角膜接触镜的特殊应用ppt课件.pptx

,角膜接触镜的特殊应用,Special application of corneal contact lens,授课老师：福州东南眼科医院：张春南主任,张春南 东南眼科医院 角膜接触镜科主任 最早毕业于温州医科大学眼视光学院，双学位，现任东南眼科医院近视门诊/角膜接触镜科主任。中国眼视光师系列杂志创刊人，担任常务主编;曾主编角膜接触镜验配实战书籍、参编近视科普及技能培训书籍三本、眼镜杂志编审、眼镜公开课讲师等。医学院校眼视光专业讲师、国家眼镜职业技能鉴定考评员、国际角膜接触镜教育者学会（IACLE）会员、国际角膜塑形学会亚洲分会会员等。在全国性期刊发表多篇关于角膜塑形镜，接触镜的论文，验配塑形镜（OK镜）及RGP超过两万例，擅长疑难塑形镜（OK）和（RGP）验配，圆锥角膜及眼外伤、屈光术后等特殊类型接触镜的诊断验配。另外在10余年的近视门诊中总结基础验光配镜、调节功能、用眼行为、阿托品药水、塑形镜等相互结合应用的经验，摸索出一套应对不同特点儿童的近视控制方法。,角膜屈光术后的接触镜验配,先天性白内障术后RGP验配及视觉重建,老视接触镜验配,周边离焦软镜验配,目录,Contents,治疗性角膜接触镜,儿童角膜接触镜验配,角膜移植术后的接触镜验配,巩膜镜的临床应用,圆锥角膜的验配,第一节 圆锥角膜的验配,一、概念 圆锥角膜是一种原发性、非炎症性变性疾病，以角膜扩张、中央变薄向前突出，呈圆锥形为特征的一种眼病。它常造成高度不规则近视散光，晚期会出现急性角膜水肿，形成瘢痕，矫正视力显著下降。多见于青春期发病，缓慢发展。,圆锥角膜发病率约为1/15002000，因国内筛查及认识缺乏，圆锥角膜的检出率并不高，大部分圆锥角膜患者多因“矫正视力下降，影响生活质量”就诊，但为时已晚。RGP镜片是重建圆锥角膜屈光系统最好的手段；但由于发病率不高，圆锥角膜RGP验配量很低，但圆锥角膜RGP的验配并不难，通过反复的试戴，积累经验，了解镜片设计即可定制出一副较合适的圆锥角膜RGP。,二、诊断与筛查 -1.圆锥角膜重要检查数据分析：,角膜中心下方3mm处角膜屈光力与角膜中心上方3mm处屈光力的差值一般大于1.26D考虑可疑,IS值,表面非对称性指数，国人角膜SAI正常值为0.30.1，SAI值高说明角膜规则性差，可见于角膜外伤后、角膜移植术后等情况,SAI,角 膜 表 面 规 则 性 指 数 ， 正 常 值 ：0.20.2，角膜表面规则，则SRI值越小，完全光滑的表面，SRI值为0,SRI值,角膜屈光度47.00D,最小一环屈光度和最大一环屈光度差4.50D,10,圆锥角膜程度指数,模拟角膜镜读数（SimK）差值4.50D,分析圆锥角膜诊断的圆锥角膜指数,同一患者两眼中央屈光度差2.50D,圆锥角膜预测指数,KPI,KSI,KCI,二、诊断与筛查 -2.地形图诊断：,地形图对于筛查圆锥角膜存在一定的局限，一般参考KCI和KSI指数，“绿色”代表正常范围，“黄色”代表可疑圆锥，“红色”代表确诊圆锥角膜；但其因不能测量角膜后表明参数，故不可以早期筛查后表面圆锥角膜；以及前表面的地形图常不能测量厚度，也很难了解厚度最薄点和角膜曲率最高点的对应关系。如图,通常筛查圆锥会使用眼前节分析的仪器，包含角膜前后表面参数的测量，厚度的测量以及圆锥角膜筛查功能。,二、诊断与筛查 -2.地形图诊断：,红色方框所示，为前表明及后表面高度差异，可作为圆锥角膜诊断的依据，前表面差值小于5代表正常，57代表可疑圆锥，大于7代表圆锥角膜；后表面差值小于12代表正常，1216代表可疑圆锥，大于16代表圆锥角膜。或者观察图中颜色，“绿色”代表正常范围，“黄色”代表可疑圆锥，“红色”代表确诊圆锥角膜。但圆锥角膜的诊断往往不单单依靠某一个值确定。,如红框内所示，CTSP角膜厚度空间分布曲线，正常人的角膜呈现中央最薄越到周边越厚，图中三条黑色曲线范围为正常区间，红色曲线为实际测量所得角膜厚度的空间分布，若红色曲线在三条黑线之间提示角膜厚度空间分布正常，若红色曲线在三条黑线以外提示可能存在角膜厚度空间分布异常。,二、诊断与筛查 -2.地形图诊断：,如红框内所示，PTI角膜厚度增长曲线，同理正常人的角膜呈现中央最薄越到周边越厚，既会按照某一增长率逐渐增长厚度，图中三条黑色曲线范围为正常区间，红色曲线为实际测量所得角膜厚度增长情况，若红色曲线在三条黑线之间提示角膜厚度增长率正常，若红色曲线在三条黑线以外提示可能存在角膜厚度增长率异常。,二、诊断与筛查 -3.症状诊断依据：,主觉验光度数明显低于电脑验光度数,角膜曲率最高点、角膜厚度最薄点、角膜前后表面最高点，三点重合。,检影时发现有异常“开合”状不规则影动,单眼有复视,框架眼镜矫正视力低于正常；,散光度数变化较大，增加较快,近视度数增加较快,结合客观检查结果,角膜地形图显示明显规则性和对称性下降，角膜散光明显增加，突起范围增加，顶点K值53.00D57.00D，裂隙灯检查观察可见不同程度角膜前突、薄化、基质条纹、Fleischer环等异常改变。,2)中度圆锥角膜：,角膜地形图显示角膜规则性和对称性显著下降，角膜不规则散光大小和范围显著增加，突起范围增大，程度进一步加深，顶点K值大于58.00D,裂隙灯检查观察角膜可见明显前突、薄化、基质条纹、Fleischer环等异常改变，并可见Munson征。,3)重度圆锥角膜：,角膜地形图显示轻度规则性和对称性下降，角膜散光增加，局部小乳头突起，顶点K值46.00D52.00D，裂隙灯检查观察角膜尚无明显异常。,1)轻度圆锥角膜：,二、诊断与筛查 -4.圆锥角膜分级：,三、 验配流程 -1.问诊：,圆锥角膜RGP试戴片直径选择并没有严格的要求，一般根据不同厂家的镜片直径也有所差异，但试戴片直径相对固定，通常均明显小于角膜直径（特殊RGP除外）,直径选择,不同厂家因设计不同，选择首个试戴片也存在一定差异，但理论上需要选择比平坦K更陡，比陡峭K更平的BC曲率方可达到三点接触式的配适效果。故一般情况，依据平均K左右选择首片（不同厂家有差异）,基弧选择,圆锥角膜试戴片光度相对固定，因同属RGP镜片，故不同光度影响不大，有些厂家会根据圆锥角膜程度的不同而光度也不同，既BC越陡，试戴片光度越高，光度越接近目标光度的话，戴镜验光时可减少后期因镜眼距换算造成的误差。,光度选择,三、 验配流程 -2.试戴片选择,三、 验配流程 -3.评估：,在评估配适时，依然遵循“泪液稳定后开始评估”的原则；,三、 验配流程 -3.评估：,首先因圆锥角膜形态各异，所以对定位提出较高的要求，也是评估的重点；其次活动度1-2mm，可有比普通RGP更宽的边翘；最后，锥顶接触情况评估，通常可根据圆锥程度的不同适当改变三点接触的“量”，既是若严重圆锥角膜、角膜厚度偏薄或角膜已存在明显异常，评估可由“三点接触”偏“顶间隙”一点；相反，圆锥程度较轻、厚度良好、角膜情况良好、要求良好的矫正视力，此时评估可由“三点接触”偏“顶压迫”一点。,圆锥角膜RGP评估极少可以一片成功，大多需要多次调整，找寻最佳匹配关系；也可能因角膜形态极度不规则不能找到理想的染色，此时可认为圆锥角膜RGP不适配，那么可选择Piggyback验配或巩膜镜片；,三、 验配流程 -3.评估：,Piggyback验配：称为搭载镜验配，既软硬镜片相结合的验配方式；上文提到重度圆锥角膜因角膜极度不规则不能找到理想的染色甚至角膜地形图拍摄不完整等问题，此时先为患者配戴软镜再拍摄角膜地形图，此时软镜可从一定程度上改善角膜形态，然后根据圆锥角膜RGP选片评估等原则验配;,需要注意的是：染色时尽量选择高分子荧光素染色，染色时染在软镜上，如下图：,软镜,三、 验配流程 -4.验光：,片上验光在圆锥角膜验配中十分重要，影响戴镜效果； 因泪液不稳定造成验光可能存在一定偏差，需多次反复确认最终结果； 通常情况，圆锥角膜患者度数较高、散光较大所以镜眼距、残余散光等影响矫正视力和最终结果。,最终订片的光度试戴片光度片上验光光度；首先因圆锥角膜形态各异，所以对定位提出较高 （超过4.00D需要镜眼距换算）,三、 验配流程 -5.订片及参数调整：,由于圆锥角膜锥顶大小、位置千差万别，角膜周边的形态更是难以把握，故很少通过试戴片可以直接找到理想的配适状态，常需要一定的个性化修改以匹配角膜的不规则形态。通常增大或减小光学区大小影响矫正视力好坏；增加或减小直径可影响定位效果（很少减直径）；抬高或降低边翘（边翘松紧度调整）影响活动度及泪液流通情况；增加或减小边翘（边翘宽度调整）影响定位效果。,三、 验配流程 -6.签署知情同意书,验配单位有责任将圆锥角膜RGP的矫正原理、优缺点、验配流程、镜片护理及维护、复查、风险、双方责任等相关信息告知配戴者。设计合理的“特殊RGP配戴知情同意书”，让配戴者完整阅读充分理解并签字。,四、圆锥角膜RGP镜片随访及复查 -1.复查周期：,因圆锥角膜是一种缓慢进展性疾病，与普通RGP随访时间也存在一定差异。复查周期安排如下：,第一次复查：,戴镜后1周,第二次复查：,戴镜后一个月,第三次复查：,戴镜后三个月,以后按照每三个月复查一次，不适随诊。,四、圆锥角膜RGP镜片随访及复查 -2.复查内容：,四、圆锥角膜RGP镜片随访及复查 -3.镜片更换周期：,RGP配戴一般寿命为11.5年，但圆锥角膜患者以每次复查结果为准，必要时一定要说服患者更换镜片。,第二节 角膜移植术后的接触镜验配,一、概况 角膜移植常见的适应症有圆锥角膜、大疱性角膜病变、角膜变性、角膜炎及角膜外伤等形成的角膜瘢痕，混浊等。近年来由于显微手术器械的进步，缝线材料的改进，显微手术技术的不断进步，术前 、术后处理的逐步完善，加之供体保存技术的完善，手术成功率极大提高，屈光的控制就成为影响视力的主要因素了，屈光中最主要的就是角膜散光。角膜移植术后早期散光明显，时间越长，散光越小。术后1个月视力不佳，散光度较大，考虑原因为角膜植片与植床创缘未愈合，缝线造成的散光。术后3个月植片与植床逐渐愈合，缝线较术后1个月时略松，角膜散光逐渐变小。随着植片与植床逐渐愈合，缝线逐渐松弛，角膜植片与植床进一步趋近于正常生理状态，所以术后至少三个月后才可考虑配戴镜片，临床观察一般建议术后六个月配镜。需注意的是临床上要以角膜地形图变化为指针，只有地形图变化趋于稳定，才是确定配戴镜片时间的金标准。,二、验配方法,A,B,角膜移植术后的接触镜验配首选高透氧硬镜RGP。此类RGP验配的原则是在基础RGP验配方法上针对患者术后角膜形态情况做个性化设计。角膜移植术后的情况是相对复杂的，植片植床大小的匹配、植片的大小、缝合的方法、缝线的松紧、拆线时间的早晚，都会影响患者的屈光状态。当接诊一位地形图变化趋于稳定的患者，我们首先观察角膜散光，散光3.00D的可以考虑常规设计镜片，散3.00D，考虑环曲面设计。,其次观察角膜形态和植片情况，考虑到角膜移植术后的角膜地形图的不规则以及植片的倾斜，大直径镜片可改善镜片中心定位和增加镜片稳定性，一般选择9.611.2mm，也可以考虑直径更大的巩膜镜。植片大小一般在68mm，光学区直径应该大于8mm,以更好的利用泪液透镜重塑缝合处的光学表面。另外植片植床差偏大，角膜前突，产生近视，这时候角膜形态为正常非球面形，角膜中央的屈光力高、周边屈光力低，可使用常规设计的镜片，如球面设计与非球面设计的镜片。植片植床差偏小或是因眼内压较低使角膜中央变平坦，这时候可以考虑逆几何设计的镜片，也可以参考屈光术后接触镜验配的方法。另外需注意的是，此类患者配戴RGP一段时间后角膜地形图显示SRI和SAI指数降低，角膜表面的规则性和球面性得到不同程度的改善，角膜散光都会有不同程度减少，二次换镜的时候建议至少停戴一周甚至更久，同时还要密切监测角膜内皮细胞密度。,二、验配方法,如果无法耐受RGP或中心定位不良，视力不佳，可选择将软镜硬镜两者结合的镜片。 Piggyback镜片是在软镜的基上，再加上硬镜，将软镜的舒适性和硬镜的良好视觉结合起来，这种设计也面临挑战，两者结合会使镜片透氧率下降，所以一般选择高透氧的硅水凝胶片和高Dk的RGP，软镜的活动度须理想至偏大，因为覆盖的RGP镜片会减弱其活动度。在配戴软镜的基础上测量角膜曲率，以其平均曲率作为选择RGP基弧的起点，最后的镜片基弧、光学区直径、镜片总直径以及镜片周边弧的特性都必通过诊断性镜片得出。,三、举例,男，雷某，20岁，右眼圆锥角膜行穿透性角膜移植术后5年来我院检查，框架眼镜验光矫正无提高，角膜曲率测不出，查内皮细胞密度2010/mm2，眼压15mmhg，角膜移植片透明。此案例术后各方面条件较理想，按常规诊断性验配尝试，矫正视力1.0，患者能接受异物感。,四、注意事项,01,02,03,04,1.一般角膜移植术后6个月稳定后再尝试做RGP验配。,2.膜移植术后，缝线张力、角膜植片大小形态匹配、疤痕收缩等因素造成角膜不规则，经常出现不论采用什么样的RGP设计，下方镜片翘起仍然非常多，而且镜片配适非常不稳定，瞬目后镜片很容易掉出，或者患者无法耐受RGP异物感，这时候可piggy_x0002_back验配。,3.piggy-back验配要密切关注角膜内皮情况，内皮细胞密度低1000/mm2时要严格监控随访。软镜要选取高透氧硅水凝胶材质，先戴上软性接触镜后，让角膜表面“平滑化”后，再做地形图数据采集。,4.piggy-back验配方法还要结合实际情况，RGP可选用环曲面镜片或者ACT设计。（下方曲率变陡的不对称设计）,如果遇到术后角膜很不规则，常规配适无法满足时，需要镜片相应的特殊设计组合，把握以下要点：,第三节 角膜屈光术后的接触镜验配,一、屈光术后 框架、软镜、硬镜该如何选择,01,02,1.裸眼视力不低到一定程度是不愿意再进行框镜屈光矫正，因为这与其手术初衷违背。,2.往往普通框架眼镜矫正效果不良甚至无法矫正转而求助接触镜领域。这是由于目前角膜屈光手术的条件、设备、经验，以及患者的个体差异等不同，很难使所有接受屈光手术患者都能达到术前设定的最佳目标，出现术后欠矫、过矫、带入性散光、高阶像差等导致术后视力不佳或视觉质量下降，特别是术后出现中心岛，偏心切削（图1）等角膜表面不规则改变用普通框架矫正更是难有所改善。为了提高视力与其冒着继发圆锥角膜并发症的风险进行二次屈光手术修正，个人认为采用非手术接触镜验配更为安全有效。,在日常工作中接诊屈光术后矫正的患者中LASIK占绝大多数，也有少部分早期PRK和RK患者，这类患者往往都会有一些共通点：,一、屈光术后 框架、软镜、硬镜该如何选择,03,3.屈光术后很多患者会抱怨眼睛干涩，因为屈光手术对眼表和角膜神经损伤会降低泪膜稳定性和泪液分泌量减少。众所周知，干眼也是接触配戴的一个禁忌症，软镜特别是高含水软镜是会加剧干眼症状的，而且激光术后的眼睛很少是只需要单纯的屈光矫正，像差、不规则散光才是这类患者的常见症状，因此软镜并不适合激光术后的患者。综上所分析，硬镜是目前相对较理想的选择。,一、屈光术后 框架、软镜、硬镜该如何选择,首先我们要去了解对接触镜验配最重要的角膜前表面形态。一个未接受任何外力影响的角膜，通常具有规则、均匀、平滑的表面形态。偏心率E 0.5。图2,一、屈光术后 框架、软镜、硬镜该如何选择1.普通双非球面设计,一、屈光术后 框架、软镜、硬镜该如何选择1.普通双非球面设计,一、屈光术后 框架、软镜、硬镜该如何选择1.普通双非球面设计,验配方法：任何RGP验配都应该以试戴评估为最终标准。对于激光术后双非设计镜片的初选片，一般习惯用两种方法：,一、屈光术后 框架、软镜、硬镜该如何选择1.普通双非球面设计,最后这个患者的处方为：OS:8.20/-5.75DS/9.80 1.0+ 患者主观感觉配戴舒适，视力理想。（图5）,小结：,一、屈光术后 框架、软镜、硬镜该如何选择1.普通双非球面设计,小结,一、屈光术后 框架、软镜、硬镜该如何选择2.ROSE K IC 设计,一、屈光术后 框架、软镜、硬镜该如何选择2.ROSE K IC 设计,从地形图来看，右眼地形图均对称，切削区位于中央，可以考虑RGP矫正。然而按上面案例方法去尝试双非设计镜片配戴，定位不良，镜片在角膜上旋转游走，视力不稳定，眩光重影，患者不能耐受，评估图如下：,采用大直径（10.8mm）的ROSE-K IC试戴片试戴，获得了较满意的配适效果，视力矫正1.0，患者主观感受能接受，评估图如下：,验配方法：以上验配方法结合厂家验配手册体验积累。,一、屈光术后 框架、软镜、硬镜该如何选择2.ROSE K IC 设计,小结,最后处方OD：8.35/-5.50/10.801.0,本案患者是进行地形图引导的准分子个性化切削，从地形图上可以看出患者角膜中央切削面积也较以往手术方法有所增大，再加上术后角膜曲率变得非常平坦，所以使用普通设计的RGP去尝试必然会出现不同程度上述的不良配适情况。,所以我们使用现成的大直径试戴片尝试，也取得了良好的配适效果。,一、屈光术后 框架、软镜、硬镜该如何选择3.逆几何设计术后镜,小结,如果上述两种方法都不能取得满意的配适，可以尝试逆几何设计的术后镜，这种镜片设计与目前的塑形镜设计相似。,塑形镜是配戴在正常的角膜形态上，通过合理缓慢的塑形改变，达到降低度数、控制近视发展的目的，而术后镜则是针对屈光术后角膜已变形，视觉质量降低，框架和常规接触镜视力矫正不良，接触镜难以得到满意的配适状态情况下开发的一种特殊类型接触镜，利用这种特殊设计的镜片可以明显改善配适状态，获得良好的泪液循环，最符合术后角膜形态，可以有效地提高视力和视觉功能。,虽然两种设计相似，但理念和实际用途上是完全不一样的。,镜片设计,一、屈光术后 框架、软镜、硬镜该如何选择3.逆几何设计术后镜,验配方法：,据我了解目前术后镜的验配在国内开展的较少，验配时我们需要参考患者术后角膜地形图的变化和屈光状态，定制一只试戴用的模板片，再根据模板片试戴的中心定位，活动度和荧光素染色对每个弧段的曲率和直径进行设计微调。,小结：,一、屈光术后 框架、软镜、硬镜该如何选择3.逆几何设计术后镜,小结,小结：,一、屈光术后 框架、软镜、硬镜该如何选择4. 继发性圆锥角膜,术后继发性圆锥角膜验配临床基本也按原发性圆锥角膜RGP验配方法去调试，以试戴评估法为最终标准，在此就不多赘述，但继发性圆锥角膜有其特点，其最薄点一般都在角膜中央，形态较原发性圆锥规则，散光度偏小。,关于LASIK术后继发性圆锥角膜形成的原因 , 一般认为与术后角膜尤其是瓣下基质床变薄至一定程度 , 抗张力减弱 , 不足以抵御正常眼内压力的作用而产生角膜膨隆扩张 , 严重时形成圆锥角膜。,小结：,一、屈光术后 框架、软镜、硬镜该如何选择4. 继发性圆锥角膜-激光术后配戴角膜塑形镜,男，26岁，准分子术后五年余，右眼视力下降2年余，经检查后发现其再次出现近视，既往配戴框架眼镜矫正，现顾客拒绝配戴框架眼镜及软性隐形眼镜，也拒绝二次手术。随尝试验配角膜塑形镜提高日间裸眼视力。,小结：,一、屈光术后 框架、软镜、硬镜该如何选择4. 继发性圆锥角膜-激光术后配戴角膜塑形镜,男，26岁，准分子术后五年余，右眼视力下降2年余，经检查后发现其再次出现近视，既往配戴框架眼镜矫正，现顾客拒绝配戴框架眼镜及软性隐形眼镜，也拒绝二次手术。随尝试验配角膜塑形镜提高日间裸眼视力。,小结：,一、屈光术后 框架、软镜、硬镜该如何选择4. 继发性圆锥角膜-激光术后配戴角膜塑形镜,小结：,一、屈光术后 框架、软镜、硬镜该如何选择4. 继发性圆锥角膜-激光术后配戴角膜塑形镜,在确认镜片降幅的时候，由于顾客LASIK手术时间较久，我们并不能准确的得到其术前的近视度数。,故以角膜中央区平均K值和镜片AC弧曲率及其现在的屈光度算出目标降幅，公式为：目标降幅=镜片AC弧曲率-角膜中央区平均K值-屈光度-0.75D角膜反弹缓冲量。,最后的定片参数为：OD ：4150/550 10.80,小结：,一、屈光术后 框架、软镜、硬镜该如何选择4. 继发性圆锥角膜-激光术后配戴角膜塑形镜,：,一、屈光术后 框架、软镜、硬镜该如何选择4. 继发性圆锥角膜-激光术后配戴角膜塑形镜,为激光术后患者验配隐形眼镜是个非常耗时耗力的活儿，不单要考虑患者矫正视力，还要关注其术后因原框架眼镜看近物时底向内棱镜效应消带来的调节需求加强引起的视疲劳和近距离阅读困难等症状。,为激光术后患者验配隐形眼镜是个非常耗时耗力的活儿，不单要考虑患者矫正视力，还要关注其术后因原框架眼镜看近物时底向内棱镜效应消带来的调节需求加强引起的视疲劳和近距离阅读困难等症状。,在临床碰到此类患者沟通是第一要素，他们手术初衷就是为了摘镜，做了手术还要戴镜，而且是价格不菲且相对麻烦的隐形眼镜，他们从内心上是排斥的，所以良好的配前沟通了解是很非常有必要的。,总结,第四节 先天性白内障术后RGP验配及视觉重建,：,一、先白术后RGP验配及视觉重建,先白视觉康复包含三个阶段：手术阶段（手术时机、手术方式的选择）、屈光矫正阶段（IOL、框架眼镜、接触镜）、视觉训练阶段（弱视眼黄斑视力的提高、双眼视立体视的建立）如能有机协调，将对先白患儿的术后视觉重建意义重大。,手术仅是治疗的开始,术后配以最佳的光学矫正和视觉训练才是完整完美的治疗过程。,先天性白内障是儿童比较常见的一种致盲性眼病，术后的屈光矫正和视觉康复同等重要。,：,一、先白术后RGP验配及视觉重建1、手术阶段（手术时机、手术方式的选择）,03,目前先白手术已经很成熟，主要看手术时机的选择，婴儿出生后23个月是视觉发育的关键期，因此混浊致密的白内障严重影响视力发育，应诊断后尽早手术治疗，一般不应超过6个月。,在第二次手术时机选择上由于婴儿不同于成年白内障手术的复杂生理特点以及快速变化的眼轴和角膜曲率，目前还存在一定争议，一般认为最佳先白手术时机/IOL植入时机：,单眼：6周手术 2岁后植入ICL双眼：6-8周手术 ，学龄前植入ICL,：,一、先白术后RGP验配及视觉重建2、屈光矫正阶段（IOL、框架眼镜、接触镜）,先天性白内障患儿两次手术期间无晶体眼阶段是视力发育的宝贵时间，白内障手术打通了光路，而屈光矫正方式是提高视觉质量，先白术后的屈光矫正提倡越早越好，越清楚越好！建议术后由手术医生确定伤口愈合程度12周内验光配镜，3岁以内每3月再验光。,：,一、先白术后RGP验配及视觉重建2.1、 屈光矫正-IOL,2,晶状体切除联合1OL植人术最接近人眼正常生理状态，能够形成连续、稳定的视网膜成像。,在上世纪70年代IOL即开始应用于儿童。,通过前述内容可以发现，婴幼儿与成年人不同，其在生长发育过程中，眼球屈光系统变化明显，晶体度数选择困难。,由于2岁以后眼轴长度、角膜曲率和晶状体屈光度的变化相对较小，术后炎症反应较轻，因此多数学者认为在2岁以后进行IOL植入更为合适。,此外，低龄患儿手术技术难度高，术后炎症反应重，手术并发症多，从而导致较高的再次手术率。,5,4,3,1,：,一、先白术后RGP验配及视觉重建2.2、屈光矫正框架眼镜,4,而且高度远视镜片往往很厚重，婴幼儿鼻梁尚未发育成熟，无法支撑厚重的眼镜，限镜下坠，导致镜心偏离视轴，不能为患儿提供理想的光学矫正，尤其对于伴有斜视的患儿，更难以获得满意的效果。,3,此外，高度数远视眼镜具有显著的放大作用，放大率约为25至30，尤其对于单眼无晶状体眼，配戴框架眼镜后双眼存在严重的物像不等，从而产生融像困难。,2,但在矫正婴幼儿先天性白内障术后无晶状体眼时，超高度数正透镜会产生严重的光学像差和畸变，影响成像效果并明显缩小视野。,1,框架眼镜是最传统的光学矫正方式，易于被患儿家长接受。,老视-老视RGP的各种设计,病例讨论一：球面旋转设计,王先生，年龄55岁，最近刚更换第二副多焦点的眼镜来帮助近距离阅读。对于多焦点接触镜很有兴趣，需要清晰的远距离视力，近距离需求较少。配戴者的条件是理想验配球面旋转设计的案例，视力需求包括开车且需求是远中距离大于近距离。病史：在眼睛及生理上还有家族史并无特别的疾病且没有服用药物。角膜K值：FK值42.50D(7.94mm)180；SK值44.00D(7.67mm)90；角膜散光：1.50D180屈光度：-3.00DS/-1.50DCx3，VA：1.0；加光度+2.00D转换D(曲率)或mm(曲率半径)可使用此公式：曲率曲率半径=337.5；337.5/D(曲率) =mm(曲率半径)337.5/mm(曲率半径)= D(曲率),：,一、先白术后RGP验配及视觉重建2.3、屈光矫正角膜接触镜,早在20世纪40年代，角膜接触镜即被应用于矫正无晶状体眼。如今在欧美国家，角膜接触镜已成为婴幼儿先天性白内障术后无晶状体眼常用的光学矫正方式。接触镜由于光学成像接近生理状态，减少了IOL带来的周边离焦问题，提高了周边视野的清晰度；可随眼球运动，扩展了视野；可减轻眼球震颤，提高视力等优点。对于单眼无晶状体眼患儿，配戴角膜接触镜可使双眼间物像差异降至5至7，促进了婴幼儿双眼单视功能及融合功能的发育。,：,一、先白术后RGP验配及视觉重建2.3、屈光矫正角膜接触镜,水凝胶镜片,硅水凝胶镜片,RGP镜片,一般需要4岁以上儿童，主要透氧性差。,较高的透氧性能，但是长期配戴由于硅胶的物理性能，镜片表面容易沉积脂质和蛋白质，这些沉积物易导致角膜和结膜相关的并发症。,对于儿童先天性白内障的无晶体眼则是最好的选择，日常的护理非常方便，同时镜片具有超高的透氧性能和光学矫正效果，能够满足儿童无晶体的超高光度矫正需求，并且能矫正角膜散光。,用于先白矫正的接触镜主要有三种：水凝胶镜片、硅水凝胶镜片、RGP。,：,二、先白术后RGP验配1、配前沟通-1.1配戴框架眼镜的存在的问题,3,放大倍率,凸透镜放大倍率很多，尤其是高度数镜片，十分不利于屈光参差者双眼融相。所以单眼先白患儿无法接受框架。,2,棱镜效应,凸球镜镜片产生基底向外的棱镜效果，增加对汇聚的需求.,1,视野缩小,戴框架眼镜时，配戴者由于受到框架、镜片类型的影响，视野会发生改变。戴凸球镜镜片注视视野缩小，周边产生环形盲区。,：,二、先白术后RGP验配1、配前沟通-1.2、先白术后RGP验配的优缺点,02,01,优缺点,缺点,确保医患密切沟通镜片操作困难，确保监护人可操作；患儿感冒发烧等不舒服时禁戴;角结膜的感染风险;费用相对高,优点,良好的光学性能；矫正散光；减轻眼球震颤；视野广阔;翻身玩耍方便；不压迫鼻梁和耳朵.,二、先白术后RGP验配2、验配流程-2.1、验配流程,（1）测定角膜曲率半径和直径；,（2）屈光检查；,（3）选择试戴片：选择合适的先白试戴片；,方法1: 经验法验配新生儿（出生1周内），7.00 mm BC (角膜Dia10.0到 11.2mm)如果能获取K值，用K值作为指导可用7.3/9.6/+25.00作为初始试戴片,方法 2: 水合氯醛睡眠状态在麻醉情况下获取K值缺点是获取的信息少：如睑的张力，随瞬目的镜片的移动，婴儿揉眼对镜片的影响，家长的直观观察等。,二、先白术后RGP验配2、验配流程-2.1、验配流程,（4）配戴试戴片,（5）配适评估,考虑患儿摘除晶体后的高度远视度数将通过RGPCL度数弥补，镜片呈现凸透镜中央厚周边薄的状态。因此选择 RGPCL试戴时 通常会选择平行或相对陡峭的配适状态 。患儿试戴406 0 mi n后，在手持裂隙灯或者钴蓝光笔下评估荧光素染色的镜片配适状态。,二、先白术后RGP验配2、验配流程-2.2 儿童曲率变化指标,曲率变化：曲率从7.17.86,新生儿：51.20D,54月稳定为42.69D,出生6月：47.59,6月-12月：46.30D,12月18月：45.56D,二、先白术后RGP验配2、验配流程-2.3直径的确定,测量角膜直径通常RGP直径应小于角膜直径2-2.5mm，最少不小于1.5mm。,测量最大睑裂高度睑裂情况的判定，能够直观的观察患者摘戴情况，判断镜片戴入患儿眼睛的难易程度并且可作为镜片直径选择的参考。,二、先白术后RGP验配2、验配流程-2.4度数确定,（1）片上检影验光追加达患儿最佳矫正视力为准；先天性白内障婴幼儿摘除晶状体后，自然晶状体的屈光力改变不复存在，仅靠角膜屈光力降低无法抵消眼轴增长所致的近视化，就会出现较大度数的近视漂移现象，检影时以球镜为主，幼儿处方可略偏远视。患儿在成功验配 RGPCL后待其戴镜稳定1个月左右检影验光验配近用框架，根据患儿戴镜情况配合弱视训练治疗的效果.视近下加ADD度数1.5岁以前 +3.001.52.5岁 +1.00+2.00,（2）RGP镜片验配参数的选择（经验法）13个月： +33.00D46个月 ： +30.00D610个月： +28.00D1018个月： +26.00D1824个月： +25.00D2436个月： +23.00D3648个月： +20.00D,二、先白术后RGP验配2、验配流程-2.5家庭护理,二、先白术后RGP验配2、验配流程-2.6 复查,01,02,03,（1）复查时间 一周、一月、两个月之后每3个月复查一次；,（2）复查内容：眼部健康、视觉发育、镜片配适、镜片的清洁和护理检查；,（3）复查注意事项：复查前三天不可使用任何修复角膜和消炎的药物；复查前三天必须每天戴镜；复查当天必须戴镜，如一早复查建议前一天晚上不摘镜复查；当天必须戴镜。,三、视觉训练阶段,终极目标：弱视眼黄斑视力的提高、双眼视觉建立。单眼白内障患儿的遮盖治疗非常重要，通过遮盖健眼，刺激弱视眼功能发育，对于1岁儿童可以采用3:1的遮盖频率（遮3天，放1天）；2岁儿童采用4:1的遮盖频率（遮4天，放1天）；3岁以上儿童可采用6:1的遮盖频率（遮6天，放1天），但是需要注意避免健眼发生遮盖性弱视。 目前的弱视治疗仪具有很多刺激训练，比如说红闪、海丁格光刷，都能很好的加强黄斑中心凹的注视功能；还有精细训练，能增强患儿眼手协调训练；对于4岁以上儿童，我们推荐进行视感知觉网络训练，可以进行融合、立体视功能、调节及辐辏功能训练，全方位提高患儿视觉质量，重建双眼视功能。,第五节 老视接触镜验配建,一、老视,现代的老视眼人群有以下的特征：更强的健康意识愿意花较多钱投资在新产品上，愿意接受新鲜的事物，特别是能改善生活品质的新事物 动态的生活及频繁的社交活动更懂得如何使用电脑及其他电子产品部分人对于配戴接触镜都更有经验有兴趣维持年轻的外表,目前矫正老视的手段主要有框架眼镜、角膜接触镜和手术。,引导,标志,形象,包装,二、老视-与年龄相关的眼部改变,结膜充血,角膜透明度下降,不规整的眼睑边缘轮廓,眼睑弹性降低,泪液量减少合并干眼症状及泪膜不稳定，镜片沉淀物增多,瞳孔较小,特征：需要更多的氧气角膜敏感度较低正球面像差增加在光线较差的地方视力可能较差感受光线散射增加(眩光)瞳孔较小,三、老视的特点,1. 较好的光学设计符合多种视觉需求2. 清晰的看远及看近的双眼视觉3. 感染的风险较低4. 对于老视者而言，比一眼看远、一眼看近更合适5. 镜片能随着眼睛从看远到看近或从看近到看远移动，有比较好的可预测性,6. 容易去除沉淀物7. 在最初的适应期后，将来配戴的舒适性较好8. 不会脱水，平滑运动，表面湿润性较好，泪液影响相对小9. 较高的透氧性10. 较长的使用寿命11. 较容易护理,和软性多焦点接触镜相比，多焦点RGP有比较明显的特点，包括：,四、老视-老视RGP的各种设计一、旋转镜片设计,旋转镜片的设计是可以轻易使用镜片远距离或近距离的部分，即使镜片在旋转。,同心圆的光学区域可以是球面（前表面或后表面）或非球面（后表面或前后表面）的设计，见图2和图3说明。当配戴者直视前方时，配戴者视线会从镜片中心远用区通过（图4a）且近距离使用会由周边环状区域来达到近距离使用的功能（参考图4b）,四、老视-老视RGP的各种设计二、非旋转镜片设计,有点类似双光眼镜上光区为远距离使用，下光区为近距离使用，这种设计可让镜片在眼睛垂直滑动。详见图5到9的范例。所有的非旋转多焦点老视RGP都是以融合下光的设计制造成固态，但此种制作方式现在并不使用。三光设计在中距离加入一半的加光度，也被设计成可在眼睛垂直滑动。,这些镜片自然休息的位置将看远区域置于瞳孔前方，当配戴者向下移动注视时，下眼睑将镜片往上推，故镜片移动后，视线将通过含加光度（ADD）的看近区域。,四、老视-老视RGP的各种设计三、同步性视觉设计,远和近的影像在同一时间进入瞳孔。由大脑自动判断配戴者的远近视觉需求。,镜片中心近距离使用设计：镜片中心定位是一个关键点，这种设计是为了提供配戴者同步使用远近距离视觉需求。若要维持镜片最小的滑动必须要有良好的中心定位，但要避免镜片过紧的配适（图11）。在配适过程中若镜片偏位将导致不良的视觉反应特别是在晚上开车的时候，通常这种设计使用在软性接触镜但也有少部分使用在老视RGP。,五、验配多焦点RGP,五、验配多焦点RGP2.验配方法一：直接计算法,直接计算法是在不用试戴片的情况下，根据测量的角膜弧度所得到的数据来决定镜片的参数。以下是验配多焦点时，需要测量的数据及镜片参数：(1)镜片直径：要决定镜片直径，在临床上通常使用水平虹膜直径（HVID）或睑裂宽度作为依据。建议一开始使用直径较大的镜片来改善异物感，除非睑裂宽太小时才使用直径较小的镜片。列表中提供通用于一开始镜片直径大小的选择参考：,五、验配多焦点RGP2.验配方法一：直接计算法,(2) 镜片后光学区（基弧）：使用角膜地形图或角膜曲率仪所测量得到的数据，作为选择镜片基弧的参考。一般的镜片设计，镜片前表面通常是球面设计而镜片内表面通常为三段边弧设计；后光学中心的弧度应该与角膜相近（平行配适）以提供镜片配戴时良好的定位。当镜片生产商提供的多焦点镜片后光学区为7.8mm8.2mm时，可参考下表并建议确定镜片弧度：,若镜片生产商所提供的多焦点镜片是后表面非球面旋转设计，在基弧的选择上则依据配戴者加光度（ADD）的增加而所选的镜片基弧会比平K值更陡0.15mm到0.80mm。也就是说，当加光度越大则基弧的选择会越陡，以上选择基弧方式仅提供参考，镜片参数选择仍需参考镜片生产商的建议。,五、验配多焦点RGP2.验配方法一：直接计算法,(3)远距离度数：当配戴者在确定看远度数时，必须把泪液产生的度数计算到最后的配镜处方中（通常是正泪液镜），因为在验配多焦点镜片时，通常会配得稍紧；来达到良好的定位。例如：镜片的基弧比平K陡0.05mm则处方度数会有-0.25的改变。(4)近距离度数：当镜片前表面为球面设计时，镜片设计的加光度（ADD）渐进带通常会制作在镜片的前表面且通常能提供+1.00D+2.50D的加光度；如果是非球面后表面设计则渐进带会制作在后表面且加工度（Add）可提供至+1.75D。因此，如果患者需要较高度数的加光度，则建议使用渐进带制作在前表面的设计，或者参考镜片生产商的建议选择适合的多焦点设计。,五、验配多焦点RGP3.验配方式二：试戴片验配法,计算患者远距离度数、加光度和镜片直径，选择最接近患者基弧的试戴片进行试戴评估。等患者泪液状态稳定后（约1015分钟）再进行静态评估。以下提供基本的评估参考：注意：如果直接向镜片生产商订购镜片且未经使用上述两种方式进行测量，则镜片生产商通常需要你提供以下的数据： 屈光度 加光度（ADD）配镜屈光度需进行顶点距离换算角膜K值水平虹膜直径(HVID)经验分享：当在试戴或确定镜片处方时有任何疑问，可向镜片的生产商或供应商咨询或寻求协助。,图一、非球面旋转（同心圆）多焦点设计的理想荧光评估图,五、验配多焦点RGP3.验配方式二：试戴片验配法,评估参考使用试戴片进行评估或在评估实际效果（已定制回来的镜片）时，请观察以下的评估重点：,图二：球面旋转多焦点设计的理想荧光分布图,图三：非球面旋转多焦点设计的理想荧光分布图,五、验配多焦点RGP3.验配方式二：试戴片验配法,4,双眼进行片上验光来确认远用及近用度数是否正确。在确认近用度数时，使用符合患者日常近用需求的视标并请患者使用平常习惯的阅读距离来进行阅读。在正常的亮度下测量。注意事项:如同验配多焦点框架眼镜一样，眼睛从