介入治疗术前术后用药及处理.ppt

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1、介入治疗术前、术中及术后的用药和处理,介入治疗发展迅速,心血管疾病是当今社会主要死亡原因（300/h）冠心病发生率逐年增高 介入治疗发展迅速，再狭窄不断降低 目前已跨越普通冠脉支架时代，正在步入药物涂层支架时代,PCI术前药物准备,冠脉支架时代的常规抗血小板方案：阿司匹林（ASA）噻氯匹定（抵克力得）能够显著降低术后主要心脏和非心脏不良事 件，包括：亚急性血栓形成 血管并发症 严重出血,对适宜行PCI的病人至少术前三天开始予阿司匹林 75-100mg噻氯匹定500mg/d 噻氯匹定不可逆性抑制ADP与其血小板受体 结合，阻止GPb/a受体活化，抑制血小板聚集。噻氯匹定抗血小板作用出现时间：24

2、48h高峰时间：57d停药后作用消失时间:2d,冠脉支架后不同抗栓方案MACE发生率比较,噻氯匹定的不良反应,胃肠道不适皮疹肝功能异常中性粒细胞减少血栓性血小板减少性紫癜,氯吡格雷(波立维)新型ADP受体拮抗剂,药代动力学特征 口服一小时内吸收，二小时内发挥抗血小板聚集作用，五天达最大效应肝脏代谢半衰期8小时氯吡格雷75mg/d抗血小板聚集作用与噻氯匹定500mg/d相当,冠脉支架后氯吡格雷阿司匹林较噻氯匹定阿司匹林不增加心脏事件发生率，副作用更少,氯吡格雷,是目前唯一被证明能够防止动脉粥样硬化血栓形成临床表现的药物(CAPRIE)氯吡格雷比阿司匹林多预防26的临床事件 氯吡格雷至少与阿司匹林

3、一样安全,ESC 指南中对氯吡格雷的总的关键信息,氯吡格雷先进的ADP受体拮抗剂ESC指南关于氯吡格雷的临床证据 CAPRIE试验 PCI-CURE试验 CREDO试验,ESC 指南中对氯吡格雷总的关键信息 对无ST段抬高的急性冠脉综合症病人的治疗2002,推荐氯吡格雷(波立维)用于准备做血管造影的病人,除非病人有可能在5天内进行紧急手术 2002 指南新推荐推荐可将氯吡格雷(波立维)用于对不能耐受阿司匹林的病人的急性和长期治疗(CAPRIE)推荐用于植入支架的病人-从证据水平C 升级为证据水平B(2002 指南),CAPRIE研究,波立维的益处,阿司匹林更有益,波立维更有益,相对危险度降低(

4、%),对每一终点的益处显示：相对危险度降低,1Easton.Neurology 1998;50(suppl 4):A157.2Gent.Circulation 1997;96(8):I-467.3CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;349:1329-1339.,CAPRIE研究:氯吡格雷疗效的临床证据,氯吡格雷预防的缺血性事件*比阿司匹林*多26%,25,阿司匹林1,2 氯吡格雷1,2,26%,0,5,10,15,20,24,19,预防的事件率/1,000患者/年,1.CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:1

5、329-1339.2.Antiplatelet Trialists Collaboration.BMJ 1994;308:81-106.,*心梗、缺血性中风、血管性死亡*根据CAPRIE试验和抗血小板试验协作组（APTC）荟萃分析的结果，预计每年每1000名接受阿司匹林治疗的病人可预防19次缺血性事件。相比之下，预计每年每1000名接受波立维治疗的病人可预防24次缺血性事件，与阿司匹林相比有26%的差异。,CAPRIE研究:氯吡格雷疗效的临床证据,氯吡格雷预防的缺血性事件比阿司匹林多26%由于胃肠道出血而需住院治疗的事件:波立维组 有71例(0.74%)而阿司匹林组 有104 例(1.08%)

6、阿司匹林组胃肠道出血更多见(p0.002)阿司匹林组致命或非致命性颅内出血和出血性死亡有增加倾向:37例相对于 51例(0.39%相对于.0.53%),PCI-CURE研究,前瞻性、随机双盲的研究 试验中接受PCI治疗的患者，随机分入标准治疗（包括阿司匹林）加波立维组，或单纯标准治疗（阿司匹林）组,PCI-CURE研究目的,验证以下假说：对预防PCI后第一个月内的重要缺血性事 件,标准治疗（包括阿司匹林）+波立维组优于单纯标准治疗（包括阿司匹林）组 确定PCI后接受波立维长期治疗（长达1年）将获得额外的临床益处,PCI-CURE 长期结果心血管死亡或心肌梗死的联合终点,0.15,0.10,0.

7、05,0.0,10,0,40,100,200,300,400,累积事件率,31%RRRp=0.002n=2658,随访天数,a,b,a=从随机分组至PCI的时间中位数(10 天)b=PCI时间中位数后 30 天,标准治疗 波立维+标准治疗,The CURE Investigators.Lancet August 2001,至 12 个月 包括阿司匹林,12.6%,8.8%,PCI-CURE 30 天结果心血管死亡、心肌梗死、或紧急血运重建的联合终点,The CURE Investigators.Lancet August 2001,0,5,10,15,20,25,30,随访天数,0.0,0.0

8、2,0.04,0.06,0.08,累积事件率,30%RRRp=0.03n=2658,标准治疗 波立维+标准治疗,包括阿司匹林,6.4%,4.5%,波立维+单纯p 值 标准治疗 标准治疗%PCI 至 30 天重要1.61.4NS危及生命的0.70.7其它重要的0.90.7轻微1.00.7NSPCI 至随访结束时重要2.72.5NS危及生命的1.21.3其它重要的1.51.1轻微3.52.10.03,PCI-CURE 安全性出血并发症,包括阿司匹林,The CURE Investigators.Lancet August 2001,PCI-CURE 临床意义,PCI-CURE 试验证实了以下处理的

9、益处:在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上早期（PCI之前）开始应用波立维对已行PCI的不稳定性心绞痛/非Q波性心肌梗死患者,在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上长期 给予波立维证实在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上加用波立维的总体安全性和耐受性CURE 和 PCI-CURE 的结果均提示，不论处理策略和计划的差异，对所有适合的不稳定性心绞痛/无Q波性心肌梗死患者，均应尽早开始波立维治疗,The CURE Investigators.N Eng J Med August 2001The CURE Investigators.Lancet August 2001,至12 个月,CREDO研究,目的在

10、接受标准治疗（包括阿司匹林）的患者中，评价波立维75mg与安慰剂长期（1年）治疗的长期疗效在接受PCI的患者中，评价预先给予300mg负荷剂量治疗对28天时死亡（所有原因），心梗（Q或非Q波）或UTVR联合终点的影响评价波立维的安全性，尤其是大出血事件的发生及被迫停用研究药物的频率,UTVR=Urgent Target Vessel Revascularization,Steinhubl S,et al.JAMA,November 20,2002 Vol 288,No 19:2411 2420,CREDO 终点,1年终点到1年时首次出现下列的任何事件：死亡，心梗或中风28 天终点到28天时首次

11、出现下列症状群的任何事件：死亡，心梗或急性 TVR,Steinhubl S,et al.JAMA,November 20,2002 Vol 288,No 19:2411 2420,PCI病人长期波立维治疗的益处,波立维*,安慰剂*#,心梗，中风或死亡(%),随机化后的月数,0,3,6,9,12,8.5%,11.5%,*On top of standard therapy including ASA#All patients received 波立维 post PCI up to day 28,0,5,10,15,teinhubl S,et al.JAMA,November 20,2002 Vo

12、l 288,No 19:2411 2420,见效早,受益随着时间增加,波立维的长期统一效果,Steinhubl S,et al.JAMA,November 20,2002 Vol 288,No 19:2411 2420,*On top of standard therapy including ASA,波立维负荷剂量的早期疗效,*From PCI to 28 days,on top of standard therapy including ASA(325mg from randomization to Day 28)PT=PretreatmentUTVR:Urgent Target Vess

13、el Revascularization,Steinhubl S,et al.JAMA,November 20,2002 Vol 288,No 19:2411 2420,总的安全性结果,没有观察到致死性的出血或颅内出血波立维的治疗持续1年，大出血的发生没有统计学显著意义的增加(8.8%vs.6.7%,p=0.07)，小出血的发生率非常相似。约2/3 的大出血发生在CABG的病人中：两组的CABG 病人大出血的发生率都较高,Steinhu bl S,et al.JAMA,November 20,2002 Vol 288,No 19:2411 2420,CREDO主要结果,CREDO支持在PCI人

14、群中长期（1年）使用波立维CREDO 显示:波立维的长期治疗（1年）可以显著地减少PCI病人的死亡，心梗和中风(RRR 27%,p=0.02)在PCI前（6小时）波立维的负荷剂量可以显著地减少28天时的死亡，心梗和UTR发生率(RRR 39%,p=0.051)。CREDO 的益处:对所有的亚组病人是一致的与患者原来接受的治疗无关(接受GPIIb/IIIa拮抗剂治疗的患者在28天时显示出更多的益处)在1年时大出血事件无统计学意义的增加(8.8%vs.6.7%,p=0.07)，小出血事件相似,择期PTCA/支架术,至少在手术前服用6天波立维75mg+阿司匹林（参见PCI-CURE临床研究，PCI择

15、期手术前服用波立维75mg+阿司匹林，中位数天数为6天）术后24小时后给予波立维75mg+阿司匹林服用至少1月（2002年最新美国ACC/AHA指南推荐为可信度A级）最好用至9个月（2002年美国ACC/AHA指南推荐为可信度B级）,急诊PTCA/支架术,入院后拟急诊PTCA/支架术，则在手术前及时给予波立维300mg负荷剂量+阿司匹林，随即手术术后给予波立维75mg+阿司匹林服用至少1月（2002年最新美国ACC/AHA指南推荐为可信度A级）最好用至9个月（2002年美国ACC/AHA指南推荐为可信度B级）,PTCA 和/或支架术前,如果PTCA/支架术前使用抵克立得：停用抵克立得，24小时

16、后直接改用波立维即可（此方法适用于任何适应证）如果PTCA/支架术前使用阿司匹林：不用停阿司匹林，加用波立维即可,PCI术中药物应用,术前建立静脉输液通道CAG前给予肝素2000IU，一般经动脉鞘管输入如果进行靶血管干预，肝素需追加至100IU/kg,PCI术中药物应用,术中应用波立维与LMWH两者没有冲突，抗凝和抗血小板治疗都需应用于急性冠脉综合征中CURE临床试验中有约66%的患者在应用波立维+阿司匹林的同时用肝素或LMWH,LMWH 在心导管介入手术中的应用(ESC 2000),进入导管室前无需停止LMWH用药 在最后一剂用药后 8小时内进入导管室 患者行冠脉造影和PTCA 行PTCA中

17、不需加用 UFH/LMWH 无需监测凝血。(仅部分病例取样测抗Xa）PTCA 后无需加用UFH/LMWH,LMWH 在心导管介入手术中的应用,冠脉造影是安全的(0.4%严重出血)单纯使用LMWH皮下注射后行PTCA,是有效的(0%急诊血管成形术)和 安全的(0.8%严重出血),术后用药及处理,氯吡格雷(波立维)，75 mg/d，DES维持9至12月,BS维持3月。和阿司匹林 75-100mg合用 对准备进行冠脉搭桥术的病人，术前5天停用氯吡格雷(波立维),术后肝素的应用,PCI术后继续应用静脉UFH8001000IU/H，1224小时。需监测APTT，保持在正常值的1.52倍。或应用LMWH35d，无需监测APTT,Beta阻断剂 降脂药:HMG-CoA还原酶抑制剂可显著减少术后心脏事件的发生，应服用至可耐受的较大剂量，但服用期限尚不清楚。ACEI,FRISC II 研究结果显示：成功介入治疗的患者，无需继续应用低分子肝素,FRISC II Investigators.Lancet.1999;354:708-715.,FRISC II给临床实践带来的指导,UA/NSTEMI,不适合介入治疗,药物保守治疗,急性期(法安明),延长治疗4-6周(法安明),适合介入治疗,客观原因不能行,急性期(法安明),延长4-6周(法安明),行PCI,不成功延长4-6周(法安明),成功不需要,谢 谢,