外科学教学资料-胃十二指肠疾病.ppt
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1、胃十二指肠疾病,外科教研室 覃新干,授课内容,胃十二指肠解剖生理胃十二指肠溃疡及其并发症的外科治疗胃癌,胃十二指肠疾病,胃十二指肠解剖生理概要,胃的位置与分区,胃十二指肠疾病,胃十二指肠解剖生理概要,胃的韧带,胃十二指肠疾病,胃十二指肠解剖生理概要,胃十二指肠疾病,胃十二指肠解剖生理概要,胃的血管,胃十二指肠疾病,胃十二指肠解剖生理概要,胃的淋巴引流,胃十二指肠疾病,胃十二指肠解剖生理概要,胃的神经,胃十二指肠疾病,胃十二指肠解剖生理概要,胃壁的结构,胃十二指肠疾病,胃十二指肠解剖生理概要,胃的运动容纳、碾磨及输送容受性舒张 胃的蠕动 胃的排空,胃十二指肠疾病,胃十二指肠解剖生理概要,胃的分泌
2、 1500-2500ml胃酸、胃酶、电解质、粘液、水基础分泌与餐后分泌 餐后分泌三个时相:迷走相(头相)胃相肠相,胃十二指肠疾病,胃十二指肠解剖生理概要,十二指肠解剖,胃十二指肠疾病,胃十二指肠解剖生理概要,十二指肠生理胆液、胰液流入与十二指肠内食物混合十二指肠粘膜下层中十二指肠腺(Brunner腺),分泌碱性液,内含粘蛋白,粘稠度很高,保护十二指肠粘膜上皮,不被胃酸侵蚀分泌的十二指肠液含有多种消化酶:蛋白酶、脂肪酶、蔗糖酶、麦芽糖酶等十二指肠粘膜内的内分泌细胞能够分泌:胃泌素、抑胃肽、胆囊收缩素、促胰液素等,胃十二指肠疾病,胃十二指肠溃疡的外科治疗概述,胃、十二指肠溃疡定义:胃、十二指肠局限
3、性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损 因溃疡的形成与胃酸蛋白酶的消化作用有关,也称为消化性溃疡(Peptic Ulcers),胃十二指肠疾病,胃十二指肠溃疡的外科治疗概述,病理,胃十二指肠疾病,胃角胃窦部、胃体大弯胃底,球部球后,胃十二指肠溃疡的外科治疗-概述,发病机制 与多种因素有关,包括胃酸分泌过多、幽门螺杆菌感染和粘膜防御机制减弱,胃十二指肠疾病,胃十二指肠溃疡的外科治疗概述,胃溃疡与十二指肠溃疡临床特点差别发病年龄平均要比十二指肠溃疡高15-20年,发病高峰在40-60岁基础胃酸分泌(1.2mmol/h)低于十二指肠溃疡(4.0mmol/h)部分胃溃疡(5%)可发展为胃癌,十二指肠溃疡很少癌变
4、胃溃疡比十二指肠溃疡病灶大,内科治疗反应差,胃十二指肠疾病,胃十二指肠溃疡的外科治疗-概述,胃溃疡分型,胃十二指肠疾病,胃十二指肠溃疡的外科治疗概述,治疗内科治疗为主外科治疗适应症内科治疗无效的十二指肠溃疡各种情况的胃溃疡和胃溃疡恶变胃十二指肠溃疡穿孔、出血和瘢痕性幽门梗阻 应激性溃疡胰源性溃疡,胃十二指肠疾病,急性胃十二指肠溃疡穿孔,病因与病理病因溃疡活动期逐渐向深部侵蚀,穿破浆膜的结果病理十二指肠溃疡穿孔:90%发生在球部前壁胃溃疡穿孔:60%发生在胃小弯 直径多为0.5cm左右,且大多只有一处,胃十二指肠疾病,(Perforation),急性胃十二指肠溃疡穿孔,病因与病理慢性穿透性溃疡化
5、学性腹膜炎化脓性腹膜炎,胃十二指肠疾病,病原菌以大肠埃希菌、链球菌多见,急性胃十二指肠溃疡穿孔,胃十二指肠疾病,急性胃十二指肠溃疡穿孔,临床表现病史:有(多数)或无溃疡病史(少数)诱因:情绪波动,过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质激素药物等 常在夜间空腹或饱食后突然发生症状:突发上中腹或右上腹刀割样剧烈疼痛,很快扩展到全腹较小穿孔时,消化液沿右结肠旁沟至右下腹,表现为上腹剧烈疼痛后右下腹疼痛休克症状:面色苍白,出冷汗,肢体发冷,脉细等可伴有恶心呕吐,胃十二指肠疾病,急性胃十二指肠溃疡穿孔,体征:急性病害,平卧体位,不敢翻动或深呼吸,腹式呼吸减弱或消失 全腹压痛,反跳痛,肌紧张,呈“板状腹”肝浊音界
6、缩小或消失,有时可叩出移动性浊音 肠鸣音明显减弱或消失辅助检查:X线立位腹平片可出现气腹征 白细胞计数增高 腹穿可抽出混有食物残渣的脓性腹水,胃十二指肠疾病,胃十二指肠疾病,胃十二指肠疾病,急性胃十二指肠溃疡穿孔,诊断 病史体征线,诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣以下情况常导致诊断困难既往无典型溃疡病史位于十二指肠及幽门后壁溃疡的小穿孔胃后壁溃疡向小网膜腔内穿孔老年体弱反应性差者溃疡穿孔空腹发病且穿孔小,漏出物少起病后使用了止痛剂X线检查无膈下游离气体,胃十二指肠疾病,急性胃十二指肠溃疡穿孔,鉴别诊断急性胆囊炎:阳性体征主要在右上腹,Murphy征阳性,B超等可帮助诊断急性胰腺炎:多有腰背
7、部放射痛,无气腹征,血、尿和腹腔穿刺液淀粉酶升高,CT、B超提示胰腺肿胀急性阑尾炎:无突发剧痛,无气腹征,压痛最明显部位在麦氏点,而不是在右上腹部,右下腹穿刺可抽出白色脓液,一般无休克症状,胃十二指肠疾病,急性胃十二指肠溃疡穿孔,治疗非手术治疗适应症一般情况好,症状体征较轻的空腹穿孔穿孔超过24小时,腹膜炎已局限者经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔已封闭者无出血、梗阻、癌变等并发症有严重心肺疾病不能耐受手术者,胃十二指肠疾病,急性胃十二指肠溃疡穿孔,治疗 手术治疗(穿孔缝合术、彻底性溃疡手术、腹腔镜方式)单纯穿孔缝合术手术指征:穿孔时间超过8小时,腹腔感染及炎症水肿严重,有大量脓性渗出
8、液 以往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗,无出血、梗阻并发症,特别是十二指肠溃疡病人 有其他系统器质性疾病不能耐受急诊彻底手术者,胃十二指肠疾病,急性胃十二指肠溃疡穿孔,胃十二指肠疾病,急性胃十二指肠溃疡穿孔,手术治疗彻底性溃疡手术手术指征:病人一般情况好,穿孔在8小时以内或超过8小时,腹腔污染不严重慢性溃疡病特别是胃溃疡病人,曾行内科治疗,或治疗期间穿孔十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔,有幽门梗阻或出血史者,胃十二指肠疾病,胃十二指肠溃疡大出血,定义:因胃或十二指肠溃疡引起呕血、大量柏油样黑便、导致红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容下降,病人心率加快、血压下降,甚至出现休克症状是上消化道大
9、出血最常见的原因,约占50%大出血通常指每分钟出血量超过1ml且速度很快的出血,胃十二指肠疾病,胃十二指肠溃疡大出血,病因与病理 溃疡基底因炎症腐蚀到血管,导致血管破裂出血,多为动脉性出血 十二指肠球部后壁 胃小弯,胃十二指肠疾病,胃十二指肠溃疡大出血,临床表现(hemorrhage)主要症状:呕血或黑便量少仅有黑便而无呕血出血量大且速度快者可伴呕血,便血由黑转紫色,伴有恶心、乏力、心慌、双眼发黑等症状失血量超过800ml时,出现出冷汗,脉搏细速,呼吸急促,血压降低等休克表现轻度腹胀、上腹部压痛、肠鸣音亢进血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积均降低,胃十二指肠疾病,胃十二指肠溃疡大出血,诊断与鉴别
10、诊断有溃疡病史,发生呕血,黑便无溃疡病史者,需与下列疾病鉴别:应激性溃疡出血胃癌出血食管静脉曲张破裂出血胃镜、选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影可协助诊断,胃十二指肠疾病,胃十二指肠溃疡大出血,治疗原则:补充血容量防治失血性休克,尽快明确出血部位并采取有效止血措施补充血容量放置胃管药物治疗胃镜治疗手术治疗,胃十二指肠疾病,胃十二指肠溃疡大出血,补充血容量快速建立可靠畅通的静脉通道严密监测生命体征、尿量、中心静脉压判断失血量及时补液开始时:快速滴注平衡盐液失血量达全身血量20%时:输注1000ml左右的羟乙基淀粉、右旋糖酐或其他血浆代用品出血量较大时:输注浓缩红细胞或全血,并维持血细胞比容不低于3
11、0%输入液体中晶体与胶体之比以3:1为宜,胃十二指肠疾病,胃十二指肠溃疡大出血,大多经内科治疗能止血,约5-10需外科手术治疗才能止血手术指征经积极非手术治疗无效者出血速度快,短期内出现休克高龄病人(60岁以上)伴有动脉硬化,出血自行停止可能性小近期发生过类似大出血者或合并有幽门梗阻或穿孔者正在进行系统药物治疗的病人,发生大出血者经过非手术治疗出血已停止,但短期内可能再次出血者地处偏远,无血库或血源者 急诊手术应争取在48h内进行,胃溃疡较十二指肠溃疡再出血机会高3倍,应争取及早手术,胃十二指肠疾病,胃十二指肠溃疡大出血,手术方式出血部位的贯穿缝扎术胃大部切除术,胃十二指肠疾病,胃十二指肠溃疡
12、瘢痕性幽门梗阻,胃十二指肠溃疡因幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成的瘢痕狭窄造成的幽门排空障碍称为瘢痕性幽门梗阻病因与病理痉挛性(muscular spasm):幽门括约肌由于溃疡及炎症刺激所形成的反射性痉挛,属功能性梗阻水肿性(edema):溃疡附近的炎症水肿所致,属功能性瘢痕性(scarring):溃疡愈合过程中,瘢痕收缩所致,属器质性。常见于十二指肠球部溃疡,、胃溃疡 前二种情况不需外科治疗,后一种情况则必须经外科治疗,胃十二指肠疾病,GastricOutletObstruction,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,1.局部病理变化初期:代偿期,胃壁肌肉相对肥厚,蠕动增强,胃轻
13、度扩大后期:失代偿期,胃高度扩大,蠕动减弱、消失,胃内容物滞留,使胃泌素分泌增加,使胃酸分泌亢进,胃粘膜呈糜烂、充血、水肿和溃疡2.全身病理生理变化(1)缺水,有效循环血量降低(2)电解质紊乱:低钾,低氯(3)酸碱失衡:低钾低氯性碱中毒(4)贫血、营养障碍,胃十二指肠疾病,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,临床表现症状 腹痛:上腹饱胀不适并出现阵发性胃收缩痛呕吐:具有如下特点 呕吐量大,一次可达l000-2000ml 呕吐物为宿食,酸臭味 呕吐物内不含胆汁 吐后舒适感体重减轻,胃十二指肠疾病,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,体征脱水和营养不良 少见振水音 由潴留的胃内容物引起蠕动波 上腹部压痛 手足
14、抽搐 严重的碱中毒时出现,胃十二指肠疾病,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,诊断 1.有溃疡病史 2.典型的胃潴留及呕吐特征 3.X线稀钡造影:正常24小时排空,梗阻时6小时仍有25钡剂存留,或 24小时仍有钡剂(正常为4小时排空)4.胃镜检查 5.盐水负荷试验,胃十二指肠疾病,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,鉴别诊断痉挛水肿性梗阻:呕吐物不含宿食;胃扩大不明显;梗阻症状为间歇性,经胃肠减压和应用解痉制酸药,疼痛和梗阻症状可缓解十二指肠球部以下梗阻:呕吐物中有胆汁,X线钡餐、胃镜可鉴别胃窦和幽门癌癌肿所致梗阻:病程较短,胃扩张程度轻,胃脘部有时可触到肿块;X线钡餐,胃镜活检可鉴别,胃十二指肠疾病,胃
15、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,治疗内科治疗 胃肠减压和洗胃 肠外营养 制酸治疗 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 纠正贫血和低蛋白血症 一周后重复生理盐水负荷试验,胃十二指肠疾病,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,外科治疗 指征 瘢痕性幽门梗阻 经5-7天减压治疗仍不能缓解的梗阻手术方法胃大部切除术迷走神经干切断术+胃窦部切除术胃空肠吻合术+迷走神经干切断术 适用于老年病人、全身情况极差或合并其他严重内科疾病者,胃十二指肠疾病,手术方式及注意事项,穿孔缝合术适应症:胃或十二指肠溃疡急性穿孔方法:将穿孔以丝线间断横向缝合,再用大网膜覆盖,或以网膜补片修补;也可经腹腔镜行穿孔修补大网膜覆盖修补 优点:手术操作
16、简单,时间短,创伤小,危险性较小,利于危重病人恢复缺点:约2/3病人溃疡未愈而需施行二次彻底性手术,胃十二指肠疾病,手术方式及注意事项,胃大部切除术适应症:胃十二指肠溃疡非手术治疗无效或者并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变者胃大部切除术主要包括胃组织的切除和重建胃肠连续性,胃十二指肠疾病,手术方式及注意事项,胃切除的范围:胃远侧2/33/4,包括胃体远侧部、胃窦部、幽门和十二指肠球部近胃部分治愈溃疡的原理:切除了大部分胃,因壁细胞和主细胞数量减少,使得胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少,神经性胃酸(头相)分泌也有降低切除了胃窦部,减少了G细胞分泌胃泌素,消除了胃泌素所致的(胃相)胃酸分泌切除了溃疡的好发部
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- 外科学 教学 资料 十二指肠 疾病
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