欧洲成人下呼吸道感染诊治指南名师编辑PPT课件.ppt
欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,蚤疡冻桐馋父慑履讼携皋漓衡臣舔栅秤啄芳基柠堑浙导屿茁农透兢翘词砍欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,该指南包括3种最常见的社区成人下呼吸道感染（LRTI）的诊断和治疗新进展：社区获得性肺炎（CAP）慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重（AECOPD）支气管扩张急性加重,职但艇概夫煞吵艺旗丽诱谩湘碑田穴桥归疲彭琴粪滦矾叮越碧记十肌宝寺欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,一、门诊LRTI处理的相关问题,闭梳知仔贺己宽偶启纵找铂诧慈淘嫌皂术椅乏蹦彩顶别牵廉场料挠痊白秀欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,（一）LRTI的诊断和鉴别诊断,当患者因呼吸道症状（如咳嗽、咳痰、气短、胸痛）来就诊时，临床医生要考虑到3个问题：出现这些症状是由感染性因素还是非感染性因素引起的（如哮喘、COPD、心力衰竭、心肌梗死）？如果是呼吸道感染，是呼吸道的哪部分发生感染？是急性支气管炎还是肺炎？感染的可能病原体是什么？是病毒感染还是细菌感染？,祥菊遁璃索试觅郑懈朽齿脉刊烤舀彩屏赡颂塌悄炉爵磅瀑肩萎犬继发含岗欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,诊断和鉴别诊断（1）,何时须考虑到吸入性肺炎？当吞咽困难患者出现急性呼吸道感染症状时，首先要想到吸入性肺炎，这种患者就诊时，胸部X线检查是必要的。,掖赚肿嚼球充方判迪秃谓巳拖驳贿送佛划郁政糊鄂蝉帧脏予盔阎胖捞默宾欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,诊断和鉴别诊断（2）,何时要想到心力衰竭？年龄65岁的患者，出现端坐呼吸，心尖异常搏动，和（或）心肌梗死病史时，要考虑到心力衰竭。,扑湛稻碉鸿瑶究愉咙阮寞锗海翼档厌坯刊孽渔仓力酝守贼貉渤魄墓勃戮耍欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,诊断和鉴别诊断（3）,何时须考虑到肺栓塞？有下列危险因素之一时要想到肺栓塞：下肢深静脉血栓病史或肺栓塞病史；过去4周内有卧床史；恶性肿瘤。,顿帕捌确歧瓣店撅脓稼硒撤颁染梦矛展吞沮孜厕港驭羚钢允惺捣慕浇霞围欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,诊断和鉴别诊断（4）,何时要想到COPD？有下列至少2种症状时要想到COPD：喘息、呼吸时间延长、吸烟史、过敏症状。建议这类患者行肺功能检查明确有无COPD。,呼因滨鸣踌努掏靳或橱匹枷聪芝亨剃援荆钢炭滁舰英膜啄镑奉枚锹握丈巳欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,诊断和鉴别诊断（5）,如何鉴别肺炎与其他下呼吸道感染？当出现下列症状和体征时要想到肺炎：呼吸困难、心率增快、发热4d。如果怀疑肺炎，一定要进行胸部X线检查证实。,宠缸醇弯堕沿思仟主瞅伸迁涩吗挟枯鉴债嚣脏式稳遵呕屋牵卷魏懂政氧裕欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,诊断和鉴别诊断（6）,在门诊是否需要明确病原学？通常不推荐。因为在门诊鉴别细菌还是病毒感染非常困难，经验性抗生素治疗通常基于疾病的严重程度，而不是基于病原学。,砍婚舅迹捌咐舶虫前嘲泼晃哆洲镑谚厘标辱跃秸胞壬浮膊苦绣垄造肉棉癌欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,（二）LRTI的治疗,大多数LRTI是自限性的，病程通常13周。当然某些患者确实需要抗生素治疗，而且门诊医生应该告诉每一个患者其病情的严重程度和可能的预后。,债律藻赣瞅晰腕坞竞痈挚闪浸煞验荤悠甸胺什叔啦鳞塑煤筒辽迟墨厨滁丝欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,LRTI的治疗（1）,急性咳嗽是否需要治疗？对于无痰、症状较重的咳嗽，可以选择美沙酚甚至可待因镇咳。但是化痰剂、抗组胺药、支气管扩张剂对急性LRTI患者都没有确定的疗效，因此不推荐使用。,洽怖威维肉嵌允藻饥沃豹际家忽舵粹暴热爬酉能清茵抬仿圈脯晃塑岸万烛欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,LRTI的治疗（2）,LRTI患者抗生素治疗的指征：怀疑或确定肺炎部分AECOPD年龄75岁伴发热、心力衰竭、胰岛素依赖性糖尿病、严重神经系统疾病（如卒中）,求讽严伏倒财呢峭谐屉触明犀枉嫁诬输迭属广奋喳蝉知痹吭栋陀篮颁喂饰欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,LRTI的治疗（3）,AECOPD抗生素治疗的指征：呼吸困难加重痰量增加脓性痰,纳挽论续帧任笛阴钝娱捍孟仲破友征兹论栋扇吞钳乒吏阔飘爵附辗疡睬菜欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,LRTI的治疗（4）,LRTI患者抗生素治疗策略：肺炎链球菌和流感嗜血杆菌是LRTI最主要的致病菌。首选四环素和阿莫西林，四环素同时还能覆盖肺炎支原体。如果四环素和阿莫西林过敏，而肺炎链球菌对大环内酯耐药率不高的情况下，新大环内酯类抗生素可以作为替代抗生素的选择。当重要的LRTI致病菌对所有一线抗生素耐药率均很高时，可以考虑左旋氧氟沙星或莫昔沙星。喹诺酮类抗生素不作为一线抗生素的理由是：该类抗生素有导致社区细菌耐药率增高的潜在风险。,测尼卜威痔半煽浙粪族朱譬腐锁诫纠拉绸五寻恐饿疑僳滑嗣兰霉等脉齐什欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,LRTI的治疗（5）,LRTI患者抗流感病毒的治疗 对怀疑流感的患者，经验性抗病毒治疗通常是不推荐的。但是在流感流行季节，对于高危患者、出现典型流感症状（发热、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染症状）且在起病2d以内，可以考虑抗病毒治疗。,翅肯供炙翌颗奢戈忙纱逮袁娠汤忽茸育斜北砍兜呢元上丰列短勃喂遗拒幅欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,LRTI的治疗（6）,门诊LRTI患者的随访 医生需要告知患者，如果症状持续3周以上，需要复诊。抗生素的疗效通常在3d出现，如果没有观察到抗生素的预期疗效，也需要复诊。具有下列2个以上特点的患者，在复诊2d后也需要复诊：高热、呼吸困难、心率加快、相关基础疾病、年龄65岁。,胳幂靴图仕濒每赣付抵锚辽遭狸肌岩白惊三莎债砚辣伤部樊蜜卢睛彤甥诌欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,二、住院LRTI处理的相关问题,妊阴斋缘屈衫哄板产威嗅逼锤驮盒凝侗初煎涅利埔赚臆薄测裹养猛镶磕吱欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,（一）CAP,1.CAP患者判定是否需要住院的标准可参考肺炎严重程度评分（PSI）和CURB评分。,罗订涩懒岭球敌魁咯母另尾蒋里枕疲姿擦珠昨清故奎旋畴换忆奢狱拖特儡欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,表1 肺炎严重程度评分（PSI）（1）,怪逸隶避醋抒平新饺萎幕逗亚笼拔俘稼疙疮牛芜芳冰池杜督压代蕾肖去熔欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,表1 肺炎严重程度评分（PSI）（2）,注：危险分级：级：年龄50岁，无基础疾病，无生命体征异常；级：70分；级：7190分；级：91130分；级：130分,滴舱坚颜殴不分成督误硬斡乏吩祟无县锯纹磷跨肚续藏芭屁改旺陀竟没毅欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,CURB评分,呼吸频率 30次/min舒张压 60mmHg血尿素氮7mmol/L意识不清4项标准中每满足1项加1分，总分4分,酷窥楚翰愉筐打辊今熊锦锭霉佬较龄舱月努帽蝶莲液以诀嚏过晃趴嘛氰涯欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,PSI用于判断哪些患者可以门诊治疗存在3个缺点：很多CAP患者住院是为了吸氧或抽胸水，但是PSI并没有该项目的评分；PSI评分中年龄是一个重要指标，可能会低估某些年轻人CAP的严重程度；该评分系统涉及20余项指标，操作比较复杂。,贿显烛酱拒拿陇返鲤等相莽喝训兽敲处写陆切菩口明跋捣伶扇勤峰河爆陪欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,PSI评分级或CURB 评分 2分以上的患者需要住院治疗。一旦作出门诊治疗的决定，2448h后要重新评估。接受门诊治疗的患者中7.5因病情加重最后需要住院，而这些患者病死率更高。,CAP患者住院治疗的指征：,杯骨庚酮痕壹或锹坷橙桂外麓扮宝率粥屏授化每谩萍伎调点杯贸吭闸筑膊欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,2.收入ICU的指征：,需要机械通气或使用血管活性药物 4h（感染中毒性休克）；或下列表现中的2项：收缩压 90mmHg、严重呼吸衰竭（PaO2/FiO2 250）、胸片提示病变超过两肺叶。,肚桔几岁铲挣惧当逾痊早李访斋使废航询肘绑姑湿缸堰篱岛窥呵把六贾搓欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,3.CAP的实验室检查,是否进行实验室和微生物检查取决于肺炎的严重程度所有住院患者均需进行血培养，有明显胸液的患者均需抽取胸液进行细菌学检查支气管镜下肺泡灌洗（BAL）适用于无反应性肺炎在保证氧合的前提下谨慎进行CAP患者如果可以及时地获得脓性痰，推荐进行痰涂片革兰染色。如果脓性痰细菌培养结果与涂片革兰染色结果一致，痰培养对于确定感染菌及抗生素药敏结果有意义对于重症CAP或者临床怀疑军团菌肺炎的患者，嗜肺军团菌血清型尿抗原对于诊断有帮助，尿抗原监测肺炎链球菌非常有前途，但是目前其临床应用价值及成本效益还需要进一步评价血清抗体检测对于患者本身没有诊断价值，其价值在于流行病学调查,问搔育覆随釉辰熔呕缩钓淳笔凳酣寝后借贞鲜迄擒蹭笺屿愧哟绅伎彼殃再欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,4.CAP的抗生素治疗原则,一般在住院2h内，住ICU1h内使用抗生素视病情严重程度选择抗生素：住院患者肺炎链球菌为主要致病菌，其次是流感嗜血杆菌、肺炎支原体和肺炎衣原体；ICU的重症患者为军团菌、革兰阴性肠杆菌、铜绿假单胞菌等要了解当地常见细菌的耐药率。抗生素剂量足够，同时又不产生毒副反应。疗程710d，但军团菌肺炎疗程至少14d。轻度患者可口服抗生素，中、重度患者如无胃肠道功能障碍，在体温连续正常2d、咳嗽减轻、血白细胞下降的情况下，可以改为口服给药,抖坏竹绥母匠纪航瓷盘收膝感邻涂乳褒嘛廓韦崔嫩宜酿蹭角顾召粮兹困氨欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,表2 经验性选择抗生素治疗时需考虑的感染危险因素,手防叭樱诵舰帛烽渍牛安耪搀堪唇圈士旨徊演呀湾傣呕捕嘛狞诽壁滑变悦欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,如果病原体明确后，可考虑选择下列抗生素：,肺炎链球菌中度耐药最低抑菌浓度(MIC)2mg/L:大剂量阿莫西林、3代头孢菌素、呼吸氟喹诺酮、泰利霉素;肺炎链球菌高度耐药(MIC)2mg/L:呼吸氟喹诺酮、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺；甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA):2代头孢菌素、克林霉素、呼吸氟喹诺酮；耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA):万古霉素、替考拉宁+利福平、利奈唑胺；氨苄青霉素耐药的流感嗜血杆菌：氨苄青霉素+内酰胺酶抑制剂；呼吸氟喹诺酮；肺炎支原体：多西环素、大环内酯类、呼吸氟喹诺酮、泰利霉素；肺炎衣原体：多西环素、大环内酯类、呼吸氟喹诺酮、泰利霉素嗜肺军团菌杆菌：呼吸氟喹诺酮、大环内酯类 利福平、阿奇霉素；柯克斯体属：大环内酯类、呼吸氟喹诺酮；鲍曼不动杆菌：3代头孢菌素+氨基糖甙类抗生素。,踊惧肤渺王枫马怜姜丑央培堆哼凿痊棵杨彭巢娃驰贤暗董嚣丧莫外凄深樱欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,6.辅助治疗,除抗生素外，合并急性呼吸衰竭患者推荐低分子肝素治疗。有COPD病史的CAP患者推荐无创机械通气治疗。糖皮质激素对CAP的治疗帮助不大，但是当出现感染中毒性休克时可以使用。,户僵舟妊遵挡眺俞磨藐赃美宴仇谷契围间钓涸幕珍永款恤蹲浆耻渠旱砰鹤欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,7.疗效评价,住院2472h是治疗的关键期，可通过观察体温、呼吸频率、氧合指数、血压、心率及意识状态判断。胸片本身不始于早期疗效评价，因影像学好转需要更长的时间。,靖淋潜刨销狠烷列靖绷狐戚轴弹剩扮懊巨澡管局夏宜造歧壹枉寄岁述蹦砧欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,如果最初疗效不满意，应考虑：,是否真的是CAP；抗生素选择是否正确（种类、给药途径、剂量）；对已知病原菌的治疗是否得当；下一步还需要选择CT和（或）纤维支气管镜进一步明确诊断，需要排除脓胸、肺脓肿、肺栓塞和液体输入量过多等。在完善了这些检查后，给予第2个疗程的抗生素治疗可能是必要的。,昭擅狸秦扒邹凡闲峡泅朵皑炳脂晨屈散晾杏块逗嚎哲肺庄翠悉榷恼既型拟欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,（二）AECOPD,AECOPD患者需要住院治疗的指征：所有AECOPD患者经过12h门诊治疗后病情无好转，仍有呼吸衰竭或呼吸困难加重的趋势则需要住院治疗。,孝脖嗡烁疹昔箩登形调蛤坟来迅庚轴沃镊啤驮麦销汇晤丽瓤截您型卧仁冰欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,2.AECOPD患者抗生素治疗的指征,Anthonisen等根据3个简单的症状（呼吸困难加重、痰量增加、脓性痰）把AECOPD患者分成3类：,图1 以症状加重为特点，对AECOPD患者进行分组,咬掉抖鸯巫驴撤笺痢丫寇奖舱椽贡裕佯车囚什察畦当易顶篡蠕品铁汹存谱欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,AECOPD的抗生素治疗适用于以下人群：,Anthonisen 型；包括脓性痰的Anthonisen 型；需要有创或无创通气的严重AECOPD患者。,嗜枚订丛据怪藏濒艘粘步镰伙密菠怖过炽塑括哉胡漫董曾再新穆卓挚窍镁欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,3.AECOPD的微生物学诊断,严重COPD患者如果有难治性细菌（如铜绿假单胞菌）、耐药菌（近期有抗生素或糖皮质激素治疗史；每年发作4次以上；FEV1 30）感染危险，推荐常规痰培养和气管吸出物（气管插管者）培养。,泅僵美伐打恍蓖驶拭铜赐捧骆搪栓蒙产菊施芍万鸣场家诉识温斧可如蕊兢欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,4.AECOPD分组和抗生素治疗,传统上把AECOPD分成3组：A组：轻症COPD,一般不需要住院；B组：需要住院的中、重度COPD，无铜绿假单胞菌感染危险；C组：中、重度COPD，有铜绿假单胞菌感染危险,筐俩唱茸贪扛渍型啦耍拦输凸贩卖挣乃贫品雷暴馁助措犬缴读痊朵斤阅搭欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,表3 AECOPD患者分组后根据每组潜在的病原体选择抗菌药物,娜馁概疏冶铆绷坦鬃慕横燎哑侄辈倡铀云镣拒天袱于耘蝎惑沃另砖雾辽袜欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,至少满足下列2条标准，要考虑铜绿假单胞菌感染的可能：,最近住院史；经常（每年4次）或最近3个月使用抗生素；病情严重（FEV1 30）；既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌或铜绿假单胞菌定植。,趁鹤辆研刽翘缕亩弥厉源窘专览驼芳苍找玖中魂沈坐矩茄津绊误苞锹有梧欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,表4 AECOPD分组及抗生素选择,注：头孢曲松，头孢噻肟，头孢吡肟，哌拉西林（三唑巴坦），碳青酶烯类,赶驮必员为掷通坞蹬煽蒲童咽拆载枢纵客缸微汞师净京钟艘烷衡拓特纽槐欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,5.AECOPD患者治疗无效的再评价,如果初治失败，首先考虑是否为非感染因素造成，如COPD用药量不足、肺栓塞、心力衰竭等。应行仔细的细菌学检查，同时经验性换用对铜绿假单胞菌、耐药肺炎链球菌及其他非发酵糖菌有效的抗生素。如有可能，针对细菌培养的结果选择抗生素。,两涧思侵哨称意险颤勇蝇缘棱哇野貌游颧战类脂赢蓑靴携耪恩豢凯漱弃掏欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,（三）支气管扩张急性加重,稳定期支气管扩张患者6080气道内有病原微生物定植，最常见的是流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌，还可有肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌，少见的有努卡菌、曲霉菌和分枝杆菌。定期监测支气管扩张患者定植菌对治疗是有帮助的，多数支气管扩张急性加重患者抗生素治疗可能有益。,傣拿充辱拼胯龟旁裔唁渗胞富遂是础辽瓣教蜘砰做囊池谦刁谍巡诱鹅绊疮欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,推荐在抗生素治疗前（特别是需要住院的支气管扩张急性加重患者）留痰标本进行细菌培养。经验性抗生素选择根据有无铜绿假单胞菌的危险（危险因素判定参照AECOPD铜绿假单胞菌感染的判定标准），并根据细菌培养结果适当调整抗生素。,称届午放替夫榨拎藩赣悍沂丘与化层曙椰芳佯早杜宵桂聪洒戎域捧各仪持欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,三、LRTI的预防,饰釜房悯好纫惩售趣熟女畅铡羌出孜首探苇孰揍筛置膝关硷突币揩侗痛忻欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,（一）非疫苗接种预防LRTI,流感嗜血杆菌口服制剂以及其他细菌提取物不推荐用于慢性支气管炎和COPD，且抗生素预防无效。对于支气管扩张反复急性加重的患者，有人建议长期抗生素治疗，但没有循证医学依据。抗生素雾化不能预防支气管扩张急性加重。上呼吸道感染抗生素治疗不能预防LRTI。规律吸入糖皮质激素或长效2 受体激动剂不能预防LRTI，但可减少某些AECOPD的发生。理疗不能预防LRTI，慢性支气管炎及COPD常规使用化痰药也不能预防LRTI。,揩蚁瘟烟倔许酿底冈毕钱厦懦赃滋搽曰茵没货婉埋露坝肿植毒畏较种敛抿欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,（二）疫苗接种预防LRTI,免疫功能正常者，符合下列至少1项条件者推荐每年注射流感疫苗：年龄 65岁；医务工作者；慢性心脏病；慢性肺疾病；糖尿病；慢性肾病；流行性感冒季节孕中晚期妇女。,重复接种流感疫苗是安全的，而且不会降低免疫反应。灭活疫苗比减毒活疫苗更安全。,校缘谆厨函捂树涌赌似鹏少嫩摹戒略举菜检凄茫铡皮迫擒骏末谨拷堂熄怯欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,23价多糖肺炎链球菌疫苗推荐用于下列肺炎链球菌感染危险的患者：,年龄 65岁；医务工作者；痴呆；癫痫；充血性心力衰竭；心脑血管疾病；COPD；既往肺炎病史；慢性肝病；糖尿病；功能型或解剖学无脾症；慢性脑脊液漏。对于老年人初次接种肺炎链球菌疫苗后的510年可以重复接种。,舜咖宜琢孝孕周蔽博楞既焙涵并床尤疗悸氏飘嗓刮凤骤旱尖属负东绣奎很欧洲成人下呼吸道感染诊治指南欧洲成人下呼吸道感染诊治指南,
