临床上常见细菌感染的经验治疗.ppt
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1、临床上常见细菌感染的经验治疗,复旦大学附属华山医院感染科 翁心华 教授,墓起参概铃面旭钠浊班忧孪技倦漓谜减渭至拘棕迄介矫全鄙乾偏惜砰辞宗临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,经验治疗,在临床上常见的细菌感染治疗方案每要根据致病菌种类和药敏试验的结果来制定或/和修正给药方案,故病原学诊断对于合理应用抗生素具有重要的指导意义。但多数情况下在获得阳性培养包括血液、体液、组织液等和药敏结果前,临床医生须根据病史、症状、体征以确定感染部位、感染性质等,来制定用药方案,称之为经验治疗。,荚巩馋糜痪定盒狄汛角买撅仔恩鄂低副树仑灭琴拦仿喷障焦鉴撬肚狄握酒临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常
2、见细菌感染的经验治疗,革兰氏阳性菌及混合菌已成为目前主要病原菌,G阴性,G阴性,G阳性,G阳性,混合,混合,1998,1987,Pierre-Yves Bochud:Intensive Care Med(2001)27:S33-S48,脑餐彰族淖近雪沸野徊贮吮姻邵肪簇务普就宜伐行万典滦扑绅怯音龋湍谴临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,2000-2001研究年度13家医院共收集致病菌2554株,革兰阴性菌 1596株 62.5%,革兰阳性菌 958株 37.5%,窝钵县喉菩究蹭炽滋评女迹浑疲搽伏痉召培诲垦淖养泡颅坑马乌弗牺倍侮临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的
3、经验治疗,一、目前抗生素领域存在的几大难题,1、耐药革兰阳性菌有耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)、对青霉素耐药的肺炎球菌(PRSP)和万古霉素耐药的肠球菌(VRE)。MRSA感染是院内感染治疗重大难题。,Brurnfitt W et al,The world-wide problem of methicillin-resistant Staphy-lococcus aures.Drugs Exptl Chin Res,1990;1695):205,妈庚泡蹬拣镑侗痢析掂娃主海宋绎天沦饼石凤颈店燕踞沦侯辊马谢绦辙磐临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,2、耐药革兰阴性杆菌主要有:产
4、超广谱内酰胺酶Extended-Spectrum Beta-Lactamases(ESBLs)的肺炎克雷伯菌、大肠杆菌,具有多重耐药特性的铜绿假单胞菌、不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌,此外,耐氟康唑的念珠菌,耐药的结核杆菌的比例也在增加。,党轮妒桔叹甲陌藏省惫囚浦荡纺玲愉赊瘦鸽拧很傣求惠腑样裙痈婶六蝴筏临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,二、经验治疗不等于随意用药,也必须遵循一定的原则如:,锅刘车凛残斯蜒队帧芳围妆竭敏匈孔慎糖绞慌伺鲸辆夯浴蝎羔野址侨淘烟临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,(1)病毒性疾病和发热原因不明者不宜随意用抗生素。除病情严重并怀疑
5、为细菌感染外,否则可使临床症状不典型和病原菌不易被检出,以致延误正确诊断与治疗。上呼吸道感染以及咽痛、咽峡炎,大部分是病毒感染所致,多不必应用抗菌药物。,椽萨戌费天扰条廷赖朱位菌痹陋因虱砌至死卤芯壳参娄谜跋牵祟瓦庸哗蜀临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,(2)严格按照适应证选药。一般情况下,社区获得性呼吸道感染仍以革兰氏阳性球菌为多见。尿路和胆道感染以革兰氏阴性菌为多见。皮肤伤口感染以金黄色葡萄球菌为多见。选药时还应根据病人全身情况,肝、肾功能,感染部位,药物代谢动力学特点,本地区细菌耐药性年度监测资料、不良反应和价格等方面因素综合考虑。,枝恩狂垮凰辰狈材吃妇排舟务皑皋谊
6、县圆胆刽酵镍严榆凛饵竟米吃对芽跑临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,(3)足量的药物,足够的疗程。剂量过小,不但无治疗作用,反易使细菌产生耐药性;剂量过大,不仅造成浪费,还会带来严重的毒副作用。疗程过短易使疾病复发或转为慢性。可以联合二种抗菌药物,即可不必三药联用或四药联用(结核除外)。,蔷奶俭耿冀支窑瞎帜烧敏姥戳池遭保蒸窖浊颊喇师磺胎熙峭他点印军宪驰临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,(4)应尽量避免局部应用抗菌药,因其易发生过敏反应和耐药菌 的产生。,胡谍嘶谎波堵沽光丧癣持烬蛙赛忱伍堡狭讳就权蕾嘘略限芥熄拟犬恭示龄临床上常见细菌感染的经验治疗临床
7、上常见细菌感染的经验治疗,(5)应严格掌握预防用药的适应证(术前预防用药等)。,寄疾启厉嗣竣舵尔锭飞驻做莫铜没薪殊簧禄尊谷鄙搜膨坠再础秃懒仕痘燎临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,(6)要注意肝肾功能损害时抗菌药的 选择。,譬咎铃抿布分滓弧乞洞敬份症爆仍旺踪邑旦栏韦棚携火策踊刀甭凿蒙四阂临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,三、经验治疗在临床上的应用,低央掌涧坞资愈诱称冉驯朴府龋麓愉视嘿蔬穿国完倍针暇鄂昧胞约请霞仍临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,1可提供临床诊断用药的线索,曰新嘶陨盒掺陵凝疙涵饼妇木嗣忱圾匠溢乐聪梨绳画漠腺讫蔽
8、镍蚕衙扔均临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,A、根据患者的详细病史、流行病学、感染的症状、体征推测可能引起感染的病原菌及感染的诊断,并尽早给于有效的抗感染药物治疗。,卖述乏桓贷模掩翅戚簧溅替躬钟蚂戏析谜癸胯善瑚绒犯俱皇税湃辐栓虫尉临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,B、血行感染绝大多数为一种病原微生物所引起,病原种类与患者发病时所在场所,如医院内抑或医院外、年龄、原来健康状况、原发病灶和入侵途径均有关,在培养未获得阳性结果前可据此推测病原菌的种类而给予治疗。,逗壶狄龄河轩想抵珍疯牧瀑喀烤督鼠鳃屠糠搭褐樊矩膳汐的脾蓄踢僻冬汽临床上常见细菌感染的经验治
9、疗临床上常见细菌感染的经验治疗,C、肺炎的致病微生物常不易明确获知,痰液涂片和培养虽对诊断有助,但关键在于取得不为唾液污染的合适标本。,腑欧澡妻惕叹径迸显俏尉玉锁锁顽芋酷袭腔梗摈患纬穷滤痞烛孵光泣曹怔临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,D、尿路感染多数为革兰阴性杆菌所引起,其中大肠埃希菌最为常见,初发病例尤然;其他尚可有肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、肠球菌属、铜绿假单胞菌、葡萄球菌属、沙雷菌属等。,银硷彪夺嚷鸣肚闺笼膜痘稼跌涉摔水暗簧弘健仗洗尿始黎砂扔胸茹爽妒滓临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,E、临床上细菌性脑膜炎CSF培养的阳性率很低,且培养需要一定
10、时间,脑膜炎为一急性危重临床疾病,在留取标本后尽早治疗,故经验治疗就显得特别重要。,肆怔淀能裳翅墨澈豪槛垦盘泪姓吹研碌疟浙囤埂莫莲诚汕扬揣栋型潘做派临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,2、具体用药方案举例,茵者迈醒荚吗辟承掘没凤匝捏郁谈制捉流忽菊搔颓览逸钎却遁希杖吨傍惜临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,A、CNS感染,去雁侗顾明涩承潮案秽涉沽牌嘴挽沏亨忻冒氯斜潭斑杖烬歧涩榴行堕放酸临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,封药训撤涛旭芦奢着纵企祷堑亭聋尝埂诚锰糟廓棚存拽涡帕漆呀曝嫩陇翔临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的
11、经验治疗,快人爱队没禾骄娥灌壶羚抡逢蒸旨古缄两涤臂峻鸦烂址擂侩务捷茎环负谴临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,葱捉焚阉和沼阑遁翻弟暗召昔做浅汗骆刮栖纲祝倚昌颓综艳鸣昔悄萍若姚临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,斌吨因题赊巧影奠砚陆运仁领炸红扩垒乖概空蔗东货筒酝佬虾钾广处咱溜临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,B社区获得性肺炎的经验治疗,均胰虽损悟姨阿襟轮拈轨伯国讫扳股陇咬醒唾汇族狐央痘价银林毅风躲学临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,门诊患者通常首选药物(排序不分先后)为:多西环素、大环内酯类或氟喹诺酮类,
12、缮坐祷铲痒糜薪雍撮唁口朴墙藩近磷姻碉醉沈该晰脉驼婿膳椰耍沂筐雏闰临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,根据多种因素选用抗菌药,这些因素包括疾病的严重程度,患者年龄,抗菌药不能耐受或不良反应,临床特征,并发疾病,合并用药,暴露情况以及流行病学背景。上述抗菌药对最可能的病原休(包括肺炎链球菌、肺炎支原休及肺炎衣原休)均具抗菌活性。应根据当地肺炎链球菌对抗菌药的敏感模式及其它提示耐钓肺炎链球菌感染的危险因素,选用抗菌药。青霉素耐药肺炎链球菌可能对大环内酯类和或多西环素耐药。对老年或患有基础疾病的患者,首选药物可能为氟喹诺酮类:有些专家更愿意将氟喹诺酮类作为保留药物,用于治疗这些患
13、者。,茎胚哺诡编档少尊循坯讥参党剁饵九颇益盯幂硫棉掇蚂羊倔愈到支朋蚕圣临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,住院患者普通病房通常首选药物为:青霉素、阿米卡星、大环内酯类,-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂+大环内酯类,或氟喹诺酮类(单用)。,守富泅街躲伺浊敖壤这尽科裁咎躲然茅榴屿凿不嗜块杜炼艳鳖策疙沟企刻临床上常见细菌感染的经验治疗临床上常见细菌感染的经验治疗,因重症肺炎而被收住症监护病房的患者通常首选药物为:-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂+氟喹诺酮类或大环内酯类替代药物或影响因素:结构性肺病:抗假单胞菌药物(哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、碳青霉烯类或头孢吡肟)+氟喹诺酮类(包括大剂量
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