困难气道管理指南.ppt

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1、困难气道管理指南（2017）,江苏大学附属医院麻醉科 王燕,目录,定义与分类,建立气道的工具与方法,困难气道的处理流程,术后随访与注意事项,总结,定义,1.困难气道：经过专业训练的有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具的临床情况。2.困难面罩通气（difficult mask ventilation，DMV）：有经验的麻醉科医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，12级可获得良好通气，34级为困难面罩通气（表1）。,表1.面罩通气分级,良好通气,困难面罩通气,定义,3.困难喉镜显露：

2、直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分。4.困难气管插管（difficult intubation，DI）：无论存在或不存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力。5.困难声门上通气工具（supraglottic airway device，SAD）置入和通气：无论是否存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师SAD置入均需三次以上努力；或置入后，不能通气。6.困难有创气道建立：定位困难或颈前有创气道建立困难，包括切开技术和穿刺技术。,分类,(1)非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气。患者能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其它建立气道的方法。(2

3、)紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数患者“既不能插管也不能氧合(Cant Intubation,Cant Oxygenation.CICO)”，可导致气管切开、脑损伤和死亡等严重后果。,目录,定义与分类,建立气道的工具与方法,困难气道的处理流程,术后随访与注意事项,总结,建立气道的工具和方法,不适用于紧急气道,目录,定义与分类,建立气道的工具与方法,困难气道的处理流程,术后随访与注意事项,总结,困难气道处理流程,（一）充分的气道评估（二）明确气道分类与术前准备（三）做好充分准备的气管插管（四）插管失败后的面罩

4、通气（五）声门上通气工具（SAD）的置入和通气（六）紧急有创气道的建立,(CSA 2014）,（一）充分的气道评估,（一）充分的气道评估,1）了解病史：既往手术史以及是否有困难气道的发生。面罩通气困难：年龄（55岁）、BMI26 kg/m2、打鼾病史、蓄络腮胡和无牙。喉镜显露困难和插管困难：年龄（55岁）、BMI26 kg/m2、牙齿异常、睡眠呼吸暂停综合征和打鼾病史，某些疾病：强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、退化性骨关节炎、会厌炎、肢端肥大症、病态肥胖、声门下狭窄、甲状腺或扁桃体肿大、纵隔肿物、咽喉部肿瘤、咽部手术史、放疗史、烧伤、Klippel-Feil综合征、Goldenhar综合征、Tu

5、rner综合征、Treacher-Collins综合征、Pierre Robin综合征和Down综合征同样也会影响喉镜显露和气管插管。,(一）充分的气道评估,（2）体格检查：上门齿的长度、自然状态下闭口时上下切牙的关系、下颌骨的发育和前伸能力、张口度、咽部结构分级（改良的Mallampati分级，表2）、上腭的形状、下颌空间顺应性、甲颏距离、颈长和颈围、头颈活动度、喉镜显露分级（表3）。其中，Mallampati分级或级、下颌前伸能力受限、甲颏距离过短(6 cm)等是面罩通气困难的独立危险因素（表4）。,表2.改良的Mallampati分级,表3:术前气道评估体格检查内容,表4.喉镜显露分级C

6、ormack和Lehane把喉镜显露声门的难易程度分为四级。,困难喉镜显露,（一）充分的气道评估,（3）辅助检查：了解病史并进行体格检查后，对怀疑有困难气道的患者，可以使用辅助检查帮助诊断。超声、X线、CT和MRI等有助于识别气管偏移、颈椎疾病等一部分先天或后天可以导致困难气道的疾病。对于具有高危因素的可疑困难气道患者，推荐在清醒镇静表面麻醉下行可视喉镜或可视插管软镜等工具的检查与评估，明确喉镜显露分级。辅助检查不常规应用于正常气道的评估，仅推荐用于怀疑或确定有困难气道的患者。,（一）充分的气道评估,在评估患者气道的同时也必须要关注患者发生反流误吸的风险（包括饱胃状态、食管反流病史、胃排空延迟

7、相关疾病等），以早期采取措施预防反流误吸的发生。可疑困难气道患者进行可视喉镜或插管软镜检查评估。,（二）明确气道分类与术前准备,（二）明确气道分类与术前准备,1、已预料的困难气道：(1)明确的困难气道:明确困难气道史、严重烧伤疤痕、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、严重先天发育不良等，(2)可疑的困难气道：可通过在手术室内麻醉诱导前行可视喉镜或可视插管软镜等工具检查，进一步明确是否为困难气道。(3)对于已预料的明确困难气道，处理方法包括：采用清醒镇静表面麻醉下实施气管插管，推荐使用可视插管软镜等（如纤维支气管镜和电子软镜）可视工具；改变麻醉方式，可采取椎管内麻醉、神经阻滞和局部浸润等局部麻醉方法完

8、成手术；建立外科气道。可由外科行择期气管切开术。2、未预料的困难气道：评估未发现困难气道危险因素的患者，其中极少数于全麻诱导后有发生困难气道的可能，需常备应对措施。,（二）明确气道分类与术前准备,3.应对困难气道的准备（1）困难气道管理用具和设备的准备：无创工具：直接喉镜（含不同尺寸和形状的喉镜片）、可视喉镜；经气管导管类：包括管芯类、光棒、可视管芯、纤维支气管镜或电子软镜；SAD（二代喉罩、插管喉罩、喉管等）；有创工具：非紧急处理工具（逆行气管插管）和紧急气道处理工具（如环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气TTJV、经环甲膜穿刺通气Quicktrach、颈前外科气道建立装置等）。（2）患者及家属知

9、情同意：告知患者及家属麻醉过程中困难气道发生的可能，并解释遇到困难气道后的具体处理方案，让患者及家属有良好的心理准备并能积极配合，保证其知情权。（3）人员准备：对于已预料的困难气道应进行术前讨论，在有经验医师或助手在场的情况下进行插管操作；出现非预料困难气道时，应立刻求助，有专业人员能够立刻赶到现场协助。（4）反流误吸高风险患者的准备：应在手术前常规禁食、禁饮；使用药物降低胃内pH值。对于严重的胃排空延迟或肠梗阻的患者，应放置胃管，麻醉处理同饱胃患者。,（三）做好充分准备的气管插管,（三）做好充分准备的气管插管,1.优化头颈部体位大多数患者采用直接喉镜（Macintosh喉镜）时最好体位是颈部

10、仰伸，头以寰枕关节为轴后仰，即鼻嗅物位。肥胖患者：应常规使用轻度头高脚低斜坡位，以保证外耳道水平齐平胸骨上切迹，2025头部抬高体位和持续正压通气能够延缓肥胖患者出现缺氧的时间。,（三）做好充分准备的气管插管,2、预充氧合健康成人仅呼吸空气的情况下，SpO290%的呼吸暂停时间（安全无呼吸时间）仅为1min2min，而经过预充氧合安全无呼吸时间可以延长至8min。对于大部分患者，新鲜气体流量（氧气）应超过静息分钟通气量（大约5L/min），以正常潮气量吸入纯氧3min或8次/min的深呼吸即可达到预充氧合的效果。理论上，最佳预充氧合是指呼气末氧浓度达到0.87-0.9。2025头高位和正压通气

11、有助于提高预充氧合的效果。对于危重和困难气道患者，推荐持续使用高流量温湿化鼻导管给氧（15 L/min70L/min）来改善预充氧合的效果。,（三）做好充分准备的气管插管,3麻醉与诱导（1）清醒镇静表面麻醉气管插管：包括患者准备、镇静镇痛和表面麻醉等环节。咪达唑仑、芬太尼、舒芬太尼和右美托咪定是常用的药物。（2）全麻常规诱导：常用的诱导药物丙泊酚能够抑制喉反射，相较于其它药物能够提供更好的气道插管条件。肌松药有助于改善面罩通气，对于气道评估“正常”的患者和不能合作的患者，可以不常规测试面罩通气而直接全麻常规诱导。在尝试重复插管时确保患者已充分麻醉是非常重要的。如果出现插管困难，在没有充分的肌松

12、的情况下不应进行下一步的插管尝试。,已预料的困难气道,（三）做好充分准备的气管插管,（3）快速序贯诱导：适用于非困难气道的饱胃和急诊患者，也适用于面罩通气困难但插管不困难的患者。推荐使用芬太尼、丙泊酚和琥珀胆碱（1mgkg）或罗库溴铵（0.9mg/kg）；在患者意识消失前，给予环状软骨向上向后方向的加压（10牛顿），意识消失后为30牛顿，如面罩通气困难或置入SAD困难时，可以松开环状软骨加压；快速序贯诱导期间，通常不需要面罩通气，对于老年危重患者和儿童，可以采用面罩通气；对于困难插管患者，可首选可视喉镜。,（三）做好充分准备的气管插管,4、气管插管 大多数患者插管最好的体位是嗅物位，肥胖患者则

13、适宜斜坡位。插管过程中采用喉外按压手法能够改善喉镜的显露，该手法被称为BURP手法（麻醉科医师的右手可在颈部进行喉部按压的操作，向患者背部、向上、向喉镜检查者的右侧按压，以增加喉镜下声门的显露）。在充分的麻醉深度和肌松条件下进行初次插管，推荐初次插管直接使用可视喉镜或操作者最熟悉的工具，以达到首次插管成功率的最大化。插管过程中可同时辅助喉外按压手法、探条、光棒、可视管芯等工具以提高插管成功率。喉镜置入口腔即为一次喉镜尝试。每次尝试都应该在麻醉深度与肌松状态最优的情况下进行，因为反复尝试喉镜置入和气管插管与不良结局和发展为CICO的风险相关。不论麻醉科医师的经验水平如何，如遇困难，均应立即尽快寻

14、求帮助。,Back、UpRight、Press,（三）做好充分准备的气管插管,插管过程中应注意操作动作轻柔，尽可能第一次插管尝试即成功。如果遇到插管困难，应改善一些利于成功的因素（包括患者的体位、插管工具、插管方法、肌松程度、人员等）。喉镜插管尝试的次数应限定在3次以内，第4次尝试（即：3+1次）只能在更换为另一位经验丰富的高年资麻醉科医师的情况下才可进行。应尽早使用可视喉镜。目前认为呼气末二氧化碳浓度监测是判断气管插管成功最可靠的方法。直视下气管导管进入声门、双肺听诊、可视插管软镜检查等也都是临床常用的判断方法。尽管有学者质疑双肺听诊的准确性，但此方法依然是我国目前最为普遍使用的判断方法，且

15、可以通过此方法判断导管是否置入过深。推荐行3+1次气管插管，期间需要根据患者的情况行面罩通气，保证氧合；如3+1次气管插管失败，则宣布插管失败，暂停插管，立即面罩通气，保证患者的氧合；。,（四）插管失败后的面罩通气,（四）插管失败后的面罩通气,当气管插管“3+1”次不成功时，应宣布插管失败，立即行面罩通气维持氧合。大部分的患者经单手扣面罩即可获得良好通气。1、CE手法是临床上最常用的一种单手扣面罩的方法。2、口咽和（或）鼻咽通气道配合单手扣面罩的方法，3、采用双手托下颌扣面罩同时机械通气的方法。4、在嗅物位下置入口咽和（或）鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩行双人加压辅助通气，5、当麻醉

16、不充分或者肌松不足时会增加面罩通气的难度，所以应特别注意麻醉深度与肌松状态。,（四）插管失败后的面罩通气,如果面罩通气可以维持患者氧合，则此时为非紧急气道，操作者应停下来认真思考：是否可以采用其它无创插管技术再次尝试（包括可视喉镜、纤维支气管镜辅助下气管插管、经SAD通气或引导气管插管、使用管芯或换管器等）；是否需要唤醒患者；或恢复患者自主呼吸，建立外科有创气道。如果双人加压辅助通气仍不能维持氧合，则继续寻求帮助，并立即宣布面罩通气失败，使用SAD通气，维持患者氧合。,（五）声门上通气工具（SAD）的置入和通气,（五）声门上通气工具（SAD）的置入和通气,当双人加压辅助通气仍不能维持氧合，则立

17、即宣布面罩通气失败，置入SAD进行通气，维持患者氧合。推荐使用第二代SAD，理想的SAD应该容易置入、密封性好、有通向食道和胃的引流管、可经SAD引导气管插管。目前应用和研究较多的有ProSeal LMA、the LMA Supreme、i-gel等。快速序贯诱导时可解除压迫环状软骨以保证SAD的顺利置入。SAD置入困难时可更换型号或产品种类，但置入次数建议不超过3次。成功置入SAD（方法包括双侧胸廓起伏，双肺听诊，呼气末二氧化碳监测等）,（五）声门上通气工具（SAD）的置入和通气(Supraglottic airway device),患者氧合得到保障时，应该停下来思考：是否可以使用SAD通

18、气，保障患者整个手术过程中的氧合并完成手术？是否可通过SAD完成气管插管？是否需要唤醒患者？是否需要患者恢复自主呼吸后建立外科气道？如果为非紧急手术，唤醒患者是第一选择。通过SAD插管仅适用于临床情况稳定、可通过SAD给氧、麻醉科医师熟练该项操作的情况，且气管置入的次数也需限制。但在特殊或紧急危及生命的情况下，用SAD维持麻醉被认为是一个高风险的选择。此时，气道已经被多次不成功的插管损伤，且在手术的过程中可能因为气道工具的移位进一步恶化，胃反流，气道肿胀或手术因素也造成危险。在很少的情况下，即使SAD可以维持患者通气，但也可能需要建立外科气道。如果置入SAD已3次仍不能进行通气，维持患者氧合，

19、则立即宣布SAD通气失败，患者处于既不能插管也不能氧合（CICO）状态，迅速建立紧急有创气道，进行通气，确保患者氧合。,（六）紧急有创气道的建立,（六）紧急有创气道的建立,核心内容：无法进行通气与保证氧合时，建立紧急有创气道通气以确保氧合。当患者宣布CICO时，如不立即处理将会出现缺氧性脑损伤甚至死亡，应立刻建立紧急有创气道。这项技术的成功运用取决于决定的时间、计划、准备及技术的掌握。麻醉科医师必须定期反复培训紧急有创气道建立的技术。充足的肌松有助于该技术的顺利完成。紧急有创气道通气包括：环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气（TTJV）、经环甲膜穿刺通气、经环甲膜切开通气。,（六）紧急有创气道的建立

20、,环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气（TTJV）：采用套管针（13G或15G，长度5cm或7.5cm）行环甲膜穿刺置管，将TTJV装置连接套管针，通过套管针行喷射通气；在使用过程中，要确保上呼吸道开放，可置入口咽通气道或鼻咽通气道，同时托起下颌骨。该技术在2004年的ASA困难气道指南中就被推荐，因为麻醉科医师更熟悉套管针技术。有人指出使用手术刀会延误下决定的时机，选择套管针能够更快的进行气道干预。但环甲膜穿刺置管和TTJV存在一些局限，例如需要高压气源，可能造成气道创伤；因为犹豫、位置不当或者套管针移位均会造成穿刺失败；另外高压气源并非在任何情况下都可以获得，且大部分麻醉科医师也不常规进行此操作

21、。,（六）紧急有创气道的建立,经环甲膜穿刺通气：导管直径为4mm（如Quicktrach套装），经环甲膜穿刺，可直接进行机械或手控通气。使用时首先确定环甲膜位置，右手持穿刺套件由环甲膜处斜向后下方穿刺入气管。固定穿刺针芯，将外套管向前推入，拔出针芯，套囊充气后接麻醉机手控或机械通气。,（六）紧急有创气道的建立,经环甲膜切开通气（简称手术刀技术）：指刀片+探条+气管导管法环甲膜切开通气技术。2015年困难气道学会（DAS）推荐使用手术刀环甲膜切开技术。首先喉外手法确认环甲膜位置，刀刃朝向操作者，在环甲膜做横切口，切开环甲膜，顺时针旋转刀片使刀刃朝向尾侧，探条贴刀片下缘潜入气管，气管导管（ID5.

22、0mm）顺探条导入气管，通气、套囊注气、通过呼出气二氧化碳波形确认导管位置，固定导管。在肥胖或者解剖变异的患者中推荐采用纵切口。,刀刃朝向操作者，在环甲膜做横切口，切开环甲膜，,顺时针旋转刀片使刀刃朝向尾侧，,探条贴刀片下缘潜入气管,目录,定义与分类,建立气道的工具与方法,困难气道的处理流程,术后随访与注意事项,总结,术后随访和注意事项,困 难气道处理过 程,随访与处理,自主呼吸的恢复,气道的建立,拔管：可控、分步、可逆,麻醉单中记录、描述,术后评估、随访、并发症处理,告知患者和家属,复习、讨论、总结,目录,定义与分类,建立气道的工具与方法,困难气道的处理流程,术后随访与注意事项,总结,总结,详尽的评估与充分的准备，对可疑困难气道患者进行插管工具再评估，强调了处理困难气道前的准备，包括气道管理工具、患者的准备和寻求帮助；强调预充氧合以及整个气道管理过程中通气的重要性，以维持氧合为第一要务；每次操作前均应保证充分的肌松和麻醉深度；严格控制操作次数；及时识别和宣布气道处理遇到的困难或失败；在保证氧合的基础上，停下，思考是进是退；对麻醉科医师反复、定期、规范地进行培训。,困难气道管理指南（2017）,江苏大学附属医院麻醉科 王燕,心存敬畏，如履薄冰,