《医保培训》PPT课件.ppt
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1、医保培训自治区人民医院 医保办,目 录,一、医保概况,二、医保协议相关要求解读,三、就医管理,四、我院医保联合检查时存在的问题,一、医保概况,医疗保险的种类,基本医疗保险,工伤保险,生育保险,商业保险,医疗保险,职工基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险,新型农村合作医疗,1、是一所大型综合性“三级甲等医院”;2、是区级医保、市级医保、兵团医保、铁路医保、兵团建工师、兵团农十二师六家医保定点医疗机构;3、是市级医保、兵团医保的城镇居民基本医疗保险定点医疗机构;4、是区级医保、市级医保、兵团医保、铁路医保的工伤保险定点医疗机构(不包含两所分院);5、是区级医保、市级医保、兵团医保生育保险定点医疗机构
2、;6、是乌鲁木齐地区所有商业保险公司定点医疗机构;7、是全疆各地州县社保局定点医疗机构;8、是全疆各地州县的新农合定点医疗机构。,一、医保概况我院医保概况,一、医保概况,基本医疗保险待遇 在政策范围内一级医院统筹基金支付比例统一调整为90%,二级医院统一调整为85%,三级医院:基金统筹80%,个人支付20%,退休人员增加按照上述标准增加5%。城镇职工基本医疗保险住院起付标准,又称起付线,是统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度。由原来的一次改为多次支付。一级医院是200元、二级医院是400元、三级医院是900元。第二次住院开始标准会下降,起付标准为一级医院每次住院收取100元,二级医
3、院每次住院收取200元,三级医院每次住院收500元。,门槛费,报销,二、医保协议相关要求解读,(一)就医原则 应坚持“以病人为中心”的服务准则,严格执行首诊医师负责制和因病施治的原则,合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费,采取有效措施控制医疗费用的不合理增长,减轻参保患者个人负担。,二、医保协议相关要求解读,挂床住院解释:即将不符合住院标准的医保患者收入住院治疗的,将门诊费用计入住院收费的,医保患者未住院检查治疗或社保局同一天内3 次检查医保患者都无故不在病房。分解住院解释:即以病种费用额度等原因强迫医保患者出院;医保患者出院后10天内,因同一诊断再次住院的。,二、医保协议相关要求解读,(四
4、)就诊记录 应为医保患者就诊建立门诊及住院病历,就诊记录应清晰、准确、完整,并妥善保存备查。化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明,并有结果分析。应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单(记录)和病程记录等“五吻合”。,二、医保协议相关要求解读,(四)就诊记录 为医保患者提供医疗服务时,必须严格按照单 项医疗服务价格及相应的标准收费,收费项目必 须与处方、医嘱、手术记录、护理记录、检查报 告单等病历资料一致,不得转嫁住院期间所发生 的药品费、耗材费、检查费、治疗费等医疗费用。,二、医保协议相关要求解读,(五)转诊应及时为符合转院条件的参保患者办理转院手续。转院申请及转院证明在院内OA网上打印。患
5、者应由专科医生诊断,经科主任提出转院意见,填写转院申请及转院证明,在转院证明上贴患者本人身份证复印件(小孩贴户口本复印件)。,二、医保协议相关要求解读,(五)转诊 转院证明经医务部医保办审定。开具转院证明后,应告知医保患者在社保局办理相 关备案手续。,二、医保协议相关要求解读,(六)知情同意 应保证医保患者知情同意权,及时向参保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单。建立自费项目参保患者知情确认制度。不得要求住院患者到门诊缴费或药店购药。,三、就医管理,在一季度内每百门诊住院率15%,严格住院标准,不挂床住院、分解住院住院人员24小时在院率95%,建立自费知情确认制度,自费控制在8%,
6、三级医院药品费用占住院总费用比例不超过45%,医保住院要求,三、就医管理,大型检查阳性率标准为:三级医疗机构不低于80%,植入体内的医用材料,在病历中有记录,并在病历中附上材料的条型码或标签,因公致伤不纳入医保,由肇事方承担,出院不能带检查、治疗,未做完的检查和治疗应作处理,医保住院要求,三、就医管理新农合管理办法,新型农牧区合作医疗保险制度(简称“新农合”)是一项让农牧民看得起病、看得好病,造福广大农牧民群众的民心工程,是党中央、国务院从我国基本国情出发,构建和谐社会,推进社会主义新农村建设,提高农牧民群众健康水平而作出的一项重要决策,是有效解决广大农牧民看病难、看病贵问题的一项重大举措。2
7、012年我院已和89个县签订新农合协议。,三、就医管理新农合管理办法,西药备用率和使用率达90%以上,中成药备用率和使用率达80%以上,目录外药品和诊疗费用占医药总费的比例不得超过15%,目录外药品使用应控制在其药品总费的25%以内,新农合住院要求,三、就医管理新农合管理办法,大型检查项目(核磁、ECT、CT)等,检查阳性率必须达70%以上,住院药品总费用占医疗总费用的平均比例控制在30%以下,参合农牧民住院自付费用占总费用的总体比例,应控制在10%以内,急性病患者带药不得超过3天量;慢性病患者带药不得超过7天量,新农合住院要求,三、就医管理新农合管理办法,第三章第5条:使用自费项目时必须签定
8、“医患协议”,否则发生的医疗费用纠纷全部由科室及主管医生承担。第三章第8条:参合农牧民住院自付费用占总费用的总体比例,应控制在10%以内(特殊参合病人如晚期肿瘤、急危重症情况注明特殊需求可适当放宽,但原则上不超过15%)。第三章第10条:住院参合患者出院,原则上,急性病痊愈者不得带药,确因病情需要急性病患者带药不得超过3天量;慢性病患者带药不得超过7天量。不允许带与此疾病无关的药品出院,如果超过此规定,新农合管理部门在结算时发生拒付,费用将由主管医生承担。,三、就医管理出院带药,三、就医管理,十九种特殊慢性病介绍1、慢性支气管炎 2、肺源性心脏病 3、冠状动脉粥样硬化性心脏病 4、高血压期以上
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