角膜接触镜的特殊应用ppt课件.pptx
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1、,角膜接触镜的特殊应用,Special application of corneal contact lens,授课老师:福州东南眼科医院:张春南主任,张春南 东南眼科医院 角膜接触镜科主任 最早毕业于温州医科大学眼视光学院,双学位,现任东南眼科医院近视门诊/角膜接触镜科主任。中国眼视光师系列杂志创刊人,担任常务主编;曾主编角膜接触镜验配实战书籍、参编近视科普及技能培训书籍三本、眼镜杂志编审、眼镜公开课讲师等。医学院校眼视光专业讲师、国家眼镜职业技能鉴定考评员、国际角膜接触镜教育者学会(IACLE)会员、国际角膜塑形学会亚洲分会会员等。在全国性期刊发表多篇关于角膜塑形镜,接触镜的论文,验配塑形
2、镜(OK镜)及RGP超过两万例,擅长疑难塑形镜(OK)和(RGP)验配,圆锥角膜及眼外伤、屈光术后等特殊类型接触镜的诊断验配。另外在10余年的近视门诊中总结基础验光配镜、调节功能、用眼行为、阿托品药水、塑形镜等相互结合应用的经验,摸索出一套应对不同特点儿童的近视控制方法。,角膜屈光术后的接触镜验配,先天性白内障术后RGP验配及视觉重建,老视接触镜验配,周边离焦软镜验配,目录,Contents,治疗性角膜接触镜,儿童角膜接触镜验配,角膜移植术后的接触镜验配,巩膜镜的临床应用,圆锥角膜的验配,第一节 圆锥角膜的验配,一、概念 圆锥角膜是一种原发性、非炎症性变性疾病,以角膜扩张、中央变薄向前突出,呈
3、圆锥形为特征的一种眼病。它常造成高度不规则近视散光,晚期会出现急性角膜水肿,形成瘢痕,矫正视力显著下降。多见于青春期发病,缓慢发展。,圆锥角膜发病率约为1/15002000,因国内筛查及认识缺乏,圆锥角膜的检出率并不高,大部分圆锥角膜患者多因“矫正视力下降,影响生活质量”就诊,但为时已晚。RGP镜片是重建圆锥角膜屈光系统最好的手段;但由于发病率不高,圆锥角膜RGP验配量很低,但圆锥角膜RGP的验配并不难,通过反复的试戴,积累经验,了解镜片设计即可定制出一副较合适的圆锥角膜RGP。,二、诊断与筛查 -1.圆锥角膜重要检查数据分析:,角膜中心下方3mm处角膜屈光力与角膜中心上方3mm处屈光力的差值
4、一般大于1.26D考虑可疑,IS值,表面非对称性指数,国人角膜SAI正常值为0.30.1,SAI值高说明角膜规则性差,可见于角膜外伤后、角膜移植术后等情况,SAI,角 膜 表 面 规 则 性 指 数 , 正 常 值 :0.20.2,角膜表面规则,则SRI值越小,完全光滑的表面,SRI值为0,SRI值,角膜屈光度47.00D,最小一环屈光度和最大一环屈光度差4.50D,10,圆锥角膜程度指数,模拟角膜镜读数(SimK)差值4.50D,分析圆锥角膜诊断的圆锥角膜指数,同一患者两眼中央屈光度差2.50D,圆锥角膜预测指数,KPI,KSI,KCI,二、诊断与筛查 -2.地形图诊断:,地形图对于筛查圆锥
5、角膜存在一定的局限,一般参考KCI和KSI指数,“绿色”代表正常范围,“黄色”代表可疑圆锥,“红色”代表确诊圆锥角膜;但其因不能测量角膜后表明参数,故不可以早期筛查后表面圆锥角膜;以及前表面的地形图常不能测量厚度,也很难了解厚度最薄点和角膜曲率最高点的对应关系。如图,通常筛查圆锥会使用眼前节分析的仪器,包含角膜前后表面参数的测量,厚度的测量以及圆锥角膜筛查功能。,二、诊断与筛查 -2.地形图诊断:,红色方框所示,为前表明及后表面高度差异,可作为圆锥角膜诊断的依据,前表面差值小于5代表正常,57代表可疑圆锥,大于7代表圆锥角膜;后表面差值小于12代表正常,1216代表可疑圆锥,大于16代表圆锥角
6、膜。或者观察图中颜色,“绿色”代表正常范围,“黄色”代表可疑圆锥,“红色”代表确诊圆锥角膜。但圆锥角膜的诊断往往不单单依靠某一个值确定。,如红框内所示,CTSP角膜厚度空间分布曲线,正常人的角膜呈现中央最薄越到周边越厚,图中三条黑色曲线范围为正常区间,红色曲线为实际测量所得角膜厚度的空间分布,若红色曲线在三条黑线之间提示角膜厚度空间分布正常,若红色曲线在三条黑线以外提示可能存在角膜厚度空间分布异常。,二、诊断与筛查 -2.地形图诊断:,如红框内所示,PTI角膜厚度增长曲线,同理正常人的角膜呈现中央最薄越到周边越厚,既会按照某一增长率逐渐增长厚度,图中三条黑色曲线范围为正常区间,红色曲线为实际测
7、量所得角膜厚度增长情况,若红色曲线在三条黑线之间提示角膜厚度增长率正常,若红色曲线在三条黑线以外提示可能存在角膜厚度增长率异常。,二、诊断与筛查 -3.症状诊断依据:,主觉验光度数明显低于电脑验光度数,角膜曲率最高点、角膜厚度最薄点、角膜前后表面最高点,三点重合。,检影时发现有异常“开合”状不规则影动,单眼有复视,框架眼镜矫正视力低于正常;,散光度数变化较大,增加较快,近视度数增加较快,结合客观检查结果,角膜地形图显示明显规则性和对称性下降,角膜散光明显增加,突起范围增加,顶点K值53.00D57.00D,裂隙灯检查观察可见不同程度角膜前突、薄化、基质条纹、Fleischer环等异常改变。,2
8、)中度圆锥角膜:,角膜地形图显示角膜规则性和对称性显著下降,角膜不规则散光大小和范围显著增加,突起范围增大,程度进一步加深,顶点K值大于58.00D,裂隙灯检查观察角膜可见明显前突、薄化、基质条纹、Fleischer环等异常改变,并可见Munson征。,3)重度圆锥角膜:,角膜地形图显示轻度规则性和对称性下降,角膜散光增加,局部小乳头突起,顶点K值46.00D52.00D,裂隙灯检查观察角膜尚无明显异常。,1)轻度圆锥角膜:,二、诊断与筛查 -4.圆锥角膜分级:,三、 验配流程 -1.问诊:,圆锥角膜RGP试戴片直径选择并没有严格的要求,一般根据不同厂家的镜片直径也有所差异,但试戴片直径相对固
9、定,通常均明显小于角膜直径(特殊RGP除外),直径选择,不同厂家因设计不同,选择首个试戴片也存在一定差异,但理论上需要选择比平坦K更陡,比陡峭K更平的BC曲率方可达到三点接触式的配适效果。故一般情况,依据平均K左右选择首片(不同厂家有差异),基弧选择,圆锥角膜试戴片光度相对固定,因同属RGP镜片,故不同光度影响不大,有些厂家会根据圆锥角膜程度的不同而光度也不同,既BC越陡,试戴片光度越高,光度越接近目标光度的话,戴镜验光时可减少后期因镜眼距换算造成的误差。,光度选择,三、 验配流程 -2.试戴片选择,三、 验配流程 -3.评估:,在评估配适时,依然遵循“泪液稳定后开始评估”的原则;,三、 验配
10、流程 -3.评估:,首先因圆锥角膜形态各异,所以对定位提出较高的要求,也是评估的重点;其次活动度1-2mm,可有比普通RGP更宽的边翘;最后,锥顶接触情况评估,通常可根据圆锥程度的不同适当改变三点接触的“量”,既是若严重圆锥角膜、角膜厚度偏薄或角膜已存在明显异常,评估可由“三点接触”偏“顶间隙”一点;相反,圆锥程度较轻、厚度良好、角膜情况良好、要求良好的矫正视力,此时评估可由“三点接触”偏“顶压迫”一点。,圆锥角膜RGP评估极少可以一片成功,大多需要多次调整,找寻最佳匹配关系;也可能因角膜形态极度不规则不能找到理想的染色,此时可认为圆锥角膜RGP不适配,那么可选择Piggyback验配或巩膜镜
11、片;,三、 验配流程 -3.评估:,Piggyback验配:称为搭载镜验配,既软硬镜片相结合的验配方式;上文提到重度圆锥角膜因角膜极度不规则不能找到理想的染色甚至角膜地形图拍摄不完整等问题,此时先为患者配戴软镜再拍摄角膜地形图,此时软镜可从一定程度上改善角膜形态,然后根据圆锥角膜RGP选片评估等原则验配;,需要注意的是:染色时尽量选择高分子荧光素染色,染色时染在软镜上,如下图:,软镜,三、 验配流程 -4.验光:,片上验光在圆锥角膜验配中十分重要,影响戴镜效果; 因泪液不稳定造成验光可能存在一定偏差,需多次反复确认最终结果; 通常情况,圆锥角膜患者度数较高、散光较大所以镜眼距、残余散光等影响矫
12、正视力和最终结果。,最终订片的光度试戴片光度片上验光光度;首先因圆锥角膜形态各异,所以对定位提出较高 (超过4.00D需要镜眼距换算),三、 验配流程 -5.订片及参数调整:,由于圆锥角膜锥顶大小、位置千差万别,角膜周边的形态更是难以把握,故很少通过试戴片可以直接找到理想的配适状态,常需要一定的个性化修改以匹配角膜的不规则形态。通常增大或减小光学区大小影响矫正视力好坏;增加或减小直径可影响定位效果(很少减直径);抬高或降低边翘(边翘松紧度调整)影响活动度及泪液流通情况;增加或减小边翘(边翘宽度调整)影响定位效果。,三、 验配流程 -6.签署知情同意书,验配单位有责任将圆锥角膜RGP的矫正原理、
13、优缺点、验配流程、镜片护理及维护、复查、风险、双方责任等相关信息告知配戴者。设计合理的“特殊RGP配戴知情同意书”,让配戴者完整阅读充分理解并签字。,四、圆锥角膜RGP镜片随访及复查 -1.复查周期:,因圆锥角膜是一种缓慢进展性疾病,与普通RGP随访时间也存在一定差异。复查周期安排如下:,第一次复查:,戴镜后1周,第二次复查:,戴镜后一个月,第三次复查:,戴镜后三个月,以后按照每三个月复查一次,不适随诊。,四、圆锥角膜RGP镜片随访及复查 -2.复查内容:,四、圆锥角膜RGP镜片随访及复查 -3.镜片更换周期:,RGP配戴一般寿命为11.5年,但圆锥角膜患者以每次复查结果为准,必要时一定要说服
14、患者更换镜片。,第二节 角膜移植术后的接触镜验配,一、概况 角膜移植常见的适应症有圆锥角膜、大疱性角膜病变、角膜变性、角膜炎及角膜外伤等形成的角膜瘢痕,混浊等。近年来由于显微手术器械的进步,缝线材料的改进,显微手术技术的不断进步,术前 、术后处理的逐步完善,加之供体保存技术的完善,手术成功率极大提高,屈光的控制就成为影响视力的主要因素了,屈光中最主要的就是角膜散光。角膜移植术后早期散光明显,时间越长,散光越小。术后1个月视力不佳,散光度较大,考虑原因为角膜植片与植床创缘未愈合,缝线造成的散光。术后3个月植片与植床逐渐愈合,缝线较术后1个月时略松,角膜散光逐渐变小。随着植片与植床逐渐愈合,缝线逐
15、渐松弛,角膜植片与植床进一步趋近于正常生理状态,所以术后至少三个月后才可考虑配戴镜片,临床观察一般建议术后六个月配镜。需注意的是临床上要以角膜地形图变化为指针,只有地形图变化趋于稳定,才是确定配戴镜片时间的金标准。,二、验配方法,A,B,角膜移植术后的接触镜验配首选高透氧硬镜RGP。此类RGP验配的原则是在基础RGP验配方法上针对患者术后角膜形态情况做个性化设计。角膜移植术后的情况是相对复杂的,植片植床大小的匹配、植片的大小、缝合的方法、缝线的松紧、拆线时间的早晚,都会影响患者的屈光状态。当接诊一位地形图变化趋于稳定的患者,我们首先观察角膜散光,散光3.00D的可以考虑常规设计镜片,散3.00
16、D,考虑环曲面设计。,其次观察角膜形态和植片情况,考虑到角膜移植术后的角膜地形图的不规则以及植片的倾斜,大直径镜片可改善镜片中心定位和增加镜片稳定性,一般选择9.611.2mm,也可以考虑直径更大的巩膜镜。植片大小一般在68mm,光学区直径应该大于8mm,以更好的利用泪液透镜重塑缝合处的光学表面。另外植片植床差偏大,角膜前突,产生近视,这时候角膜形态为正常非球面形,角膜中央的屈光力高、周边屈光力低,可使用常规设计的镜片,如球面设计与非球面设计的镜片。植片植床差偏小或是因眼内压较低使角膜中央变平坦,这时候可以考虑逆几何设计的镜片,也可以参考屈光术后接触镜验配的方法。另外需注意的是,此类患者配戴R
17、GP一段时间后角膜地形图显示SRI和SAI指数降低,角膜表面的规则性和球面性得到不同程度的改善,角膜散光都会有不同程度减少,二次换镜的时候建议至少停戴一周甚至更久,同时还要密切监测角膜内皮细胞密度。,二、验配方法,如果无法耐受RGP或中心定位不良,视力不佳,可选择将软镜硬镜两者结合的镜片。 Piggyback镜片是在软镜的基上,再加上硬镜,将软镜的舒适性和硬镜的良好视觉结合起来,这种设计也面临挑战,两者结合会使镜片透氧率下降,所以一般选择高透氧的硅水凝胶片和高Dk的RGP,软镜的活动度须理想至偏大,因为覆盖的RGP镜片会减弱其活动度。在配戴软镜的基础上测量角膜曲率,以其平均曲率作为选择RGP基
18、弧的起点,最后的镜片基弧、光学区直径、镜片总直径以及镜片周边弧的特性都必通过诊断性镜片得出。,三、举例,男,雷某,20岁,右眼圆锥角膜行穿透性角膜移植术后5年来我院检查,框架眼镜验光矫正无提高,角膜曲率测不出,查内皮细胞密度2010/mm2,眼压15mmhg,角膜移植片透明。此案例术后各方面条件较理想,按常规诊断性验配尝试,矫正视力1.0,患者能接受异物感。,四、注意事项,01,02,03,04,1.一般角膜移植术后6个月稳定后再尝试做RGP验配。,2.膜移植术后,缝线张力、角膜植片大小形态匹配、疤痕收缩等因素造成角膜不规则,经常出现不论采用什么样的RGP设计,下方镜片翘起仍然非常多,而且镜片
19、配适非常不稳定,瞬目后镜片很容易掉出,或者患者无法耐受RGP异物感,这时候可piggy_x0002_back验配。,3.piggy-back验配要密切关注角膜内皮情况,内皮细胞密度低1000/mm2时要严格监控随访。软镜要选取高透氧硅水凝胶材质,先戴上软性接触镜后,让角膜表面“平滑化”后,再做地形图数据采集。,4.piggy-back验配方法还要结合实际情况,RGP可选用环曲面镜片或者ACT设计。(下方曲率变陡的不对称设计),如果遇到术后角膜很不规则,常规配适无法满足时,需要镜片相应的特殊设计组合,把握以下要点:,第三节 角膜屈光术后的接触镜验配,一、屈光术后 框架、软镜、硬镜该如何选择,01
20、,02,1.裸眼视力不低到一定程度是不愿意再进行框镜屈光矫正,因为这与其手术初衷违背。,2.往往普通框架眼镜矫正效果不良甚至无法矫正转而求助接触镜领域。这是由于目前角膜屈光手术的条件、设备、经验,以及患者的个体差异等不同,很难使所有接受屈光手术患者都能达到术前设定的最佳目标,出现术后欠矫、过矫、带入性散光、高阶像差等导致术后视力不佳或视觉质量下降,特别是术后出现中心岛,偏心切削(图1)等角膜表面不规则改变用普通框架矫正更是难有所改善。为了提高视力与其冒着继发圆锥角膜并发症的风险进行二次屈光手术修正,个人认为采用非手术接触镜验配更为安全有效。,在日常工作中接诊屈光术后矫正的患者中LASIK占绝大
21、多数,也有少部分早期PRK和RK患者,这类患者往往都会有一些共通点:,一、屈光术后 框架、软镜、硬镜该如何选择,03,3.屈光术后很多患者会抱怨眼睛干涩,因为屈光手术对眼表和角膜神经损伤会降低泪膜稳定性和泪液分泌量减少。众所周知,干眼也是接触配戴的一个禁忌症,软镜特别是高含水软镜是会加剧干眼症状的,而且激光术后的眼睛很少是只需要单纯的屈光矫正,像差、不规则散光才是这类患者的常见症状,因此软镜并不适合激光术后的患者。综上所分析,硬镜是目前相对较理想的选择。,一、屈光术后 框架、软镜、硬镜该如何选择,首先我们要去了解对接触镜验配最重要的角膜前表面形态。一个未接受任何外力影响的角膜,通常具有规则、均
22、匀、平滑的表面形态。偏心率E 0.5。图2,一、屈光术后 框架、软镜、硬镜该如何选择1.普通双非球面设计,一、屈光术后 框架、软镜、硬镜该如何选择1.普通双非球面设计,一、屈光术后 框架、软镜、硬镜该如何选择1.普通双非球面设计,验配方法:任何RGP验配都应该以试戴评估为最终标准。对于激光术后双非设计镜片的初选片,一般习惯用两种方法:,一、屈光术后 框架、软镜、硬镜该如何选择1.普通双非球面设计,最后这个患者的处方为:OS:8.20/-5.75DS/9.80 1.0+ 患者主观感觉配戴舒适,视力理想。(图5),小结:,一、屈光术后 框架、软镜、硬镜该如何选择1.普通双非球面设计,小结,一、屈光
23、术后 框架、软镜、硬镜该如何选择2.ROSE K IC 设计,一、屈光术后 框架、软镜、硬镜该如何选择2.ROSE K IC 设计,从地形图来看,右眼地形图均对称,切削区位于中央,可以考虑RGP矫正。然而按上面案例方法去尝试双非设计镜片配戴,定位不良,镜片在角膜上旋转游走,视力不稳定,眩光重影,患者不能耐受,评估图如下:,采用大直径(10.8mm)的ROSE-K IC试戴片试戴,获得了较满意的配适效果,视力矫正1.0,患者主观感受能接受,评估图如下:,验配方法:以上验配方法结合厂家验配手册体验积累。,一、屈光术后 框架、软镜、硬镜该如何选择2.ROSE K IC 设计,小结,最后处方OD:8.
24、35/-5.50/10.801.0,本案患者是进行地形图引导的准分子个性化切削,从地形图上可以看出患者角膜中央切削面积也较以往手术方法有所增大,再加上术后角膜曲率变得非常平坦,所以使用普通设计的RGP去尝试必然会出现不同程度上述的不良配适情况。,所以我们使用现成的大直径试戴片尝试,也取得了良好的配适效果。,一、屈光术后 框架、软镜、硬镜该如何选择3.逆几何设计术后镜,小结,如果上述两种方法都不能取得满意的配适,可以尝试逆几何设计的术后镜,这种镜片设计与目前的塑形镜设计相似。,塑形镜是配戴在正常的角膜形态上,通过合理缓慢的塑形改变,达到降低度数、控制近视发展的目的,而术后镜则是针对屈光术后角膜已
25、变形,视觉质量降低,框架和常规接触镜视力矫正不良,接触镜难以得到满意的配适状态情况下开发的一种特殊类型接触镜,利用这种特殊设计的镜片可以明显改善配适状态,获得良好的泪液循环,最符合术后角膜形态,可以有效地提高视力和视觉功能。,虽然两种设计相似,但理念和实际用途上是完全不一样的。,镜片设计,一、屈光术后 框架、软镜、硬镜该如何选择3.逆几何设计术后镜,验配方法:,据我了解目前术后镜的验配在国内开展的较少,验配时我们需要参考患者术后角膜地形图的变化和屈光状态,定制一只试戴用的模板片,再根据模板片试戴的中心定位,活动度和荧光素染色对每个弧段的曲率和直径进行设计微调。,小结:,一、屈光术后 框架、软镜
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