急性冠脉综合症的治疗进展.ppt
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1、急性冠脉综合征的治疗进展,ACS临床分型 ACS NSTEACS(UCAD)STEACS CK-MB正 CK-MB正 常上限2倍 常上限2倍 STEMI cTnT(cTn I)cTnT(cTn I)0.1ug/L 0.1ug/L NSTEMI UA,ACS病理基础与临床 早期AS病变 进展的斑块 纤维性病变 斑块破裂 血栓形成 血管未闭塞 血管闭塞 无症状 UA AMI 心源性 猝死 致AS因素 致血栓因素,急性冠脉综合征早期的死亡风险最高,危险分层STEACS 增加死亡危险的因素:高龄(70岁)女性 糖尿病 前壁梗死 既往心肌梗死 PCI CABG史 左心衰竭 低血压 心房纤颤 EF40%合
2、并机械并发症 合并右心梗死,危险分层NSTEACS 危险度 心绞痛 缺血持续 左心功能 发作时 cTnT 分类 类型 时间 不良 ST cTnI 低危组 初发劳力型 劳力型 无 1mm 0.1ug/L 恶化劳力型 20min 无静止发作 含硝酸甘 油有效,危险分层NSTEACS危险度 心绞痛 缺血持续 左心功能 发作时 cTnT 分类 类型 时间 不良 ST cTnI中危组 亚急性静息 静息心绞痛 无 1mm 01ug/L 心绞痛 20min 梗死后心绞痛 含硝酸甘 油有效 近2月有静息心绞痛,就诊前48小时无发作,危险分层NSTEACS危险度 心绞痛 缺血持续 左心功能 发作时 cTnT 分
3、类 类型 时间 不良 ST cTnI高危组 急性静息*静息心绞痛 有 1mm 01ug/L 心绞痛 20min 梗死后心绞痛 NSTEMI 硝酸甘 油效果差或无效*近2月有心绞痛发作,48小时内发生1次静息心绞痛,ACS治疗,STEACS的治疗再灌注 目标:尽早、充分、持续开通梗塞冠脉,挽 救濒死心肌,保存心功能,降低死亡 率。方法:静脉溶栓 直接PCI 急诊CABG 辅助药物治疗,常用溶栓药物 药物 剂量 用法 90min开通率 UK 150-200万U 30min VD 55-64%SK 150-200万U 60min VD 31-55%rtPA 首剂15mg iV 50mg 30min
4、VD 82-87%35mg 60min VD,新型溶栓药物 rPA:重组纤溶酶原激活剂 TNK-tPA:TNK组织型纤溶酶原激活剂 rSaK:重组葡激酶 特点:高纤维蛋白选择性,半衰期长,出血 副作用少,可静脉冲击量给予。,溶栓治疗的绝对禁忌症 任何时间的出血性卒中或不明原因卒中史 6月内缺血性卒中史 中枢神经系统损害或肿瘤 3周内严重创伤 1月内胃肠出血 已知的出血性疾病 主动脉夹层,溶栓治疗的相对禁忌症 6个月内有一过性脑缺血 口服抗凝剂 妊娠或产后1周内 外伤性复苏 收缩压180mmHg 严重肝病 感染性心内膜炎 活动性溃疡,AMI急性期用药建议药物 I类 a类 b类 类 证据分级阿斯匹
5、林150-325mg A所有无禁忌症者静脉阻滞剂 A所有无禁忌症者第一天口服 AACEI高危者用ACEI A硝酸酯 A钙拮抗剂 B镁 A利多卡因 B,胸痛12小时的处理原则 一般不溶栓 积极抗栓,抗心肌缺血治疗 出现下列情况尽早评估血管:持续性胸痛或伴有复发性缺血发作 左心功能不全(EF40%)二尖瓣返流 严重低血压 抬高的ST段不恢复并新出现LBBB,溶栓治疗的局限性 疗效随开始用药时间延长而降低 适应症范围窄,仅1/3的病人适合溶栓 IRA开通率低,仅50%达TIMI3级血流 再闭塞和复发缺血事件高 死亡率较高,PCI治疗AMI 优点:IRA开通率95%,其中达TIMI3级者90%死亡率低
6、(30天死亡率3%)脑卒中率低 再闭塞率低 适应症宽 局限:队伍、经验、设备要求高,NSTEACS的治疗 目的:即刻缓解缺血,预防不良后果;措施:抗缺血治疗 抗血小板和抗血栓治疗 调脂治疗 PCI、CABG,抗缺血治疗的I类建议 持续性胸痛/临床上高危特征 有 无 卧床休息 ECG监测 吸氧 SaO2 90%静脉硝酸甘油-受体阻滞剂(口服或静脉)口服-受体阻滞剂 静脉注射吗啡(出现疼痛、焦虑 和肺充血)IABP(持续心肌缺血或血流 动力学障碍时)ACEI(高血压、左心功能降低)ACEI,抗血小板治疗阿司匹林 机制:抑制TXA2受体激活血小板途径 效果:显著降低死亡和心肌梗死50-72%用法:初
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