内分泌科-急性心衰.ppt

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1、急性心力衰竭的诊断与治疗进展,河北省人民医院郭艺芳,急性心力衰竭诊断和治疗进展,病因与基本特征急性心力衰竭的诊断流程急性心力衰竭的治疗流程不同基础疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常,急性左心衰竭的常见病因,1慢性心衰急性加重 2急性心肌坏死和(或)损伤：(1)急性冠脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心 绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死；(2)急性重症心肌炎；(3)围产期心肌病；(4)药物所致心肌损伤与坏死(如抗肿瘤药物和毒物),急性左心衰竭的常见病因,3急性血流动力学障碍：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、二

2、尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性损害；(2)高血压危象；(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层；(5)心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。(很常见),急性左心衰竭的血流动力学障碍,5,1、心排血量(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官灌注不足，导致出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，发生心原性休克。2、左心室舒张末压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。,急性心力衰竭诊断和治疗进展,病因与基本特征急性心力衰竭的诊断流程急性心力衰竭的治疗流程不同基础疾病引起的急性

3、心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常,急性左心衰竭的临床表现,7,1、基础心血管疾病的病史和表现2、诱发困素3、急性肺水肿4、心源性休克,8,急性左心衰竭的实验室和辅助检查,l、心电图 Q波2、胸部x线检查 心影可以不大3、超声心动图 EF可以正常4、动脉血气分析 5、心肌坏死标志物 TNT等 有无心肌坏死6.、心衰标志物 BNP鉴别呼吸困难,B 型脑钠肽(BNP)和N末端B 型脑钠肽原(NT-proBNP)鉴别呼吸困难的可靠指标 BNP100pg/mL或NT-proBNP 400pg/mL 基本可排除心衰诊断 BNP400pg/mL或NT-proBNP1500pg/mL 基本可肯定心衰诊断 评估

4、心衰预后：该指标持续走高，提示预后不良,心衰标志物（BNP）,急性左心衰竭严重程度分级,10,Killip分级Forrester分级临床分级,Killip法分级,11,Forrester法分级,12,临床程度分级,13,简便实用的方法,急性左心衰竭的诊断流程,14,急性心力衰竭诊断和治疗进展,病因与基本特征急性心力衰竭的诊断流程急性心力衰竭的治疗流程不同基础疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常,急性心衰的治疗,16,1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因2缓解各种严重症状：利尿缓解呼吸困难3.稳定血流动力学状态，维持收缩压90mmHg 4降低死亡危险，改善近期和远期预后,急性左心衰竭的一

5、般处理,17,1.体位:静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位,双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷2.吸氧3.饮食：少食多餐4.出入量管理:不宜太快，出量入量500 1000ml/d,急性左心衰竭的药物治疗,18,1.利尿剂2.血管扩张剂3.正性肌力药物,利尿剂,机制：降低心脏前负荷 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础（1）充分控制心衰的液体潴留（2）更快的缓解心衰症状,血管扩张剂,可应用于急性心衰早期阶段,但需要根据收缩压水平确定是否应用此类药物 收缩压110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用 收缩压在90110mmHg之间的患者应谨慎使用 收缩压90mmHg的患者则禁忌使用,血管扩张

6、剂,人脑利钠肽（rhBNP）新型血管扩张剂，是一种内源性激素物质。rhBNP与特异的利钠肽受体结合，引起细胞内cGMP的浓度升高和平滑肌的舒张。作为第二信使，cGMP能扩张动脉和静脉，降低前、后负荷，在无直接正性肌力的情况下增加心输出量。促进钠外排，改善血流动力学。可致低血压，不能改善预后。,血管扩张剂,正性肌力药物,此类药物适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效。但可能引起更严重的心肌损伤.增加短期和长期的死亡率,多巴胺,多巴酚丁胺,磷酸二酯酶抑制

7、剂,常用的药物：米力农 首剂为25g/kg，稀释后，16-20分钟静脉注射，继之0.375-0.75g/kg/min维持静脉点滴。通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量 不良反应：低血压、心律失常，长期口服增加远期 死亡率。,钙增敏剂,左西孟旦-作用机制（1）在心脏直接与肌钙蛋白C相结合，提高其对钙离子的敏感性,以增强心肌细胞的收缩力，提高心脏输出量。（2）开放细胞膜ATP敏感钾通道，扩张冠状动脉和外周血管，降低心室前、后负荷以及抗心肌缺血。,钙增敏剂,左西孟旦VS传统非洋地黄类药物 不增加细胞内钙离子浓度 不易导致恶性心律失常 不引起心肌钙超载和耗氧量增加，不影响心室舒张功能 不增加远期死亡率,钙增敏

8、剂,临床应用 失代偿性急性心力衰竭 改善顿抑心肌的收缩功能 心脏手术围手术期心功能与心肌保护作用 使用方法 负荷量3-12g/kg，10 分钟内缓慢静脉注射，然后以0.05-0.2g/kg/min 的速度滴注24 小时，滴注速度可以增加直到血流动力学稳定。收缩压低于100mmHg 的患者直接静滴，不要静推，避免低血压。,正性肌力药物-指南推荐,急性心衰患者应用正性肌力药物的注意事项,31,急性心衰患者应用正性肌力药物全面权衡：(1)是否用药不能仅依赖l、2次血压测量的数值，必须综合评价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现；(2)血压降低伴低CO或低灌注时应尽早使用，而在器官灌注恢复和(或)循环淤

9、血减轻时则应尽快停用；,急性心衰患者应用正性肌力药物的注意事项,(3)药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化的治疗；(4)此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，但也有可能促进和诱发一些不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害，必须警惕；(5)血压正常又无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。,急性心衰处理流程,急性心力衰竭诊断和治疗进展,病因与基本特征急性心力衰竭的诊断流程急性心力衰竭的治疗流程不同基础疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常,不同基础疾病引起的急性左心衰,35,一、缺血性心脏病所致的急性心衰二、高血压所致的急性心衰三、心

10、瓣膜病所致的急性心衰四、非心脏手术围术期发生的急性心衰五、急性重症心肌炎所致的急性心衰,缺血性心脏病所致的急性心衰,36,（1）抗血小板治疗；（2）抗凝治疗；（3）口服和静脉硝酸酯类药物；（4）他汀类药物治疗；（5）对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰 可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静脉注射受体阻滞剂；（6）对于T段抬高急性心肌梗死，在溶栓和急诊病人治疗时间窗内就诊并有溶栓和介人治疗指征，可予急诊介入治疗或静脉溶栓治疗。,高血压所致的急性心衰,血压高180120mmHg，X线胸片肺水肿。应在1 h内将平均动脉压较治疗前降低25，26 h降至160100110mmHg，2448

11、 h内使血压渐降至正常。考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋塞米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。,非心脏手术围术期发生的急性心衰,1.评估患者的风险，作出危险分层：根据可能发生急性心衰的风险，术前可作出危险分层。(1)高危：不稳定 性心绞痛、急性心肌梗死(7 d以内)、新近发生心肌梗死(7 d1个月)、失代偿性心衰、严重或高危心律失常、严重心瓣膜病以及高血压级(180110mmHg)。(2)中危：缺血性心脏病史、心衰或心衰失代偿史、脑血管病(短暂性脑缺血发作、脑卒中)、糖尿病以及肾功能不全。(3)低危：年龄

12、70岁、心电图异常(左心室肥厚、完全性左束支传导阻滞、非特异性ST-T改变)、非窦性心律以及未控制的高血压。策略：高危者应推迟或取消手术。中、低危者术前应做充分的预防治疗。多个低危因素并存，手术风险也会增加。,非心脏手术围术期发生的急性心衰,2评估手术类型的风险：不同类型手术对心脏的影响不同。对于风险较高的手术，术前要做充分的预防治疗。(1)心脏危险5的手术:主动脉和其他主要血管的手术、外周血管手术；(2)心脏危险1%-5%的手术:腹腔内手术,胸腔内手术,头颈部手术,颈动脉内膜切除术,整形手术,前列腺手术；(3)心脏危险1的手术：内窥镜手术,皮肤浅层手术,白内障手术,乳腺手术,门诊手术。,非心

13、脏手术围术期发生的急性心衰,3积极的预防方法：(1)控制基础疾病，如治疗高血压、改善心肌缺血、控制血糖、保护肾功能以及治疗已有的慢性心衰等；(2)药物应用：围手术期受体阻滞剂的应用可减少心肌缺血和心肌梗死危险，并降低冠心病病死率；(3)ACEI、ARB、他汀类和阿司匹林也有报告可减少围手术期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的发生率，但ACEI有诱发低血压倾向，应注意监测和纠正。(4)控制液体总量,非心脏手术围术期发生的急性心衰,4.围手术期的治疗：急性心衰的处理与前述相同。有报告左西孟旦可成功用于此类心衰，包括围产期心肌病、术中和术后的急性心衰与心源性休克。5特殊装置的应用：有发生心源性休克和低血压

14、倾向的心衰患者，术前可安置IABP或双腔起搏器；术中发生的急性心衰如IABP不能奏效，需要安装人工心脏泵，但这些装置的益处尚未在临床试验中充分论证。,急性心力衰竭诊断和治疗进展,病因与基本特征急性心力衰竭的诊断流程急性心力衰竭的治疗流程不同基础疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常,急性心力衰竭合并心律失常,有新发房颤伴快速心室率或慢性房颤的急性心率加快，或单纯窦性心动过速；室性心律失常常见有频发室性早搏、持续和非持续性室速；非阵发性心动过速和房性心动过速伴AVB也可见到。无论原发心律失常诱发急性心衰，还是急性心衰引起快速性心律失常，其后果都是加重血流动力学障碍和心律失常进一步恶化，成

15、为急性心衰的重要死亡原因之一，因此急性心衰中快速心律失常应及时纠正。,急性心力衰竭合并心律失常,心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力学障碍，出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电复律；如病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，则选用胺碘酮静脉复律或维持窦性心律；急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高辛或毛花甙C静脉注射如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射(1020min)胺碘酮150300 mg，其目的是减慢心率，而不是复律，此种小剂量胺碘酮对慢性房颤基本不能复律。急性心衰中房颤一般不选用受体阻滞剂减慢心率。,急性心力衰竭合并心律失常,急性心衰或慢性心衰急性发作患者频发或联发室性早搏很常见，应着重抗心衰治疗，如有低钾血症应补钾，一般不选用抗心律失常药物。急性心衰并发持续性室速，无论单形或多形性，血流动力学大多不稳定，并易恶化成室颤，因此首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负荷量150 mg(10min)后静脉滴注1mgmin x6 h，继以0.5 mgmin18 h(I类、c级)。窒颤者电除颤后需应用胺碘酮预防复发。,急性心力衰竭合并心律失常,伴缓慢性心律失常的患者，如血流动力学状态不受影响，则无需特殊处理。造成血流动力学障碍加重或恶化的严重缓慢心律失常，如三度AVB、二度2型AVB等可以植入临时心脏起搏器。,谢 谢!,