胆道疾病教学课件赵海平.ppt
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1、,第一节 解剖生理概要胆道系统应用解剖 1、肝内胆管 毛细胆管-小叶间胆管-肝叶、肝段胆管-左右肝管。2、Glisson鞘 肝内胆管、肝内动脉、门静脉及其的分支和走行大体一致结缔组织鞘。3、肝外胆道 1)左右肝管和肝总管 2)胆总管,胆 道 疾 病,胆 道 疾 病,胆道解剖3)胆囊 4)胆囊管 胆囊三角,肝内胆道系统,肝门区胆管与门静脉的关系,肝门部解剖关系,右肝管变异,胆囊管变异,胆道比邻关系,肝外胆道解剖,肠系膜上血管解剖比邻关系,胆总管壶腹部解剖,胆道系统生理功能,1、胆汁的生成、分泌和代谢(1)胆汁的分泌成分和功能 肝细胞、胆管分泌胆汁约8001200ml/日。胆汁主要由肝细胞分泌,约
2、占胆汁分泌量的34。胆汁中97是水,其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷脂酰胆碱(卵磷脂)、胆色素、脂肪酸、氨基酸、酶类、无机盐、刺激因子等。,胆汁主要生理功能 乳化脂肪,胆盐随胆汁进入肠道后与食物中的脂肪结合使之形成能溶于水的脂肪微粒而被肠粘膜吸收,促使脂肪、胆固醇和脂溶性维生素A、D、E、K的吸收。胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用;刺激肠蠕动;中和胃酸等。,胆汁主要生理功能,(2)胆汁分泌的调节:胆汁分泌受神经内分泌调节。迷走神经兴奋胆汁分泌增加,交感神经兴奋胆汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁分泌;生长抑素、胰多肽等则抑制胆汁分泌。最强的促进
3、胆汁分泌的是促胰液素。胃酸、脂肪和蛋白质的分解产物由胃进入十二指肠后,刺激十二指肠粘膜分泌促胰液素和促胆囊收缩素(CCK),二者均可引起胆囊平滑肌收缩和Oddi括约肌松弛。,胆汁主要生理功能,(3)胆汁的代谢:胆汁中有重要临床意义的是胆汁酸(盐)、胆固醇、胆色素、磷脂酰胆碱的代谢及其含量的变化。胆固醇不溶于水而溶于胆汁。进食时,胆盐随胆汁排至肠道,其中95的胆盐能被肠道吸收入肝,以保持胆盐池的稳定,称为肠肝循环。当胆盐的肝肠循环被破坏,胆汁中胆盐减少,或胆固醇增加,则胆固醇易于析出形成结石。胆红素在肝内与葡萄糖醛酸结合,形成结合胆红素为可溶性。如胆色素在肝内未与葡萄糖醛酸相结合,或当胆道感染时
4、,大肠杆菌将结合性胆红素水解成为非结合性胆红素,易聚结析出与钙结合形成胆红素钙,促发胆色素结石形成。,胆汁主要生理功能,2胆囊、胆管的生理功能 输送胆汁至胆囊和十二指肠,但胆管还可分泌胆汁。毛细胆管在调节胆汁流量和成分方面起关键作用。胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和Oddi括约肌所造成的胆管下端阻力决定。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊和Oddi括约肌协调完成。Oddi括约肌的压力高于胆总管和胆囊管的压力,从而迫使胆汁流人胆囊。进餐后,胆囊收缩,括约肌松弛,胆汁排人十二指肠。当胆管梗阻,胆管内压力超过胆汁分泌压时即可抑制胆汁分泌和发生胆汁反流。因为毛细胆管直接与肝窦相通。因此,在行T管造影或胆道冲
5、洗时,注入压力不宜过高。,胆汁主要生理功能,3胆囊的生理功能 胆囊通过吸收、分泌和运动而发挥浓缩、储存和排出胆汁的作用。(1)浓缩储存胆汁:胆囊容积仅为4060ml,胆囊粘膜有很强的选择性吸收水和钠、氯的功能。进入胆囊的胆汁,90的水分被胆囊粘膜吸收,可使胆汁浓缩510倍而储存于胆囊内。胆囊内胆汁的胆盐、胆色素、胆固醇的浓度比肝胆汁高510倍。,胆汁主要生理功能,(2)排出胆汁 胆汁的分泌是持续的,而胆汁的排放则随进食而断续进行,通过胆囊平滑肌收缩和Oddi括约肌松弛来实现,受神经系统和体液因素的调节。每次排胆时相长短与食物的种类和量有关。妊娠期胆囊对CCK的敏感性降低,故常有胆汁淤滞、胆囊增
6、大。被吸收,胆囊粘膜分泌粘液增加,胆囊内积存的液体呈无色透明,称“白胆汁”。积存“白胆汁”的胆囊称胆囊积水。胆囊切除后,胆总管可稍有代偿性扩大,管壁增厚,粘膜腺体肥厚增多,从而使肝胆汁在通过胆管系统时可得到一定的浓缩。,第二节 特 殊 检 查 1超声检查 属无创性检查。B型超声检查图像清晰,分辨率高,是一种安全、快速、简便、经济而准确的检查方法,用作诊断胆道疾病的首选方法。(1)诊断胆道结石:B超检查胆囊结石表现为强回声光团伴声影,并随体位改变而在胆囊内移动,诊断准确率达95以上。肝外胆管结石表现胆管腔内的强光团伴声影,较恒定,探头加压不变形,光团与管壁间分界明显,胆管可有扩大和增厚,诊断准确
7、率为80左右。胆总管下端因常受胃肠道气体干扰,其检查准确率降低。肝内胆管结石表现为沿门静脉旁的胆管分支内有强光团伴声影,形状及大小各异,结石远端的胆小管可扩大呈囊状、树枝状,或与门静脉构成平行管状。但需与肝内钙化灶相鉴别,后者无远端胆管扩张。,特 殊 检 查,(2)鉴别黄疸原因 根据胆管有无扩张、扩张部位和程度,可对黄疽原因进行定位和定性诊断。肝内胆管正常时B超不能显示,如肝内胆管扩张例外。胆总管及以上胆管扩张,提示胆总管下端或壶腹部梗阻。根据梗阻部位病变的回声影像可判别梗阻原因,结石呈强光团伴声影;肿瘤呈不均匀增强回声或低回声,不伴声影。(3)诊断其他胆道疾病:B超还可诊断胆囊炎、胆囊及胆管
8、肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等。还可在B超引导下,行经皮肝胆管穿刺造影、引流和取石等。(4)手术中B超检查:利用特制探头放置在肝和胆管表面进行直接检查,因其不受其他脏器组织和胃肠气体的干扰,可提高肝胆疾病的诊断率;可及时发现残留结石,指导手术取石,减少手术后结石残留率。,特 殊 检 查,2放射学检查(1)腹部平片:腹部平片显示的结石即使位于胆管也表示其来自胆囊。如有胆道内积气表示有胆肠内瘘或Oddi括约肌功能失常。瓷化胆囊可显示整个或大部分胆囊钙化。产气菌感染所致化脓性胆囊炎,胆囊壁内可出现气泡。(2)口服法胆囊造影:口服碘番酸吸收后随胆汁排至胆囊,经胆囊浓缩后可显示胆囊影像。现已逐渐为超声
9、检查替代。口服双剂量胆囊造影可提高胆囊疾病诊断的准确性。、(3)静脉法胆道造影:可观察胆管有无狭窄、扩张、充盈缺损等病理改变。本法显影常不清晰,且受多种因素影响,现已为经皮肝穿刺胆管造影、内镜逆行性胰胆管造影所取代。,特 殊 检 查,(4)经皮肝穿刺胆管造影(PTC):本法为有创性检查。可清楚地显示肝内外胆管病变部位、范围、程度和性质等,有助于胆道疾病,特别是黄疸的诊断和鉴别诊断。是当前胆道外科的一项重要诊断技术。也可通过造影管行胆管引流(PTCD)用作治疗。(5)内镜逆行胰胆管造影(ERCP):可直接观察十二指肠及乳头部的情况和病变,对可疑病变可直接取材作活检;可收集十二指肠液、胆汁、胰液行
10、理化及细胞学检查;通过造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。对胆道疾病,特别是黄疸的鉴别诊断有较大价值。ERCP可诱发急性胰腺炎和胆管炎。ERCP亦可用于治疗,如行鼻胆管引流治疗胆道感染;行Oddi括约肌切开治疗Oddi括约肌狭窄,以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗。,特 殊 检 查,(6)CT、MRI或磁共振胆胰管造影(MRCP):能清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度,结石的分布,肿瘤的部位、大小,胆管梗阻的水平,以及胆囊病变等。CT及MRI检查无损伤、安全、准确,但费用高,主要适用于B超检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人。(7)术中及术后胆管造影:胆道手术时可经胆囊管插管,胆总
11、管穿刺或置管行胆道造影,可了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况,有助于确定是否需行胆总管探查及手术方式。凡行胆总管T管引流或其他胆管置管引流者,拔管前应常规经T管或置管行胆道造影。,特 殊 检 查,4胆道镜检查(1)术中胆道镜检查:可经胆总管切开处,采用纤维胆道镜检查。适用于:疑有胆管内结石残留;疑有胆管内肿瘤;疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取出结石,还可行活体组织检查。(2)术后胆道镜检查:可经T管瘘道或皮下空肠盲袢插入纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合狭窄者可置人气囊行扩张治疗。胆道出血时,可
12、在胆道镜下定位后,采用电凝和(或)局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行Oddi括约肌切开术。,第三节 胆道先天性畸形 先天性胆道闭锁 先天性胆道闭锁(congenitalbiliary atresia)是先天性发育障碍所致的胆道梗阻,是新生儿期长时间梗阻性黄疸的常见原因。病变可累及整个胆道,亦可仅累及肝内或肝外的部分胆管,其中以肝外胆道闭锁常见。发病率女性高于男性。病因:先天性发育畸形学说:本病与染色体异常有关。病毒感染学说:可能是获得性疾病。病理 胆道先天性发育畸形大多为胆道闭锁,仅极少数呈狭窄改变。胆管闭锁所致梗阻性黄疸,可致肝细胞损害,肝因淤胆而显著肿大、变硬,呈暗绿或褐绿色,肝功能
13、异常。若胆道梗阻不能及时解除,则可发展为胆汁性肝硬化,晚期为不可逆性改变。,先天性胆道闭锁,1手术方式选择 尚有部分肝外胆管通畅,胆囊大小正常者,可用胆囊或肝外胆管与空肠行Roux-en-Y型吻合。肝外胆管完全闭锁,肝内仍有胆管腔者可采用肝门空肠吻合术。肝移植:胆道闭锁是儿童肝移植的主要适应证。围手术期处理 术前重点是改善营养状态和肝功能,控制感染和纠正出血倾向。术后应密切观察生命体征,防治水、电解质代谢及酸碱平衡紊乱,加强支持治疗及营养治疗。使用广谱抗生素防治感染;及时发现和治疗各种并发症。,二、先天性胆管扩张症 先天性胆管扩张症可发生于肝内、肝外胆管的任何部分,因好发于胆总管,曾称之为先天
14、性胆总管囊肿(congenital choledoehus cyst)。幼儿期即可出现症状发病。病因 未完全明了。胆管壁先天性发育不良及胆管末端狭窄或闭锁是发生本病的基本因素,其可能原因有先天性胰胆管合流异常;先天性胆道发育不良遗传因素。,先天性胆管扩张症,病理根据胆管扩张的部位、范围和形态,分为五种类型。I型:囊性扩张。临床上最常见。可累及肝总管,全部或部分胆总管。胆管呈球状或葫芦状扩张,扩张部远端胆管严重狭窄。胆囊管汇入囊肿内,其左右肝管及肝内胆管正常。型:憩室样扩张。为胆总管壁侧方局限性扩张呈憩室样膨出,临床少见。型:胆总管末端十二指肠开口附近的局限性囊性扩张,常可致胆管梗阻。型:肝内外
15、胆管扩张。V型:肝内胆管扩张(Caroli病)。肝内胆管多发性囊性扩张,肝外胆管无扩张。扩张的囊壁常因炎症、胆汁潴留,以致发生溃疡,甚至癌变。,先天性胆管扩张症,临床表现 典型表现为“腹痛、腹部包块和黄疸”三联症,症状多呈间歇性发作,腹痛位于右上腹部,可为持续性钝痛;黄疽呈间歇性;病人右上腹部可扪及表面光滑的囊性肿块。合并感染时,可出现黄疸持续加深,疼痛加重,肿块有触痛,有畏寒、发热等表现。晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。囊肿破裂可导致胆汁性腹膜炎。诊断 对于有典型“三联症”及反复发作胆管炎者诊断不难。“三联征”俱全者仅占20一30,多数患者仅有其中12个症状,故对怀疑本病者需
16、借助其他检查方法确诊。绝大多数囊肿可被B超检查或PTC、ERCP、胆管造影等检查对确诊有帮助。,先天性胆管扩张症,治疗 本病一经确诊应尽早手术,否则可因反复发作胆管炎导致肝硬化,癌变或囊肿破裂等严重并发症。完全切除囊肿和胆肠Roux-en-Y吻合是本病的主要治疗手段。对于并发严重感染或穿孔等病情危笃者,先采用囊肿造瘘外引流术,症状控制,黄疸消退,一般情况改善后再行二期囊肿切除和胆肠内引流术。对合并局限性肝内胆管扩张者,可同时行病变段肝切除术。如肝内胆管扩张病变累及全肝或已并发肝硬化,可考虑行肝移植手术。,第四节 胆 石 病 概述 胆石病(cholelithiasis)包括发生在胆囊和胆管的结石
17、,是常见病、多发病。随着人民生活水平的提高,我国胆石病的特点发生了明显变化。(1)胆固醇结石:组成成分以胆固醇为主。质硬表面多光滑或呈不平颗粒状,剖面呈放射性条纹状。X线检查多不显影。(2)胆色素结石:含胆色素为主,呈棕黑色或棕褐色,常见于肝硬化和溶血病患者。(3)混合性结石:由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合组成。因含钙盐较多,X线检查常可显影。混合性结石约60发生在胆囊内,40在胆管内。,胆 石 病,胆囊结石 主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石。本病主要见于成年人,女性常见。但随着年龄增长其性别差异减少。胆囊结石的成因十分复杂,是综合性因素所致。目前认为其基本因素是胆汁的成分和
18、理化性质发生了改变,导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态,易于沉淀析出和结晶而形成结石。另外,胆囊结石病人的胆汁中可能存在一种促成核因子,可分泌大量的粘液糖蛋白促使成核和结石形成。胆囊收缩能力减低,胆囊内胆汁淤滞也有利于结石形成。,胆 石 病,临床表现 约2040的胆囊结石病人可终生无症状,而在其他检查、手术或尸体解剖时被偶然发现,称为静止性胆囊结石。也可以表现为胆绞痛或急、慢性胆囊炎。症状出现与否和结石的大小、部位,是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关。有症状型胆囊结石的主要临床表现为:(1)消化不良等胃肠道症状:大多数病人仅在进食后,特别是进油腻食物后,出现上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀,伴嗳气、
19、呃逆等,常被误诊为“胃病”。,胆 石 病,(2)胆绞痛是典型表现:当饱餐、进油腻食物后胆囊收缩,或睡眠时体位改变,结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部,胆囊排空胆汁受阻,胆囊内压升高,胆囊强力收缩而发生绞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部,呈阵发性,可向肩岬部和背部放射,多伴恶心、呕吐。(3)Mirizzi综合征:持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石,可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘,以及反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸,称Mirizzi综合征。解剖学变异,尤其是胆囊管与肝总管平行是发生本病的重要条件。(4)胆囊积液:胆囊结石长期嵌顿但未合并感染时,胆汁中的胆色素被胆囊粘膜吸收,并分泌粘液性物质而致
20、胆囊积液。胆囊积存的液体呈透明无色,称为“白胆汁”。,胆 石 病,(5)其他小的结石可通过胆囊管进入并停留于胆总管内形成继发性胆管结石;进入胆总管的结石可通过Oddi括约肌引起损伤或嵌顿于壶腹部引起胰腺炎,称为胆源性胰腺炎;因结石压迫可致胆囊十二指肠瘘,结石可经胆囊排至小肠引起肠梗阻,称胆石性肠梗阻;结石及炎症的反复刺激可诱发胆囊癌。治疗 胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法,效果确切。对于有症状和(或)并发症的胆囊结石,应早时行胆囊切除术。对于无症状的胆囊结石,般认为不需立即行胆囊切除,只需观察和随诊,但有下列情况时,应及时考虑手疗:口服胆囊造影胆囊不显影;结石直径超过23cm;合并糖尿病者在糖
21、尿病已控制时;老年人和(或)有心肺功能障碍者。后两种情况时,一旦急性发作或发生并发症而被迫施行急诊手术时,危险性远较择期性手术大。,胆 石 病,行胆囊切除时行胆总管探查术:1)术前已证实或高度怀疑有梗阻性黄疸的临床表现或有梗阻性黄疸的病史。2)反复发作胆绞痛、胆管炎;有胰腺炎病史;术中胆道造影证实有结石,胆道梗阻或胆管扩张。3)手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块;或发现胆总管扩张,直径1cm以上,管壁明显增厚;4)胆囊结石小,可通过胆囊管进入胆总管;或发现有胰腺炎表现。5)行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥砂样胆色素颗粒。,腹腔镜胆囊切除术(LC)本术式具有创伤小,痛苦轻,对病人全身及腹腔局部
22、的干扰少,术后恢复快,住院时间短和遗留瘢痕较小等优点。适应证 包括胆囊结石,胆囊息肉,慢性胆囊炎等。禁忌证 疑有胆囊癌变者;合并原发性胆管结石及胆管狭窄者;腹腔内严重感染及腹膜炎;,腹腔镜胆囊切除术,疑有腹腔广泛粘连;合并妊娠;有出血倾向或凝血功能障碍者;有严重心肺等重要脏器功能障碍而难以耐受全身麻醉及手术者。在腹腔镜手术中,遇有某些特殊情况时,如解剖变异,解剖关系不清,出血等,应及时中转开腹手术,而不能盲目追求腹腔镜手术的高成功率,否则可造成严重后果。另外,行腹腔镜胆囊切除的医师必须具备娴熟的开腹胆囊切除术经验。,腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜
23、胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜胆囊切除术,二、胆管结石 概述 胆管结石分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。原发性胆管结石系指在胆管内形成的结石,主要为胆色素结石或混合性结石。继发性胆管结石为胆囊结石排至胆总管者,主要为胆固醇结石。根据结石所在部位分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。肝外胆管结石多位于胆总管下端;肝内胆管结石可广泛分布于两叶肝内胆管,或局限于某叶胆管,其中以左外叶和右后叶多见。,胆 管 结 石,病理 肝外胆管结石的病理变化主要有:胆管梗阻:一般为不完全性,梗阻近侧有不同程
24、度扩张和管壁增厚,常伴有胆汁淤滞,易致继发感染。继发感染:感染发生后,使不完全性梗阻变为完全性梗阻,可形成梗阻性化脓性胆管炎;发生脓毒症和胆道大出血。梗阻并感染可引起肝细胞损害,甚至可发生肝细胞坏死及形成胆源性肝脓肿;胆管炎症的反复发作还可致胆汁性肝硬化。胆石嵌顿于胆总管壶腹部时可引起胆源性胰腺炎。,胆 管 结 石,临床表现 取决于有无感染及梗阻。当结石阻塞胆管并继发感染时,其典型的临床表现为Charcot三联症(腹痛、寒战高热和黄疸)。1腹痛 发生在剑突下及右上腹部,持续性疼痛阵发性加剧,可向右肩背部放射,常伴恶心和呕吐。这是由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部,引起胆总管平滑肌及Oddi括约肌
25、痉挛所致。2寒战高热 胆管梗阻继发感染后,胆管内压升高,感染循胆管逆行扩散,细菌及毒素经毛细胆管入肝窦至肝静脉,再进入体循环而引起全身性感染。病人可在病程中出现寒战高热,一般表现为弛张热,体温高者可达3940。,胆 管 结 石,3黄疸 胆管梗阻后即可出现黄疽,其轻重程度,发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度,是否并发感染,有无胆囊等因素。如梗阻为部分或间歇性,黄疸程度较轻且呈波动性;完全性梗阻,特别是合并感染时,则黄疸明显,且可呈进行性加深。有无胆囊对胆管梗阻后黄疸发生时间有影响。在有胆囊且功能良好者,即使胆管完全梗阻,也多在4872小时才出现黄疸;如胆囊已切除或有严重病变,则可在梗阻后824小
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