门(急)诊病历书写基本规范课件.ppt

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1、门（急）诊病历书写基本规范,2014年1月蒋洪亮富阳市中医医院 医教科,1,前言,2002年卫生部印发了病历书写基本规范（试行）。2010年1月卫生部对规范进行了修订和完善，制定了病历书写基本规范。2013年12月17日，国家卫生计生委网站印发医疗机构病历管理规定（2013年版），规定于2014年1月1日起施行。,2,病历书写注意事项,病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。电子病历与纸质病历具有同等效力。(2013版）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰

2、，表述准确，语句通顺，标点正确。,3,病历书写注意事项,病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。,4,病历书写注意事项,病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。,5,病历书写注意事项,病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。对需取得患者书面同意方可进行的医

3、疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,6,链接：,中华人民共和国侵权责任法第七章医疗损害责任 第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情 和医疗措施。需要实施手术、非常检查、非常治疗的，医务人员应当及

4、时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。,7,门（急）诊病历书写内容及要求,1、门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整，字迹工整易认，一般书写要求同病历书写规范要求。2、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。急危重患者就诊时间应当

5、具体到分钟。门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。,8,门（急）诊病历书写内容及要求,3、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体 征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊 断、治疗处理意见和医师签名等。,9,门（急）诊病历书写内容及要求,4、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系电话。5、患者在其他医院所做检查，应

6、注明该医院名称及检查日期。,10,门（急）诊病历书写内容及要求,6、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者应书写留观病历。重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。7、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名，则签在署名医师 左侧并划斜线相隔。医师应签全名，字迹 应清楚易认。处理措施写在左半侧。,11,门（急）诊病历书写内容及要求,8、法定传染病应注明疫情报告情况。9、门诊患者住院须填写住院证。10、使用

7、通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖“年 月 日 医院 科门诊”蓝色章，章内空白处由接诊医师填写。,12,医疗机构病历管理规定（2013）版补充规定,1、门(急)诊病历原则上由患者负责保管，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。2、门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。3、门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。,13,门（急）诊病历书写细则解读,门诊病历封面：内容按要求需要

8、全部填写、整洁有序、字迹清楚、不能涂改。姓名 性别 年龄 职业 婚姻 籍贯 住址或工作单位 过敏史,14,门（急）诊病历书写细则解读,门(急)诊病历记录分为 西医 初诊病历记录 中医 西医 复诊病历记录 中医,15,门（急）诊病历书写细则解读,西医门（急）诊初诊病历1、主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间，要求能导 出第一诊断。2、现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。3、既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、婚姻史、月经生育史及家族史。4、查体、辅助检查：详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大 小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等）与本病有鉴别意义的阴性体征

9、。5、诊断。6、处理。7、医师签名。,16,门（急）诊病历书写细则解读,西医门（急）诊复诊病历与门诊初诊病历的不同点有：1、须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断 内容。2、既往史、个人史和家族史可省略。,17,中医门（急）诊初诊病历主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。望、闻、切诊：与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络），脉象。（两周岁以下小儿需查指纹）。实验室检查及特殊检查结果。辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，

10、扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。诊断：含中医病（症）名、证名及西医病名。治法：根据辨证写出指导用药的立法。方药：运用成方可写方名及加减。自拟方可不写方名。每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。医师签全名（右下方）。,门（急）诊病历书写细则解读,18,门（急）诊病历书写细则解读,中医门（急）诊复诊病历 记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动，应做到简要辩证分析。如有上级医师的意见亦应记录在案。,19,门诊病历格式（封面）,20,门诊病历格式（内容）,2012年01月17日*医院内科门诊18：00主诉：*（内容，顶格书写）现病史：*（第二行起顶格

11、书写）既往史个人史家族史*体格检查：*（第二行起顶格书写）*（辅助检查一内容，顶格书写）*（辅助检查二内容，顶格书写）诊断：1、*2、*处理：1、*（顺序书写）*（第二行起顶格书写）2、*（顺序书写）*（第二行起顶格书写）医生签名*,21,门（急）急诊病历重点要求,1、一般项目2、病史采集3、体格检查4、辅助检查5、诊断6、处理,22,一般项目,门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、住址等。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。,23,病史采集,主诉现病史既往史,24,主诉,主要症状或体征+时间不超过20字能产生第一诊断,25,现病史,简

12、明扼要记录发病情况发病时间要与主诉时间相符主要症状的描述包括病变的起因、性质、持续的时间、缓解的方法；伴发症状；诊治过程和疗效；,26,既往史,特殊既往病史与本次病变有关的病史无特殊需注明,27,体格检查,详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等）与本病有鉴别意义的阴性体征,28,辅助检查,记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。,29,诊断,按规范书写诊断病名不用症状代替诊断按主要诊断、次要诊断排列未明确诊断，应在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”

13、、“待诊”,30,处理,详细记录处理意见（包括必要的辅助检查等）；处理过程、处理效果；药物治疗（药名、剂型、剂量、用法）；对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。处理后注意事项等；,31,签名,全名；字体清楚，易辨认；试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名。,32,复诊病历的质量要求,上次诊治后的病情变化、治疗反应（不可用“病情同前”）年 月 日 医院 科门诊复诊，患者仍腹泻，无腹痛.体检：着重记录阳性体征的变化和新出现阳性体征需补充的辅检三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。,33,复诊病历的质量要求,诊断：对上次

14、已确诊的患者，如诊断无变更，可不再写诊断。处理措施要求同初诊！通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历。,34,几点注意事项,1、现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。2、对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。如病人拒绝签名，应写明。应注明是否需复诊及复诊要求。3、特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书（签字同意）。,35,知情同意书,特殊检查、特殊治疗知情同意书（2013版）输血治疗知情同意书（2013版）门（急）诊手术知情同意书,36,知情同意书,可直接书写在病历首页治疗意见栏

15、或续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意”或“已与患者谈话，拒绝行检查（或治疗）”，然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或手术登记本上登记。门急诊患者的知情同意书由执行科室保存,操作人员必须核验知情同意书。,37,附：医疗机构管理条例实施细则（1994年卫生部令第35号）,特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：1、有一定危险性，可能产生不良后果的 检查和治疗；2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可 能对患者产生不良后果和危险的检查和 治疗；3、临床试验性检查和治疗；4、收费可能对患者造成较大经济

16、负担的 检查和治疗。,38,输血治疗知情同意书管理制度,1、依据执业医师法、医疗事故处理条例临床输血技术规范、2013版医疗机构病历管理规定等文件，凡在医院进行输血治疗的患者（包括门诊病人）均应签署输血治疗同意书。2、输血治疗同意书由临床医师、病人本人或监护人共同完成。3、临床护士、输血科工作人员有督促、监督输血治疗同意书完成的责任和义务。4、对于未签署输血治疗同意书者，输血科工作人员、临床护士有权拒绝发血和输血。5、危重抢救病人应报上级主管医师同意，备案并记入病程后随后补签。,39,门（急）诊手术知情同意书,门诊（急）手术病人必须有术前患者知情同意签名。要有手术记录。,40,附：门（急）诊清

17、创缝合手术知情同意书,姓名 性别 年龄 岁 门诊号：术前诊断：患者因 疾病，需行 手术治疗。由于病情关系、个体差异及现有医学科学技术条件等原因，任何手术都具有较高的诊疗风险，有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症，手术可能出现下列并发症及不良后果：1、可能发生麻醉意外危急生命；2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外；3、由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活力，无法保存需截指（趾）、以及术后可能发生皮肤坏死、伤口不愈；4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。若为特殊性感染，则会导致截

18、肢甚至危及生命；5、所有伤口愈合后均留有疤痕、瘢痕体质者更为严重；6、由于异物深而散在，手术探查困难，不易发现异物存留，不能完全取尽；7、若有肌腱、神经损伤，以及累计关节面的骨髓损伤，术后有可能出现功能障碍，需再次手术；8、其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等；9、术中、术后出血、血肿，伤口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化；10、损伤周围组织，囊肿复发。一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能产生不良后果。以上情况已交代清楚，患者及家属（或受患者委托人）愿意承担各项风险，理解谈话，同意手术请签字。患 者：医师签字：与患者关系：或近

19、亲属签字：年 月 日 时 分,41,病历书写中容易出现的缺陷,1、不按规定的内容和格式书写 是最常见的错误，常常因为医师对于医疗行为习以为常而省略、简化形成。2、遗漏 遗漏是病历书写中最常见的缺陷之一 病历封面上住址、电话空白；过敏物空白；现病史常遗漏重要的阳性或阴性症状、疾病的发展、演变和一般状况；,42,病历书写中容易出现的缺陷,既往史常遗漏长期用药史、药敏史和性病冶游史、精神创伤史；体格检查中遗漏重要体征 缺少必要的辅助检查 诊断中常遗漏次要诊断 知情同意缺 缺医师签名,43,病历书写中容易出现的缺陷,3、使用非医学术语 症状的描述：如“发烧”(发热)，“吐酸水”(返酸)，“拉肚 子”(

20、腹泻)，“心慌”(心悸)，“睡不着觉”(失 眠)等。体征的描述：如“皮肤发黄”(皮肤黄染)，“疙瘩”(肿块)，口唇或全身“发乌”(发绀)，“虫牙”(龋齿)等。检查方法的描述：如“脑脊水”、“胸水”检查(脑脊液、胸腔积 液)，“验血”(应写具体的检查项目)，“照光”(x 线检查)。诊断的描述：如“痨病”(结核病)，“盲肠炎”(阑尾炎)，“血 癌”(白血病)等。治疗的描述：如“打点滴”(静脉滴注)，“打针”(注射)，“开 刀”(手术)等。,44,病历书写中容易出现的缺陷,4、书写内容的准确性欠妥 主诉：描述不确切或不妥当，与现病史不一致或与诊断脱节，字数超过20字。使用诊断了名词如：乳腺肿物、颈部

21、肿物、胸部外伤、踝扭伤、子宫肌瘤等。诊断名词只有在特殊情况下（疾病诊断明确）主诉中可以出现病名。,45,病历书写中容易出现的缺陷,现病史：发病诱因记录不当，主要症状未作详细的描述或描述失真，对伴随症状和主要阴性症状描述不系统或缺乏描述，院外诊疗经过、疾病发展演变记录错误。体格检查：体征描述矛盾，如肝颈静脉回流征阳性，肝肋下未触及；用词模棱两可，如描述心浊音界“扩大不明显”，表达含糊。体征与胸片、诊断不一致。,46,病历书写中容易出现的缺陷,辅助检查：只写“待查”、“待回报”，无具体记录。诊断：诊断不够严密或准确，主要诊断与次要诊断排列顺序不合理，次要诊断未写全。,47,病历书写中容易出现的缺陷

22、,5、标点符号错误 标点符号错误比较多见，如无逗号、句号，一小黑点到底，逗号和句号、顿号和逗号混淆，使意义表达不清或错误；引用药名和病名不用引号等。,48,病历书写中容易出现的缺陷,6、字迹、语病与错别字 字迹潦草是目前病历书写中比较多见的一个现象，有的医师写病历，“龙飞凤舞”，犹如天书一般，除了自己，谁也不认识，在实行病历向病人公开的情况下，在法庭上提交病历作为证据的情况下，如果只有医师本人能够看得懂的病历，恐怕在法庭上难以得到采纳。其他还有语病、错别字，自造缩写词及写简体字。,49,病历书写中容易出现的缺陷,7、涂改不规范 病历涂改现象比较普遍，直接涂改、用锐器刮掉，或用涂改液涂盖，或用橡

23、皮涂擦，或把原字句乱划掉，这些都是不允许的。,50,防范措施,一、门诊病历书写必须规范化1、加强学习，提高医务人员的法律意识和自我保护意识。医务人员是病历的“制造者”，其行为直接影响病历的质量，医务人员必须充分认识病历的价值，把握好病历书写的各环节，注意病历的形成质量。强化病历质量意识，提高思想重视的程度，加强病历书写质最重要性与必要性的宣教工作，学习医疗事故处理条例等法规，明白病历在处理医疗纠纷“举证责任倒置”中的重要作用，明确病历质量不仅仅是对病人、医院负责，更是对自己负责，使医务人员对提高病历质量的认识，由被动要求转为自觉行动，才能增强写好病历的自觉性。,51,防范措施,2、加强职业道德教育、强化责任心、加强沟通。医务人员在执业过程中，诊治疾病是其重要工作，搞好病历书写提高病历质量也是其本职工作。医务人员必须克服重医疗、护理轻病历书写的错误倾向。,52,防范措施,二、加强监督管理综合管理（自查、院查）健全监督机制定期检查奖惩挂钩,53,谢谢!,54,