入院病历书写格式及要求.ppt
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1、入院病历书写格式及要求。第十四条,入院病历(即入院病历又称大病历或普通病历)是由第一年住院医师、实习医师、研究生实习医师书写的病历,应在患者入院24小时内完成,入院病历必须经本院的上级医师确认并签名。说明:入院病历不用表格式书写。,其内容包括:(一)一般项目姓名 出 生 地 性别 现 住 址年龄 工作单位 婚姻 入院时间 年 月 日 时 分民族 记录时间 年 月 日 时 分职业 病史叙述者 与患者的关系,(二)病 史1、主 诉(1)主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状(体症)、持续时间或医疗保健需求,根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了,词语要规范、严谨、尽量采用医学术语,一般以不超过
2、20个字为宜。,主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字。,(2)一般不以诊断或检验结果为主诉内容,但是,在确实没有症状和体症的情况下,诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。如:“食管癌术后2月,右上腹痛1周”;“体检发现血液粘稠度高1月,要求住院输液治疗”。,主诉多于一项时,可按主次或发生时间的先后分别列出,如:劳累后心慌气短2年,不能平卧3天。上腹疼5年,呕血,便血1天。发热伴尿频、尿急、尿痛2天。腹胀1年,下肢浮肿8个月,精神萎靡10天。,2、现病史现病史是从患者发病到就诊前的详细过程,应围绕主诉,按症状出现的先后,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。患者自述患过的疾
3、病或用过的药物须用引号标出。其内容主要包括:,(1)发病情况,发展时间、地点、起病缓急,前驱症状,可能的病因和诱因。,(2)主要症状(或体征)出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。如疼痛,应该问清疼痛部位,程度、性质、是持续还是阵发?有无间歇期?有无放射性?与饮食有无关系?疼痛伴随症状等。,(3)伴随症状的特点及变化,如发热4天,伴有胸疼、咳嗽。,(4)对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者,应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。,(5)发病以来曾在何处做何种诊疗(包括诊疗日期,检查结果,用药名称及其剂量、用法,手术方式,疗效等)。,(6)与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他
4、科重要伤病,应另段叙述。,(7)发病以来的总的情况,包括患者的精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。例如肝硬化患者发病以来有无黄疸、发热、腹痛、腹泻、呕吐、便血、意识变化等,此项内容另起一段书写。,3、既往史既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况,特别是与现病有密切关系的疾病,按时间先后记录。其内容主要包括:(1)既往一般健康状况。,(2)有无患过肝炎、结核、伤寒等传染病及地方病和其他疾病,发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病,诊断肯定者可用病名,但应加引号;对诊断不肯定者,简述其症状。,(3)有无预防接种史,外伤史,手术史,输血史,以及药物、食物和其他接触物过敏史等。,
5、4、系统回顾(1)呼吸系统:有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘、低热、盗汗史等。(2)循环系统:有无心慌、气短、紫绀、下肢水肿、心前区疼痛、昏厥、高血压史等。,(3)消化系统:有无食欲改变、嗳气、吞咽困难、反酸、烧心、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。(4)泌尿生殖系统:有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、夜尿增多、颜面水肿史等。,(5)造血系统:有无苍白、乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、鼻衄、牙龈出血史等。(6)内分泌系统及代谢:有无发育畸形、性功能、第二性征、性格改变、有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史等。,(7)肌肉骨骼系统:有无关节、肌肉
6、的红、肿、热、疼和运动障碍、外伤、骨折史等。(8)神经系统:有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉及运动异常史等。,5、个人史(1)记录出生、居留的地点和时间,应注意疫源地和地方病流行区。(2)起居、生活、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量。(3)职业,工种、劳动保护情况及工作环境等。有无经常与有毒有害物质接触史。(4)有无冶游史,是否患过下疳及淋病等。,6、婚姻史记录结婚、未婚、结婚年龄、配偶健康情况,是否近亲结婚。若配偶死亡,应写明死亡原因及时间。,7、月经及生育史格式如下:月经天数初潮年龄-末次月经时间(或闭经年龄)月经周期天数 5 7即:15-200
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