最新:ICU精准镇静(9月2日广医四院)文档资料.ppt
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1、,4,目前镇痛镇静存在的争议,1,2,3,如何制定镇静目标?,选用哪些器官功能作为指标?,如何实施精准镇静?,目 录,重症医学镇痛镇静治疗理念不断进步,?,一项镇痛镇静不当发生率的系统评价,Crit Care.2009;13(6):R204.,该系统评价发现,各研究中的“最佳镇静”的定义差异很大,同时”评估方法”差异也很大。,不恰当镇静的比例在1-75%之间,大多数报道20%。其中过度镇静2.8%-44%,镇静不足2-31%,Crit Care.2009;13(6):R204.,镇静过度和镇静不足的发生率都很高,镇静观念不同导致镇静目标的差异很大,到底如何制定镇静目标?何时该深,何时该浅首先要
2、更新观念,认清不足是否所有的浅镇静是最好的?,一项以浅镇静为目标的相关研究,设计:前瞻性、多中心(6个)、随机对照、非盲平行研究。患者分组:早期目标导向镇静(EGDS)组、标准镇静方案(STDS)组镇静目标:两组均为浅镇静(RASS-2-1)结论:实施早期目标导向镇静是安全可行的,有利于达到早期轻度镇静,减少苯二氮卓类药物和丙泊酚的使用,减少物理约束的需求。,75%患者因各种原因被排除,Crit Care Med 2013;41:19831991,被排除患者和最终入选患者之间最大的不同器官功能不同,目前已有研究采用了器官功能相关指标决定镇静目标,根据器官功能水平制定镇静目标?,器官功能水平决定
3、镇静深度,病因不同基础状态不同病程不同治疗反应性不同疾病病理生理过程,重症患者的个体化因素,器官功能水平不同,抑制躁动,预防意外拔管,降低感染,促进器官功能恢复,降低代谢和氧耗,改善氧供需平衡,实现器官保护,浅镇静,深镇静,“代偿期”,“失代偿期”,器官功能“代偿期”浅镇静可抑制躁动及降低并发症,Jaber S et al.Chest.2005;128:2749-2757,器官功能“失代偿期”深镇静降低代谢和氧耗,实现器官功能保护,器官功能的衰竭直接影响ICU患者死亡率,Fig 2.Number of organ failure on admission and day 3.,PLoS One
4、.2015 Aug 4;10(8):e0134329.,在ICU治疗5天以上的患者n=23795,普遍存在一个或多个器官功能衰竭,发生率为51.4%。器官功能衰竭的个数越多,死亡率越高。,氧供需失衡可导致重要器官功能衰竭,人体各器官对缺氧的耐受能力不同,最敏感的是大脑,在缺氧4-6分钟就会出现不可逆的病变。接着是小脑、延髓、心肌细胞、肾小管细胞、肝脏、肺脏.,ICU患者耗氧量显著增加,Acta Med Indones.2008 Jul;40(3):161-70.,影响危重症患者氧供需失衡的因素,氧供,氧需氧耗,代谢水平增高,应激感染高热.,CO降低低血容量呼吸衰竭,呼吸、循环功能障碍,降低氧耗
5、的方法低温镇痛镇静机械通气防止感染肌松.,改善氧供的方法吸氧、PEEP输血、输液血管活性药物强心.,器官功能衰竭时进一步增加氧供对患者无益,需要通过减少氧耗达到平衡,该文章指出:当器官功能“代偿期”时,增加氧供是获益的当器官功能“失代偿”后,增加氧供是不获益甚至是有害的,而需要通过降低氧耗保护器官功能。,器官功能“失代偿”时镇痛镇静的目的是降低代谢和氧耗,保护器官功能。,深度镇静更显著降低氧耗,深度镇静控制患者的基础代谢,可在一定程度缓解组织氧供需矛盾,减轻组织器官缺氧性损伤1。同时,有研究显示,随着镇静深度的增加,机体组织氧耗降低更明显2。,1.实用重症医学第1版,p8832.Crit Ca
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