第九章慢性肺心病.ppt
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1、2024/4/28,1,慢性肺源性心脏病(chronic pulmonary heart disease),第九章,2024/4/28,2,讲授目的和要求,掌握慢性肺源性心脏病(慢性肺心病)肺、心功能代偿期及肺、心功能失代偿期临床表现特点、诊断方法。掌握慢性肺心病呼吸功能不全与心功能不全的处理要点了解慢性肺心病原因及肺动脉高压的发病机制了解本病是以肺功能不全为基本矛盾的全身性病变,病变可涉及许多脏器。了解本病的预防措施,2024/4/28,3,概述病因发病机制临床表现实验室和其他检查诊断与鉴别诊断治疗并发症预后,讲授主要内容,2024/4/28,4,一、概述,概念:肺源性心脏病(cor pul
2、monale)是指由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变 肺血管阻力增加,产生肺动脉高压 继而右心室结构或(和)功能改变的疾病根据起病缓急和病程长短,可分为急性和慢性肺心病两类,临床上以慢性肺心病多见急性肺心病常见于急性大面积肺栓塞,2024/4/28,5,一、概述,概念:慢性肺源性心脏病,简称慢性肺心病是由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和(或)功能异常产生的肺血管阻力增加,肺动脉高压使右心室扩张或(和)肥厚伴或不伴右心功能衰竭的心脏病并排除先心病和左心疾病引起者,2024/4/28,6,一、概述流行病学,肺心病是呼吸系统的常见病、多发病,严重威胁着人民的健康。我国肺心病15岁患病
3、率6.7地区差异:北方南方,寒冷地区、高原地区、潮湿地区患病率高城市差异:农村城市年龄差异:45岁,发病率较高吸烟:吸烟量越多,时间越长,患病率越高冬、春季节和气候骤变时,易急性发作,2024/4/28,7,按原发疾病部位不同分三类支气管-肺疾病 以COPD最常见,约占80%-90%其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺、特发性肺间质纤维化及各种原因引起的肺间质纤维化、结节病、过敏性肺泡炎等,二、病因,2024/4/28,8,胸廓运动障碍性疾病少见,严重脊椎后凸、侧凸,脊椎结核、类风湿、胸膜粘连及胸廓成形术造成胸廓或脊椎畸形以及神经肌肉病变如脊髓灰质炎均引起胸廓活动受限、肺受压、支气管
4、变形,导致肺功能受损,气道引流不畅,肺部反复感染,并发肺气肿或纤维化,缺氧,肺血管收缩狭窄,阻力升高,肺动脉高压,肺心病,二、病因,2024/4/28,9,二、病因,肺血管疾病慢性血栓栓塞性肺动脉高压,肺小动脉炎,累及肺动脉的过敏性肉芽肿病以及原发性肺动脉高压均可导致肺动脉狭窄、阻塞肺动脉高压和右心室负荷增重,发展为慢性肺心病,2024/4/28,10,其他原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停低通气综合征等均可产生低氧血症引起肺血管收缩,导致肺动脉高压,发展成慢性肺心病,二、病因,2024/4/28,11,肺动脉高压形成 心脏负荷增加,心肌受损 多脏器损害,三、发病机制,2024/
5、4/28,12,肺动脉高压(pulmonary hypertension,PH)标准,肺动脉高压:海平面、静息状态下,右心导管测量肺A平均压25mmHg,或者运动状态下30mmHg根据静息肺A平均压水平分为“轻”(26-35mmHg)“中”(36-45mmHg)“重”(45mmHg)三度超声心动图拟诊肺动脉高压标准为肺动脉收缩压40mmHg,2024/4/28,13,三、发病机制,肺动脉高压的形成:是一个长期而复杂的过程,肺动脉高压形成的功能因素缺氧、二氧化碳潴留、酸碱平衡失调等综合因素作用引起肺小动脉收缩、红细胞增多、血液粘度增加等,使循环阻力增加肺动脉高压形成的病理解剖因素肺血管内膜炎、小
6、动脉肌层增厚、管壁硬化、血栓形成及肺毛细血管床的大面积减少,导致循环压力增高,2024/4/28,14,血液粘稠度增加及血容量增多慢性缺氧产生继发性红细胞增多,血液粘稠度增加缺氧使肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增强,加重水钠潴留,血容量增加,心脏负荷随之增加,2024/4/28,15,心脏负荷增加,心肌受损肺动脉高压使右心负荷增加,日久则右心室肥大,右心排血量下降慢性缺氧、细菌毒素、酸碱失衡、电解质紊乱等,直接使心肌产生缺氧性、中毒性损害肺心病早期尚能代偿晚期特别是在急性加重期右心功能失代偿,心室扩张,发生右心衰竭,三、发病机制,2024/4/28,16,多脏器损害肺心病引起多脏器损害与缺氧
7、及二氧化碳潴留、酸碱失衡及电解质紊乱、低灌注、感染性休克、多种因子损害内皮细胞等因素有关如合并肾功能不全、肝功能不全、消化性溃疡、弥散性血管内凝血等,三、发病机制,2024/4/28,17,发展缓慢原有肺、胸疾病的症状体征外逐步出现肺心功能衰竭以及其它器官功能损害的征象临床依据病情将其分为肺、心功能代偿期和肺、心功能失代偿期但有时其界限不明显,四、临床表现,2024/4/28,18,肺、心功能代偿期症状 咳嗽、咳痰、气促、活动后心悸、呼吸困难、乏力、劳动耐力下降急性感染加重,少有胸痛、咯血,四、临床表现,2024/4/28,19,四、临床表现,肺、心功能代偿期体征 不同程度发绀、肺气肿体征,偶
8、有干、湿性罗音心音遥远,P2A2,三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强,提示右心室肥厚部分患者因肺气肿使胸内压增加,阻碍胸腔静脉回流,可有颈静脉充盈,此期的肝界下移是膈肌的下降所至,而不是肝淤血肿大,2024/4/28,20,肺、心功能失代偿期呼吸衰竭 肺心病多发生型呼吸衰竭 症状 呼吸困难加重,夜间为甚常有头痛失眠、食欲下降但白天嗜睡,甚至出现表情淡漠、精神恍惚、谵妄等表现,四、临床表现,2024/4/28,21,四、临床表现,呼吸衰竭体征 明显紫绀球结膜充血水肿,严重时出现视网膜血管扩张、视乳头水肿等颅内压升高的表现腱反射减弱或消失,出现病理反射因高碳酸血症可出现周围血管扩张等表现
9、,如皮肤潮红、多汗,2024/4/28,22,右心衰竭 体循环淤血表现 症状 气促更明显,心悸,食欲不振,恶心呕吐等 体征紫绀更明显颈静脉怒张心率增快,可出现心律失常,剑突下可闻及收缩期杂音,甚至出现舒张期杂音肝大压痛,肝颈静脉回流征阳性下肢水肿,重者可有腹水,少数患者可出现肺水肿及全心衰体征,四、临床表现,2024/4/28,23,四、临床表现,右心衰竭 其他 肺心病急性发作期病情变化快,发生呼吸衰竭时,容易并发酸碱失衡、电解质紊乱、消化道出血、甚至出现肺性脑病由于肺心病是以心肺功能受损害为主的多脏器受累及的疾病,因此部分病人出现肝肾功能不全、肾上腺皮质功能减退、弥散性血管内凝血(DIC)等
10、,最终可出现多脏器功能衰竭综合征(MODS),直接威胁病人生命,2024/4/28,24,五、实验室和其他检查,二图一片协助诊断(主要是发现肺动脉高压、右心室肥厚、右心室扩大者)包括:心电图、超声心动图和胸片其他检查:血气分析(了解呼吸衰竭情况)、血常规(感染血象)、肺功能检查(早期防治)、痰菌检查(用药),2024/4/28,25,X线检查,肺、胸基础疾病特征,急性肺部感染特征肺动脉高压及肺心病征象右下肺动脉干扩张,其横径15mm;其横径与气管横径之比值1.07;动态观察右下肺动脉干增宽2mm以上肺动脉段突出或其高度3mm中央动脉扩张,外周分支纤细圆锥部显著突出或其高度7mm右心室增大征,一
11、至四项中的一项可提示,两项以上者可以诊断符合第五项标准者可诊断,2024/4/28,26,右下肺动脉干扩张,肺动脉段突出,2024/4/28,27,右下肺动脉干扩张,肺动脉段突出,右心室增大,2024/4/28,28,右下肺动脉干扩张,其横径 15mm横径与气管横径之比值1.07肺动脉段明显突出或其高度 3mm 右心室增大征,2024/4/28,29,心电图检查,主要条件额面平均电轴90V1 R/S 1重度顺钟向转位(V5 R/S1)RV1SV51.05mVaVR R/S或R/Q 1V1-V3呈QS、Qr、qr(酷似心梗图形)肺型P波次要条件右束支传导阻滞(完全或不完全性)肢导低电压图形,20
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