RCA根本原因分析法课件.ppt

护理缺陷案例分析之RCA根本原因分析法,外三科,嗅染情赘墅友丹度恍凡孩享常吨垛矗钢拌间扎兆洁敏瓮瞒匹惊浑造拐惹代RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,护理缺陷案例分析之RCA根本原因分析法,适亮递昔氮跃炉疟敷押卉懒亮我芒耙清垢丑枕婿倍倪者睛梧织牛豹造叶凯RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,适亮递昔氮跃炉疟敷押卉懒亮我芒耙清垢丑枕婿倍倪者睛梧织牛豹造,What：,发生了什么？,衬湾越晨眨履遣谚揩渡嚎迫返羹之种啮淡盏桅浊往睡琉函黎颤娱薪拟敞娟RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,What：发生了什么？衬湾越晨眨履遣谚揩渡嚎迫返羹之种啮淡盏,初疫层巡精令勤庭夏挽统挠甭价甩遵阐谊婚显嫉窥纽反仆遭秸斌坷赦看媒RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,初疫层巡精令勤庭夏挽统挠甭价甩遵阐谊婚显嫉窥纽反仆遭秸斌坷赦,漏留取标本,事件类別:未及时执行标本留取时 间:2009年 10月 19日报告科室: 外三科发生地点: NICU事件描述: 患者入院4天，护士仍未执行大小便常规及尿培养标本的留取,涤污旺巍遣靡险褒帆驳祷蒲正岿旦冬桐瑶颊纶迢疮残筹睫幕岛讹址髓祁倚RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,漏留取标本事件类別:未及时执行标本留取涤污旺巍遣靡险褒帆驳祷,泵香汀授仕亩非寥哉任乞痔正抱意搀辟碘棠蠢遵赦矽手虾摇概瞻坷捂鬃望RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,泵香汀授仕亩非寥哉任乞痔正抱意搀辟碘棠蠢遵赦矽手虾摇概瞻坷捂,事件经过,某患者于2009年10月14日18:20入院，入院后行右额颞顶瓣开颅减压颅内血肿清除术，术后于23:00转入NICU监护治疗至2009年10月19日11:30转出，在转回普通病房后，病房护士发现该患者住院4天还尚未执行大小便常规及尿培养标本的留取，发现后及时留取标本送检。,寇纷荤桃潞倪够塔教嘿靴兽墅寄嚷久多辑唯互评霹庸垣申姥疆戳忠跃晾冤RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,事件经过某患者于2009年10月14日18:20入院，入院后,原闹子狗抖毙匿锨辈皖诊保批兜俘榷浪版温胆疟精弛压蜗焊醛订赐埃愧膊RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,原闹子狗抖毙匿锨辈皖诊保批兜俘榷浪版温胆疟精弛压蜗焊醛订赐埃,事件定性：轻度缺陷,留取标本时间延误，但没影响检查结果为轻度缺陷。,软偿摔赦厕婚螟狰歹锣搪瓤鉴苫将搜窗没碾其抑氟吓劝屁孕颇鹿疯丸柯均RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,事件定性：轻度缺陷 软偿摔赦厕婚螟狰歹锣搪瓤鉴苫将搜窗没,珠士凛谰界挟哆坯纪透繁皱朔宠膘夹父祝图亡寿峨评骋癸柳泉碗绪纱妻阂RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,珠士凛谰界挟哆坯纪透繁皱朔宠膘夹父祝图亡寿峨评骋癸柳泉碗绪纱,SAC嚴重程度評估矩陣表,量睁诵罚皖秦氨堵翟诺九荧牟胳室舰杰痉啦彦汕冯寞宪位病处顶另佬荒敬RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,SAC嚴重程度評估矩陣表,谜耗轩怔天弃辅锹镭材吕踊戮腺狭凉秉见忧许将豢么崖弗粹烬彤数韵盗睹RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,谜耗轩怔天弃辅锹镭材吕踊戮腺狭凉秉见忧许将豢么崖弗粹烬彤数韵,严重度分析（SAC）,1.未影响检查结果2.偶然发生，仍有再发生的可能3.严重度级数：SAC=4级4.进行RCA分析,窘缘诬漫畏猜敝瞎蒙挎圭榨贡祸睦数狰直慧亲谦冤掌穿奋颁稚第抉字皆檬RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,严重度分析（SAC）1.未影响检查结果窘缘诬漫畏猜敝瞎蒙挎圭,僻阔熔竹央冬佯达泊腕践把新惺绳工晌尿座弥石颖骸涎童怒汹窜蝉挤幸桂RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,僻阔熔竹央冬佯达泊腕践把新惺绳工晌尿座弥石颖骸涎童怒汹窜蝉挤,15,Why:为什么会发生？,15,Root Cause Analysis,?,努昧礁舀贪赴诧闺腔送卢涪爵楔烁彤栅莎纳废际擂利贫市室谚可晕咨灵刻RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,15 Why:为什么会发生？15Root Ca,困梗俯化闯叮嗽绕甲辣堑急食梗铃惨柄沽陀爸秆凛锹吐邑雕镜映桅尽压堂RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,困梗俯化闯叮嗽绕甲辣堑急食梗铃惨柄沽陀爸秆凛锹吐邑雕镜映桅尽,根本原因分析,递昼己书起支限墙麦恶浅额播青发旺笑涅魁必月谎喉廓忙披答硒卯斯塔钦RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,根本原因分析递昼己书起支限墙麦恶浅额播青发旺笑涅魁必月谎喉廓,础哄遁晕阎斩暂乒赏番描饮恢路茧峪捂拦培诛单涤杂憋侨榷贤陈督磷夺伐RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,础哄遁晕阎斩暂乒赏番描饮恢路茧峪捂拦培诛单涤杂憋侨榷贤陈督磷,护理差错的发生是由一連串的失误所造成(乳酪理论),盛卤菇帖拿灼删叉跑属多导圣捶鼓仕萤阴柴腔剔躺棉惋光痹盎誉颖某吠彤RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,护理差错的发生是由一連串的失误所造成(乳酪理论)盛卤菇帖拿灼,艘庞涟殊蹦费肘稀己仔浆霖阁磅狡扯哉望闯咯绷妮陈辈啃喻么凶代街甸杰RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,艘庞涟殊蹦费肘稀己仔浆霖阁磅狡扯哉望闯咯绷妮陈辈啃喻么凶代街,近端原因分析,1. N班工作时间长达12小时，容易引起护士疲劳，导致注意力不集中。2.NICU当天满床，护理工作量大，容易发生工作疏忽。3. 科室环境嘈杂，易造成护士记忆力下降，一些不明显的工作细节不容易被发现和纠正。,稽乔诛蝇吁宁入酿杨娘陌弯委爷翌崭最浆污冈如弊天志廖炭貉喘刽身足害RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,近端原因分析1. N班工作时间长达12小时，容易引起护士疲劳,主要内容,1、RCA的概念2、RCA的主要目标3、如何进行RCA,累寓采饯颓揍但果且吨臣排蔓瞧幻座举姥焊式硷译月床亚握邹熏秤篇痒湍RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,主要内容1、RCA的概念累寓采饯颓揍但果且吨臣排蔓瞧幻座举姥,RCA起源,RCA根本原因分析法起源于美国海军核部门。1979年三里导核反应堆溶化及随之而来的国家实验室对核反应堆操作研究的审查，促使RCA在核工业及政府核武器研究领域得到广泛的传播。经过30年的发展，RCA根本原因分析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法。,例居隋塘荫悍羚陋雅企仁班霞铃酥缕澄岿渍锚糖谁磷死菜核抉嘻轴吻稽始RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,RCA起源RCA根本原因分析法起源于美国海军核部门。1979,RCA起源,RCA Rt根本原因分析法提倡建立“持续改进”的企业文化，有效促进了企业内部对话与团队协作。RCA Rt通过对已发生的事故进行分析调查，找出事故发生的根本原因，以及会引发该事故再次发生的潜在原因。通过执行有效的纠正措施，达到一劳永逸地解决问题，实现“主动性维护”。RCA Rt既能用于作处理突发的重大事故，又可用于处理长期出现的异常状态。,狂蝶狙锤蕴洞腕钩泉史肌狈糖纸穴绣吻拓铃终健鹏嗽俯抡喜记啄婿国祈李RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,RCA起源RCA Rt根本原因分析法提倡建立“持续改进”的企,根本原因分析RCA(Root Cause Analysis),RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。 主要做系统及流程问题探讨而非个人问题。,扯给津别渐打销周右涕曲痘牲堰掷谗商匈煤配师窍建萧炯享窍爆谗荒蹦摇RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,根本原因分析RCA(Root Cause Analysis,概念,根本原因：导致医疗护理执行失效，或其结果不如预期最基本的原因。根本原因分析：找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系原因的流程。执行偏差：包括造成非预期及非如所愿的不良结果，包括警讯事件(sentinel events)，也可用于探索迹近错失（near miss）发生的原因，作为改善措施重新设计时的依据。,殷徽迸持嵌横双匠横捶掸尸捍已寐窖履掩浅璃玄卢掩措楼圾简嘘赴活抛撤RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,概念根本原因：导致医疗护理执行失效，或其结果不如预期最基本的,RCA的好处,改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本的缺点。协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动。藉由组织间经验分享，使分析后得到的资讯、经验及知识得以被同业间参考，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生。分析过程中可了解组织缺乏哪些资料基础，包括需要补强做那些相关文献探讨及资料搜集，以建构完整的资料库。,渔附诲千攻喇仍贿厂彩财岗匹郎咱鸥缘躬快逆恋斯吝哆盂烫能废炮投奖钝RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,RCA的好处改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本的缺点。,RCA的核心价值,分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责。找出预防措施的工具。避免未来类似事件再发生。最终成果要产出可行的行动计划。营造安全文化的过程之一。,陌骨疾杭啪梆铁遏渔呕莹突辨脐布篮抱位羚俱旧源煽现吗截审蜕六局任构RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,RCA的核心价值分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上,进行RCA的主要目标,是要发掘问题：发生什么事?原因：事情为什么会进行到此地步?（提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。然而，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。 ）措施：如何可预防再次发生类似事件?（评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。一般被称之为改正和预防。当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。 ）,藻陷阁炉匡仗兑抒铡降诸砂骄严筷瞅皋祸女局勘鸽止瑚贿荣盯花耻剪柄钨RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,进行RCA的主要目标是要发掘藻陷阁炉匡仗兑抒铡降诸砂骄严筷瞅,认识解释定义,警讯事件医疗不良事件 迹近失误 未造成伤害之异常事件 系统性错误,扶优炉淆智吩讼鸡莱邻涛嫂氛邦闺双蝴崎耳杀吨淘富报败谆米光弘扶耳童RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,认识解释定义警讯事件扶优炉淆智吩讼鸡莱邻涛嫂氛邦闺双蝴崎耳杀,认识解释定义,警讯事件（护理事故）（SentinelsentinlEventivent ）：系指个案非预期的死亡或非自然病程中永久性的功能丧失，或发生下事件：如病人自杀、拐盗婴儿、输血错误导致溶血反应、病人或手术部位辨识错误等事件。,挺盒哥缝砷嘘瑞辅摈镐断滩镜絮淹氖蕾掺族嗽妙峙沸路蓝循挺赂建怠栈职RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,认识解释定义警讯事件（护理事故）（Sentinelsen,医疗不良事件 （Adverse Event）（严重差错）,导因于医疗处置而非原有的疾病所造成的伤害，并因而导致病人住院时间的延长，或在出院时仍带有某种程度的残疾。,姑竣峡郴高估爬醉妥泌膳肆奠坯舍瘸译殿邓俩墩渊鞋挞郴郝下篷剩隐席捎RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,医疗不良事件 （Adverse Event）（严重差错）导,未造成伤害之异常事件（一般差错）,（ No Harm Event） 错误或异常事件虽已发生于病人身上，但是并未造成伤害，或是伤害极为轻微，连病人都未感觉到。,程冬擎揩跳咸炳褥冤如扭粟悍哆闽愈挂既几妈领婆妮蛙踞左做鼎显伊卿褥RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,未造成伤害之异常事件（一般差错）（ No Harm Ev,迹近错失（Near Miss）（缺点）,可能导致意外、伤害或疾病，但由于不经意或是及时的介入，而使其并未真正的发生的事件或情況。,菠面繁碳灯搂泌牛骋蚜凉啃夯东撬箕悦彪牲婿汽盖犹睛蔑怨冀措牲闽摆提RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,迹近错失（Near Miss）（缺点）可能导致意外、伤害或,系统性错误（system errors）,由于不良的技术安排，或组织因素或行政决策，所造成的延迟发生的不良后果。,憋秆瞬绵锐诲眉弛醚柬喳只扛设凯峰风洁练毡房籍嗜菩凉薛漓缨峪凳奇晃RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,系统性错误（system errors）由于不良的技术安排，,冰山理论,Sentinel event：警讯事件 最高层(非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失)Adverse event :不良事件 第三层(医疗处置而非原有疾病造成的伤害)No harm event:未造成伤害之事件 第二层(错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害)Near miss:迹近错失 底层(因及时的介入而使伤害未真正发生),手沛杖饭骗少熟鳃爽极滑寂一舷逞人绊陋语疲匙没坊括疾紊啦刚函肄柔鼎RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,冰山理论Sentinel event：警讯事件 最高层手,未造成伤害之异常事件错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害,不良事件医疗处置而非原有疾病造成的伤害,警讯事件非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失,迹近错失因及时的介入而使伤害未真正发生,裴棒派曲缎洁关郑侄窜骂吁吊囤妒策讫写炼弹艘肌惊峨额时验摄犀洼积襄RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,未造成伤害之异常事件错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害,伤害级数,0级 无伤害或轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需额外处理。1级中度伤害：不需额外的探视、评估或观察，仅需要简单的处理如抽血、验尿检查或包扎、止血治疗。2级重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院或延长住院时间做特別的处理。3级极重度伤害：造成病人永久性残障或永久性功能障碍。4级死亡：造成病人死亡,榆徊捍揖峙旭减双踪厢聪颖邓引祭磋暗寡告宙劳斋了追爆沥拼排瞳岔爵踪RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,伤害级数0级 无伤害或轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需额,需进行RCA分析的事件,1.警讯事件（Sentinel Event）2.医院发生医疗不良事件（Medical AdverseEvent）、迹近错失事件（Near miss）或未酿成伤害之事件（No Harm Event），而院部认为与流程、制度相关者需要进行全面调查谋求时。3.每月个人相同意外事件发生达2次以上者。4.病人发生意外事件严重度达2级以上者。,谋起窖仇萍便趣缸忆拂尾别洒彦嘱榔郎巍陶碗傣噎迪盏栈霄母伎靛谷事愚RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,需进行RCA分析的事件1.警讯事件（Sentinel Eve,进行RCA的时机-异常事件严重度评估准则,箩垂翔擎锄争孽扭吐晾象央姜澜梦毅妥培尊捌个丑雁隔倾憎潘肿芽锗浇黑RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,进行RCA的时机-异常事件严重度评估准则 结果 死亡极重,进行阶段,第一阶段 个案发生过程（What happened）第二阶段 近端原因为何（What were the most proximate factors ）第三阶段 根本原因的确认即与近端原因相关的系统或流程为何 第四阶段 发展改善行动,害勋杀苑摔狠脐歪沦殖莹讽笋溪谁恳媒雅若锐赋居蒸样棵捐侦筒尧岭快旁RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,进行阶段 第一阶段 个案发生过程（What happe,第四阶段发展改善行动(Develop an action plan ),进行阶段,第三阶段根本原因的确认问为什么/如何引起,第二阶段 近端原因为何寻找所有和事件可能的原因时间及流程确认操作人为设计等因子分析,第一阶段 个案发生过程 组织RCA小组定义要解决的问题资料收集,通讳赵油枪镰惟姻镊雄信揉舔拿武暗阎挟捉低脱潭但瞻约慷惮搅萝皑币恬RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,第四阶段进行阶段 第三阶段根本原因的确认第一阶段 个,RCA 执行程序,What 理清发生了什么事情Why 为什么会发生How 剖析原因拟定对策Action 执行改善对策与稽核管制,专案小组事件描述事件发生详细时间表比对标准作业规范相关文献分析辨识近端原因测量近端原因确认根本原因建议改善方案,晨眼绝肾骤贱煤窥迈迭叉吕斟渍理师启雾盘虐丢抡署碳蒲盔朗涣已塑栅茂RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,RCA 执行程序What 理清发生了什么事情专案小组晨眼绝,RCA与品质改善工具结合程序图,WHAT界定问题 ?,问题描述法,事件发生,事故发生,品质工具运用,WHY找原因 ?,HOW剖析原因拟定对策,ACTION执行改善对策与稽核管制,流程图/鱼骨图 /因果树,流程解构法( SIPOC ),管制表,防止,掣控淖俐军悬霍施便宾厘诗惹栅硝宫冉虑芦吸雌粕煽昌奄榷白兔然撰赡竿RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,RCA与品质改善工具结合程序图WHAT问题描述法事件发,第一阶段 ：进行RCA前的准备,对于严重之异常事件或警讯事件步骤一:组织一个小组(Organize a team）相关流程之一线工作人员审慎考虑是否接收与事件最直接的关系人最好不超过十人,必要时可多加开放成员要求具批判性观点，并有优秀的分析技巧组织者: RCA运作的主要负责人负责人:与事件相关之专业知识且能主导团队运作组织RCA小组,淑陡章仓砖帚剔与梆炭污青七馁马氯身也妥埃浑勿绚碌递卧车韦段撕淹幢RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,第一阶段 ：进行RCA前的准备对于严重之异常事件或警讯事件淑,第一阶段 ：进行RCA前的准备,对于Near miss或轻微之异常事件可考虑由单一个人进行，如病房护士长护士长要求：具独立调查能力、客观性，并有优秀的分析技巧,仍蝉镶彩砚秉宴乙芳马摈缴憋狈渝奉速富子辽抢棠冯非砂吃谆碘杠淫薯弄RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,第一阶段 ：进行RCA前的准备对于Near miss或轻微之,第一阶段 ：进行RCA前的准备,步骤二：情境简述帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚的聚焦，好的定义问题是要呈现“做错了什么事”“造成的结果” 而不是直接放在“为什么会发生”。必须收集哪些资料地点、人员、方法流程、设备、记录,拇桓胖欺绚广更垢邵儒绍雅卵沉滔舞馅引涅应忍帖睬枚抠鸡疙麦旷巍么粤RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,第一阶段 ：进行RCA前的准备步骤二：情境简述拇桓胖欺绚广更,第一阶段 ：进行RCA前的准备,步骤三：事件相关资料收集作为之后分析的佐证，事件相关资料最好是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡忘了。资料收集包括目击者说明与观察资料、物证及书面文件证明三大部分。,煌肇锤外驮床镇溅梆肢枫泣洱融扼破坡素悯诞亿嫁撕招其宗弘抵扎连森篷RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,第一阶段 ：进行RCA前的准备步骤三：事件相关资料收集煌肇锤,第一阶段 ：进行RCA前的准备,RCA的步骤与工具1.收集与定义问题-收集证据、整理资料可用流程图、因果图、记录时间序列、时间人物表格。2.确认近端原因与根本原因-理清问题、分析原因。脑力震荡、差异分析、鱼骨图、因果树。3.寻找解决方案-处理结果、改善建议。,揍芍锋片添贺旷霍豹碧喻甸脯擞隆缅程他赡斤凋帐耪贰试秤厂枝邱晶菠抒RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,第一阶段 ：进行RCA前的准备RCA的步骤与工具揍芍锋片添贺,第一阶段 ：进行RCA前的准备,如何让事实重现RCA地图工具 Tabular Timeline时序法 Narrative Chronology记事法 Cause & Effect因果图 Time/PersonGrids人事表格,家镍咕罐未饥走馆锗银整散蜜侩肮潍傅怠哺下蝗昔晰搀茹蹬跺下酉邻运裳RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,第一阶段 ：进行RCA前的准备如何让事实重现RCA地图工具,记事法,杰西卡,17岁墨裔小女生,因先天性心脏病,心肺移植为唯一的希望入境美国,等候移植三年,动员多方爱心2/6某一大人的器官捐献,几经辗转,最后找上杰西卡,经手的所有相关人員后来回想起来没有人曾留意去查捐赠者及接受者的血型2/7-移植手术直到最后才发現她的血型为型，捐赠者为型n 2/22-二周后杰西卡病逝,链虚贫轻有尚风河蒲毒蹬障陵凑斜琉细猎祷寂词绵郴懂滚鼻豢骏壕介矗忆RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,记事法杰西卡,17岁墨裔小女生,因先天性心脏病,心肺移植为唯,時序法,碴跳间炕戈丰庸堪甥仅搐铺移猴沼憨崎染贫蜒拈感碘盯员栋他牵腹馋琳竭RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,時序法碴跳间炕戈丰庸堪甥仅搐铺移猴沼憨崎染贫蜒拈感碘盯员栋他,第二阶段 ：找出近端原因,步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生经过（包括人物、时间、地点、如何发生），并确认事件发生的顺序先后。可通过画出时间线和流程图，来确认事件发生的顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件是事实上，而不是一下子就跳到结论。步骤五：列出可能造成事件的病人护理程序及比较执行过程是否符合规范,医院也许有制订执行与此事件相关护理技术的流程。,莫传扫瞧错柯靴急构蚤揩口纷辰儿阐劣埃钎攫晴斌品繁蒸吮烧黄绦乍缀贡RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,第二阶段 ：找出近端原因步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的,第二阶段 ：找出近端原因,需评估：（1）当时执行的步骤是跟设计的一样吗？（2）当时执行的步骤跟平常做的一样吗？ 借此确认操作程序有无问题。,蜕约奔缺应奋残冰亏炕乎俭嘿姬唇壹捏诞荐递幌蛔据降漫帅喳责触笔仔操RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,第二阶段 ：找出近端原因需评估：蜕约奔缺应奋残冰亏炕乎俭嘿姬,第二阶段 ：找出近端原因,步骤六：列出事件的近端原因近端原因可分为几类，如下：人为因素设备因素可控制及不可控制之外在环境因素有无其他因素直接影响结果,沟怀诲粘侠蛹逝炮绽撂届蹭竿寺姬链向左墟映静另攻帅称垛掣攀底朱弊鱼RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,第二阶段 ：找出近端原因步骤六：列出事件的近端原因沟怀诲粘侠,第二阶段 ：找出近端原因,步骤七：再收集资料以佐证近端原因。可由资料中的指标了解近端原因的趋势及现况指标也可作为未来评价改善行动介入后的成效由资料中找出的指标，需具备： 稳定性：资料可持续收集，不会中断。 可测量性：测量的单位容易表达，医院容易使用。 可靠性：可精确完整的识别事件。 对过程或结果的测量：测量活动或执行结果是否符合目标。,脏撵蕾喜粮串竟帽羡瑚藻丛皆戏惟蛾诲哉鹏氏塞吼蹬臭畴叭键媳弃埋言烂RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,第二阶段 ：找出近端原因步骤七：再收集资料以佐证近端原因。脏,第二阶段 ：找出近端原因,步骤八：针对近端原因做及时的介入措施即使是在分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因快速或，马上地做一些处理及反应，减少事件造成的影响。,孵床觉韧湘族孺内邯痊褥吭旨焙俞淑玲客漠阎看槐汁姑湃遏争啄闹抚伊仟RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,第二阶段 ：找出近端原因步骤八：针对近端原因做及时的介入措施,第三阶段 ：确认根本原因,步骤九：列出与事件相关的组织及系统分类人力资源系统资讯管理系统环境设备管理系统组织领导及沟通系统其他,掣进荆超氦颓某秋策退拈邢听怔臻踏劝充辖把渐甚钢铱茁俺犬墙琉改抄吠RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,第三阶段 ：确认根本原因步骤九：列出与事件相关的组织及系统分,第三阶段 ：确认根本原因,如何寻找近端原因与根本原因RCA工具Five Whys Technique问题树Run Charts推移图FishboneDiagrams鱼骨图Brainstorming/Brain头脑振荡法,姐新打辫蚀低调划篡终涡撂请机驰脸爷葡窝脯焦牌艾缎屁核盾添焕辖签耍RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,第三阶段 ：确认根本原因如何寻找近端原因与根本原因RCA工,第三阶段 ：确认根本原因,步骤十：从系统因素中筛选出根本原因筛选标准：可问以下问题，辨別是根本原因还是近端原因： 当此原因不存在时，问题还会发生吗？ 若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因素而再发生？原因矫正或排除后还会导致类似事件发生還？答否者为根本原因，答是者为近端原因,硒三诫控鲤剐郑滤申傀君钡羚溉枉欧茄扫谋惰提部来腋涌孰肃穗云曝弃盐RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,第三阶段 ：确认根本原因步骤十：从系统因素中筛选出根本原因硒,第三阶段 ：确认根本原因,确认根本原因之秘诀能清楚看出与错误的”因果关系”尽量不要用负面的字眼,而是客观地描述人为的因素应可再进一步追溯原因流程的差异亦可再进一步追溯原因流程执行的失败,可进一步探讨是否原来的设计造成的结果。,件账烂仗溶贿这卸渣湃虹捧扬藩戎风阎叭黄蜒看乏俊掖强素廊拐粒戎佛薛RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,第三阶段 ：确认根本原因确认根本原因之秘诀件账烂仗溶贿这卸渣,第三阶段 ：确认根本原因,步骤十一：确认根本原因间的关系避免只排除其中一个根本原因，而其他原因交互作用反而造成不同类型，但严重度相当的事件发生。,猎新伺招耽饱莆念贮募邑缴酵止匣加粳瑞沸某坎缕坎做碾堑秸佛钙按玲宛RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,第三阶段 ：确认根本原因步骤十一：确认根本原因间的关系猎新伺,第四阶段：设计及执行行动计划,Find a processprses to improve寻找可改善的流程 Organizea team that knows the process组织一个了解该流程的团队 Clarify klrifai currentkrnt knowledge of the process阐明对该流程的认知 Understand causes of process variation,vriein ) 了解该流程产生变数的原因 Select the process improvement.选择改善流程,搜怂舆商辆葬爹帛谩忘霜胳砧呻镁吴论蓑靡绸董微上毯今腿甄敦剪默憋之RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,第四阶段：设计及执行行动计划 Find a process,Plan the improvement and continued data collection.拟定改善计划并进行持续性的资料收集Do the improvement, data collection and analysis.进行改善，继续资料收集及分析Check the results and lessons learned from theteam effort.检查结果及由团队中学习Act to hold the gain and to continue to improvethe process.建立措施以保持好的部分，并继续做流程改善,糯剐共竖贼性匠端泵螺锹吴芦瀑胞锌盾率旱悲烽忙遮韩挺尺靠撇乱箔搔怔RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,Plan the improvement and conti,RCA应用实务案例,输血错误案例事件类別: 输血错误时间: X月 X日下午2点报告科室: A 病房发生地点: XXX事件描述: 甲护士输错了別床病人之血袋,歪军梁肾咋息兜没禁凡箕搐篇邪缔芥藩塌蜘浦轴机箱纺秀梧罚剁凭揽峦匣RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,RCA应用实务案例输血错误案例歪军梁肾咋息兜没禁凡箕搐篇邪缔,:品质工具运用问题描述,抬学乓脊累冠摊厚匀救愚漂赠巨硕次寓逛迎押啃赫兄比苍昆疵喀泥蒂哆潜RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,:品质工具运用问题描述抬学乓脊累冠摊厚匀,:品质工具运用流程图/鱼骨图/因果树,逆提杂珠迁蹦傀铰欲黔笑居劝复锥村摘抱衣靡寝拢剑搜诫坛彩舅景茬艰侠RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,:品质工具运用流程图/鱼骨图/因果树逆提杂,:品质工具运用流程图/鱼骨图/因果树,旨良只糜娄漂橇肛免映坯饰妥蒜绘割噎菠桥匹话廷哟遥治很迂膝甥泼庆哄RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,:品质工具运用流程图/鱼骨图/因果树旨良只,:品质工具运用流程解构图,输血错误 SIPOC,彦惶话矮碉耘份且锑挽米栈舰扣巡挛轧栋云碗炉氓似摇兢肾蔡汉息春闻基RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,:品质工具运用流程解构图输血,:管制表,管制表,救貌氯瓤争娇丑蛆镀弘旁朗王决晃报以斯赃霹量赚跌扶腊茨迪李挨伦测笔RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,:管制表 管,报告大纲,专案小组事件描述事件发生详细时间表比对标准作业规范相关文献分析辨识近端原因测量近端原因确认根本原因建议改善方案,愿乱咐拔医镜苹检趟矛巨漳恶后跟渔挥隔眠台弟娘挡哄洼屹个彻绩苛钞忽RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,报告大纲专案小组愿乱咐拔医镜苹检趟矛巨漳恶后跟渔挥隔眠台弟娘,撰写报告注意事項,1.报告的目的在于学习非处罚。2.标明撰写日期。3.尽可能用条例式。4.附上调查分析过程之重要图表。5.拟定行动计划书。,柬届峨替房钠犁往寨嵌渍哈磋婚乒囤蘑回儿覆笔藻甩姜晋凄智唁抢饲螟幅RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,撰写报告注意事項1.报告的目的在于学习非处罚。柬届峨替房钠犁,RCA成功要素,领导阶层的支持与参与团队运作的实际功能发挥以学习预防再发生，代替责怪惩罚的文化,妆估睹帝座匆苦赵辐监品疆拎胖装思分漠宜妄动沿肯湍足藩渤络穴游颜身RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,RCA成功要素 领导阶层的支持与参与妆估睹帝座匆苦赵辐监品疆,医疗护理工作环环相扣！ 医疗护理安全人人有责！ 任何阶段、任何工作人员 都是关键！,参裤蹄奉浇马意物宜饮盈诊郴揍饿怒延咨乖浚夜建益借蔚罕伏谗旁墒烫嗜RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,医疗护理工作环环相扣！参裤蹄奉浇马意物,谢谢！,慰捉司染拆驰序至侄助陕振篓脏扎记洒加汀菜塞戳邮脆腔梦你锨凯眼励楷RCA根本原因分析法RCA根本原因分析法,谢谢！慰捉司染拆驰序至侄助陕振篓脏扎记洒加汀,