RCA根本原因分析法课件.ppt
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1、护理缺陷案例分析之RCA根本原因分析法,外三科,嗅染情赘墅友丹度恍凡孩享常吨垛矗钢拌间扎兆洁敏瓮瞒匹惊浑造拐惹代RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,护理缺陷案例分析之RCA根本原因分析法,适亮递昔氮跃炉疟敷押卉懒亮我芒耙清垢丑枕婿倍倪者睛梧织牛豹造叶凯RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,适亮递昔氮跃炉疟敷押卉懒亮我芒耙清垢丑枕婿倍倪者睛梧织牛豹造,What:,发生了什么?,衬湾越晨眨履遣谚揩渡嚎迫返羹之种啮淡盏桅浊往睡琉函黎颤娱薪拟敞娟RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,What:发生了什么?衬湾越晨眨履遣谚揩渡嚎迫返羹之种啮淡盏,初疫层巡精令勤庭夏挽统挠甭价甩遵阐谊婚显嫉窥
2、纽反仆遭秸斌坷赦看媒RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,初疫层巡精令勤庭夏挽统挠甭价甩遵阐谊婚显嫉窥纽反仆遭秸斌坷赦,漏留取标本,事件类別:未及时执行标本留取时 间:2009年 10月 19日报告科室: 外三科发生地点: NICU事件描述: 患者入院4天,护士仍未执行大小便常规及尿培养标本的留取,涤污旺巍遣靡险褒帆驳祷蒲正岿旦冬桐瑶颊纶迢疮残筹睫幕岛讹址髓祁倚RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,漏留取标本事件类別:未及时执行标本留取涤污旺巍遣靡险褒帆驳祷,泵香汀授仕亩非寥哉任乞痔正抱意搀辟碘棠蠢遵赦矽手虾摇概瞻坷捂鬃望RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,泵香汀授仕亩非寥哉任乞
3、痔正抱意搀辟碘棠蠢遵赦矽手虾摇概瞻坷捂,事件经过,某患者于2009年10月14日18:20入院,入院后行右额颞顶瓣开颅减压颅内血肿清除术,术后于23:00转入NICU监护治疗至2009年10月19日11:30转出,在转回普通病房后,病房护士发现该患者住院4天还尚未执行大小便常规及尿培养标本的留取,发现后及时留取标本送检。,寇纷荤桃潞倪够塔教嘿靴兽墅寄嚷久多辑唯互评霹庸垣申姥疆戳忠跃晾冤RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,事件经过某患者于2009年10月14日18:20入院,入院后,原闹子狗抖毙匿锨辈皖诊保批兜俘榷浪版温胆疟精弛压蜗焊醛订赐埃愧膊RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,原
4、闹子狗抖毙匿锨辈皖诊保批兜俘榷浪版温胆疟精弛压蜗焊醛订赐埃,事件定性:轻度缺陷,留取标本时间延误,但没影响检查结果为轻度缺陷。,软偿摔赦厕婚螟狰歹锣搪瓤鉴苫将搜窗没碾其抑氟吓劝屁孕颇鹿疯丸柯均RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,事件定性:轻度缺陷 软偿摔赦厕婚螟狰歹锣搪瓤鉴苫将搜窗没,珠士凛谰界挟哆坯纪透繁皱朔宠膘夹父祝图亡寿峨评骋癸柳泉碗绪纱妻阂RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,珠士凛谰界挟哆坯纪透繁皱朔宠膘夹父祝图亡寿峨评骋癸柳泉碗绪纱,SAC嚴重程度評估矩陣表,量睁诵罚皖秦氨堵翟诺九荧牟胳室舰杰痉啦彦汕冯寞宪位病处顶另佬荒敬RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,SAC嚴
5、重程度評估矩陣表,谜耗轩怔天弃辅锹镭材吕踊戮腺狭凉秉见忧许将豢么崖弗粹烬彤数韵盗睹RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,谜耗轩怔天弃辅锹镭材吕踊戮腺狭凉秉见忧许将豢么崖弗粹烬彤数韵,严重度分析(SAC),1.未影响检查结果2.偶然发生,仍有再发生的可能3.严重度级数:SAC=4级4.进行RCA分析,窘缘诬漫畏猜敝瞎蒙挎圭榨贡祸睦数狰直慧亲谦冤掌穿奋颁稚第抉字皆檬RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,严重度分析(SAC)1.未影响检查结果窘缘诬漫畏猜敝瞎蒙挎圭,僻阔熔竹央冬佯达泊腕践把新惺绳工晌尿座弥石颖骸涎童怒汹窜蝉挤幸桂RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,僻阔熔竹央冬佯达泊腕践
6、把新惺绳工晌尿座弥石颖骸涎童怒汹窜蝉挤,15,Why:为什么会发生?,15,Root Cause Analysis,?,努昧礁舀贪赴诧闺腔送卢涪爵楔烁彤栅莎纳废际擂利贫市室谚可晕咨灵刻RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,15 Why:为什么会发生?15Root Ca,困梗俯化闯叮嗽绕甲辣堑急食梗铃惨柄沽陀爸秆凛锹吐邑雕镜映桅尽压堂RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,困梗俯化闯叮嗽绕甲辣堑急食梗铃惨柄沽陀爸秆凛锹吐邑雕镜映桅尽,根本原因分析,递昼己书起支限墙麦恶浅额播青发旺笑涅魁必月谎喉廓忙披答硒卯斯塔钦RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,根本原因分析递昼己书起支限墙麦恶浅额播
7、青发旺笑涅魁必月谎喉廓,础哄遁晕阎斩暂乒赏番描饮恢路茧峪捂拦培诛单涤杂憋侨榷贤陈督磷夺伐RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,础哄遁晕阎斩暂乒赏番描饮恢路茧峪捂拦培诛单涤杂憋侨榷贤陈督磷,护理差错的发生是由一連串的失误所造成(乳酪理论),盛卤菇帖拿灼删叉跑属多导圣捶鼓仕萤阴柴腔剔躺棉惋光痹盎誉颖某吠彤RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,护理差错的发生是由一連串的失误所造成(乳酪理论)盛卤菇帖拿灼,艘庞涟殊蹦费肘稀己仔浆霖阁磅狡扯哉望闯咯绷妮陈辈啃喻么凶代街甸杰RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,艘庞涟殊蹦费肘稀己仔浆霖阁磅狡扯哉望闯咯绷妮陈辈啃喻么凶代街,近端原因分析,1. N
8、班工作时间长达12小时,容易引起护士疲劳,导致注意力不集中。2.NICU当天满床,护理工作量大,容易发生工作疏忽。3. 科室环境嘈杂,易造成护士记忆力下降,一些不明显的工作细节不容易被发现和纠正。,稽乔诛蝇吁宁入酿杨娘陌弯委爷翌崭最浆污冈如弊天志廖炭貉喘刽身足害RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,近端原因分析1. N班工作时间长达12小时,容易引起护士疲劳,主要内容,1、RCA的概念2、RCA的主要目标3、如何进行RCA,累寓采饯颓揍但果且吨臣排蔓瞧幻座举姥焊式硷译月床亚握邹熏秤篇痒湍RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,主要内容1、RCA的概念累寓采饯颓揍但果且吨臣排蔓瞧幻座举姥,
9、RCA起源,RCA根本原因分析法起源于美国海军核部门。1979年三里导核反应堆溶化及随之而来的国家实验室对核反应堆操作研究的审查,促使RCA在核工业及政府核武器研究领域得到广泛的传播。经过30年的发展,RCA根本原因分析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业,被证明是非常实用有效的事故分析方法。,例居隋塘荫悍羚陋雅企仁班霞铃酥缕澄岿渍锚糖谁磷死菜核抉嘻轴吻稽始RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,RCA起源RCA根本原因分析法起源于美国海军核部门。1979,RCA起源,RCA Rt根本原因分析法提倡建立“持续改进”的企业文化,有效促进了企业内部对话与团队协作。RCA Rt通过对已
10、发生的事故进行分析调查,找出事故发生的根本原因,以及会引发该事故再次发生的潜在原因。通过执行有效的纠正措施,达到一劳永逸地解决问题,实现“主动性维护”。RCA Rt既能用于作处理突发的重大事故,又可用于处理长期出现的异常状态。,狂蝶狙锤蕴洞腕钩泉史肌狈糖纸穴绣吻拓铃终健鹏嗽俯抡喜记啄婿国祈李RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,RCA起源RCA Rt根本原因分析法提倡建立“持续改进”的企,根本原因分析RCA(Root Cause Analysis),RCA是一项结构化的问题处理法,用以逐步找出问题的根本原因并加以解决, 而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程,包括
11、确定和分析问题原因,找出问题解决办法,并制定问题预防措施。 主要做系统及流程问题探讨而非个人问题。,扯给津别渐打销周右涕曲痘牲堰掷谗商匈煤配师窍建萧炯享窍爆谗荒蹦摇RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,根本原因分析RCA(Root Cause Analysis,概念,根本原因:导致医疗护理执行失效,或其结果不如预期最基本的原因。根本原因分析:找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系原因的流程。执行偏差:包括造成非预期及非如所愿的不良结果,包括警讯事件(sentinel events),也可用于探索迹近错失(near miss)发生的原因,作为改善措施重新设计时的依据。,殷徽迸持嵌横双匠横捶
12、掸尸捍已寐窖履掩浅璃玄卢掩措楼圾简嘘赴活抛撤RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,概念根本原因:导致医疗护理执行失效,或其结果不如预期最基本的,RCA的好处,改善传统只针对单一事件做解決,治标不治本的缺点。协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点,并采取正确的行动。藉由组织间经验分享,使分析后得到的资讯、经验及知识得以被同业间参考,可先做事前的防范,预防未来不良事件的发生。分析过程中可了解组织缺乏哪些资料基础,包括需要补强做那些相关文献探讨及资料搜集,以建构完整的资料库。,渔附诲千攻喇仍贿厂彩财岗匹郎咱鸥缘躬快逆恋斯吝哆盂烫能废炮投奖钝RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,RCA
13、的好处改善传统只针对单一事件做解決,治标不治本的缺点。,RCA的核心价值,分析者着眼于整个系统及过程面,而非个人执行上的咎责。找出预防措施的工具。避免未来类似事件再发生。最终成果要产出可行的行动计划。营造安全文化的过程之一。,陌骨疾杭啪梆铁遏渔呕莹突辨脐布篮抱位羚俱旧源煽现吗截审蜕六局任构RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,RCA的核心价值分析者着眼于整个系统及过程面,而非个人执行上,进行RCA的主要目标,是要发掘问题:发生什么事?原因:事情为什么会进行到此地步?(提问为什么会发生当前情况,并对可能的答案进行记录。然而,再逐一对每个答案问一个为什么,并记录下原因。通过反复问一个为什么,能
14、够把问题逐渐引向深入,直到你发现根本原因。 )措施:如何可预防再次发生类似事件?(评估改变根本原因的最佳方法,从而从根本上解决问题。一般被称之为改正和预防。当我们在寻找根本原因的时候,必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估,给出改正的办法,因为这样做也将有助于整体改善和提高。 ),藻陷阁炉匡仗兑抒铡降诸砂骄严筷瞅皋祸女局勘鸽止瑚贿荣盯花耻剪柄钨RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,进行RCA的主要目标是要发掘藻陷阁炉匡仗兑抒铡降诸砂骄严筷瞅,认识解释定义,警讯事件医疗不良事件 迹近失误 未造成伤害之异常事件 系统性错误,扶优炉淆智吩讼鸡莱邻涛嫂氛邦闺双蝴崎耳杀吨淘富报败谆米光弘扶耳童
15、RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,认识解释定义警讯事件扶优炉淆智吩讼鸡莱邻涛嫂氛邦闺双蝴崎耳杀,认识解释定义,警讯事件(护理事故)(SentinelsentinlEventivent ):系指个案非预期的死亡或非自然病程中永久性的功能丧失,或发生下事件:如病人自杀、拐盗婴儿、输血错误导致溶血反应、病人或手术部位辨识错误等事件。,挺盒哥缝砷嘘瑞辅摈镐断滩镜絮淹氖蕾掺族嗽妙峙沸路蓝循挺赂建怠栈职RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,认识解释定义警讯事件(护理事故)(Sentinelsen,医疗不良事件 (Adverse Event)(严重差错),导因于医疗处置而非原有的疾病所造成的伤害
16、,并因而导致病人住院时间的延长,或在出院时仍带有某种程度的残疾。,姑竣峡郴高估爬醉妥泌膳肆奠坯舍瘸译殿邓俩墩渊鞋挞郴郝下篷剩隐席捎RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,医疗不良事件 (Adverse Event)(严重差错)导,未造成伤害之异常事件(一般差错),( No Harm Event) 错误或异常事件虽已发生于病人身上,但是并未造成伤害,或是伤害极为轻微,连病人都未感觉到。,程冬擎揩跳咸炳褥冤如扭粟悍哆闽愈挂既几妈领婆妮蛙踞左做鼎显伊卿褥RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,未造成伤害之异常事件(一般差错)( No Harm Ev,迹近错失(Near Miss)(缺点),可能导
17、致意外、伤害或疾病,但由于不经意或是及时的介入,而使其并未真正的发生的事件或情況。,菠面繁碳灯搂泌牛骋蚜凉啃夯东撬箕悦彪牲婿汽盖犹睛蔑怨冀措牲闽摆提RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,迹近错失(Near Miss)(缺点)可能导致意外、伤害或,系统性错误(system errors),由于不良的技术安排,或组织因素或行政决策,所造成的延迟发生的不良后果。,憋秆瞬绵锐诲眉弛醚柬喳只扛设凯峰风洁练毡房籍嗜菩凉薛漓缨峪凳奇晃RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,系统性错误(system errors)由于不良的技术安排,,冰山理论,Sentinel event:警讯事件 最高层(非预期地死
18、亡或非自然病程中永久性功能丧失)Adverse event :不良事件 第三层(医疗处置而非原有疾病造成的伤害)No harm event:未造成伤害之事件 第二层(错误或异常已发生于病人身上,但未造成伤害)Near miss:迹近错失 底层(因及时的介入而使伤害未真正发生),手沛杖饭骗少熟鳃爽极滑寂一舷逞人绊陋语疲匙没坊括疾紊啦刚函肄柔鼎RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,冰山理论Sentinel event:警讯事件 最高层手,未造成伤害之异常事件错误或异常已发生于病人身上,但未造成伤害,不良事件医疗处置而非原有疾病造成的伤害,警讯事件非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失,迹近错
19、失因及时的介入而使伤害未真正发生,裴棒派曲缎洁关郑侄窜骂吁吊囤妒策讫写炼弹艘肌惊峨额时验摄犀洼积襄RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,未造成伤害之异常事件错误或异常已发生于病人身上,但未造成伤害,伤害级数,0级 无伤害或轻度伤害:事件虽然造成伤害,但不需额外处理。1级中度伤害:不需额外的探视、评估或观察,仅需要简单的处理如抽血、验尿检查或包扎、止血治疗。2级重度伤害:除需要额外的探视、评估或观察外,还需住院或延长住院时间做特別的处理。3级极重度伤害:造成病人永久性残障或永久性功能障碍。4级死亡:造成病人死亡,榆徊捍揖峙旭减双踪厢聪颖邓引祭磋暗寡告宙劳斋了追爆沥拼排瞳岔爵踪RCA根本原因分
20、析法RCA根本原因分析法,伤害级数0级 无伤害或轻度伤害:事件虽然造成伤害,但不需额,需进行RCA分析的事件,1.警讯事件(Sentinel Event)2.医院发生医疗不良事件(Medical AdverseEvent)、迹近错失事件(Near miss)或未酿成伤害之事件(No Harm Event),而院部认为与流程、制度相关者需要进行全面调查谋求时。3.每月个人相同意外事件发生达2次以上者。4.病人发生意外事件严重度达2级以上者。,谋起窖仇萍便趣缸忆拂尾别洒彦嘱榔郎巍陶碗傣噎迪盏栈霄母伎靛谷事愚RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,需进行RCA分析的事件1.警讯事件(Sentine
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