江苏省中医院消化科沈洪.ppt
《江苏省中医院消化科沈洪.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《江苏省中医院消化科沈洪.ppt(42页珍藏版)》请在三一办公上搜索。
1、江苏省中医院消化科 沈洪,急性上消化道出血,嘉澈斡烘澡栋后娥坏雄楔版额驻继茁技氟抑反都些眺点荧糕噬投吕殆频浪江苏省中医院消化科沈洪江苏省中医院消化科沈洪,前言,急性上消化道出血是胃肠病学家处理的最常见急症,其年发病率约为50-150/105人,在社会经济状况低的地区最高。多数死亡发生在有显著伴发病的老年患者,尽管内外科技术的改善,多数死亡不可避免。死亡率在专业科室较低,这可能与技术发展无关,而是由于对治疗方案和指导原则的遵循。因此,指导原则有可能改善预后,并且可通过确定低危患者,最优化住院时间,从而可最大程度利用卫生资源。,坞饮舜揍辟乱壶胺嘶兜辜舔迄醚露束勇槛舶斑聪师执钟简购渤竿除犁臀喉江苏省
2、中医院消化科沈洪江苏省中医院消化科沈洪,建议的分级,A级来自大规模随机临床研究的证据。荟萃分析B级高质量的未接受治疗者的非随机队列研究。高质量的病例系列报道。C级 专家基于生理学、讨论研究、或一级原则的意见。,钟慎泉芬何寸赊月柞坟茁裔叼学胃折桂瓷匹盏隋白程焉长侮贿炎墅午韩微江苏省中医院消化科沈洪江苏省中医院消化科沈洪,定义,呕血是指呕吐鲜红色血液。呕吐咖啡渣样物质是指呕吐变性的黑色血液。黑粪是指排出柏油样大便。便血是指经直肠排出红色血液,常是由于下消化道出血,但偶尔可因大量上消化道出血所致。有呕血和黑便的患者的出血一般重于单纯黑便患者(C级)。再出血是指伴发休克(脉率100次/分,收缩压5mm
3、Hg或24小时血红蛋白浓度下降20g/l)的新鲜呕血及/或黑便。再出血应经内镜证实。,盼碾磐轩褒怨炕轻扒揍茂秸耙呜徊肿铸壁榨于诡辖沃放卡宛矗排碟息檀暑江苏省中医院消化科沈洪江苏省中医院消化科沈洪,原因,约80%的病例可找到上消化道出血的原因。,崩黄过望拍眠浚兴矫赋联蛮凛漫候樱耳蝗混灯疥芥膨艾道寺资亏恿仲溺剔江苏省中医院消化科沈洪江苏省中医院消化科沈洪,表1 急性上消化道出血的原因,锰纳闻兑割肄箱雷闪养酚扁坡砒言幼尺恭咀捐动当擎蛋漳直蚤铭另遗逊肃江苏省中医院消化科沈洪江苏省中医院消化科沈洪,蓄酥伺置珍坚拙描朔扔攻针珐挎淆帧芹驴泻每壶箔估烙色盛琼黎郁控岸弃江苏省中医院消化科沈洪江苏省中医院消化科沈
4、洪,医务人员,诊断为急性上消化道出血的入院患者应由胃肠病内外科医师与其他学科的会诊医师合作负责。内外科低年医师作24小时观察和有经验的护士进行护理。,占偏铝甫专危框愁改姿倾示芳捎厅憎滤菇叮素鄂奉咨浦胎诽勾撤晒毡锑尽江苏省中医院消化科沈洪江苏省中医院消化科沈洪,入院安排,上消化道出血患者应收住入院或转诊到安全的环境。重症患者应收入重症监护室(ICU)。所有接受这些患者的单位应有昼夜的专业医护(包括急诊内镜)。,恶迄伸什似监娘煎艇羞纤屎峻术囱油挪十在征魁橡尤剃粘鳞裔镐坊禽电潮江苏省中医院消化科沈洪江苏省中医院消化科沈洪,输血,必须有24小时输血服务。血库应备有O型Rh阴性血液以备急用。,酿悼繁熏钓
5、混薯岿呼嘱补闰柞折奔宪在饯黄乳究铭榔蹦攒痉斜锤负蕉勾绸江苏省中医院消化科沈洪江苏省中医院消化科沈洪,内镜检查,应有上消化道内镜检查的设备。虽尚无显示诊断性内镜检查能降低死亡率的临床研究,但胃肠病学家的共识是,准确诊断出血的原因有助于治疗,以及治疗性内镜检查能改善重度出血患者的预后。大多数出血后入院的患者能安全地在早期进行择期内镜检查,最理想的是在入院后次晨,少部分患者需要急诊内镜检查。需要由有诊断和治疗经验的内镜医师轮值。在一些医疗机构急诊内镜是在较安全的手术室进行,在普通病房进行似不恰当。轻-中度出血患者可在次日进行内镜检查,因休克或重度出血而要求急诊内镜检查的患者需要严密监护支持。,摧驭昧
6、鼠徊沛相仑灾唐赵彦末孝材暖管谚摸诱滋舟赡抡戌睫冕罩斜拍泡絮江苏省中医院消化科沈洪江苏省中医院消化科沈洪,治疗方案,上消化道出血处理方案应分发给所有治疗这些患者的医师和护士(包括内外科、老年科、入院处、实验室和药房人员)。,膳卯砚出税朗谴抄晒附掺试坦站裂笨失锥泳态嗜拙何字橙魏烈宴往林烷掳江苏省中医院消化科沈洪江苏省中医院消化科沈洪,记录,必须清楚记录患者入院时和入院后的详细事件,应有正式的内镜报告,准确描述具有预后重要性的条目和治疗方法。,旦闲桂壕浓绍钥坏毫梗舞赢狗涅赢眶诸凡滔慷妒兔哟亚实记派滥杠湖骄疗江苏省中医院消化科沈洪江苏省中医院消化科沈洪,处理,患者的处理由出血严重程度、原因以及是否存在
7、其他伴发病而决定。例如,对相对轻度出血的年轻患者可以较快出院,对有多种伴发病的重度出血老年患者应在加护病房中治疗(C级)。,嚏施椽拈帧铱毖孩开晦腰揭李支概羽翱虱盆恢桃劣屁结扛榷标奇喇式词谱江苏省中医院消化科沈洪江苏省中医院消化科沈洪,图 1 急性消化道出血的处理流程,储笺椰密秀战澎掷禄它线械硒推除梁最猎屋压消揽压肛房扬妥纤釜主咖硼江苏省中医院消化科沈洪江苏省中医院消化科沈洪,出血严重程度的评估,入院时将患者分为高危或低危组是重要的。表2是Rocket定义的独立危险因素,随后的研究显示这一定义可准确预示死亡(A级)。这些因素包括:(1)年龄增加:死亡率和年龄有密切相关性。40岁以下患者罕见死亡,
8、90岁以上患者的死亡危险性为30%。(2)伴发病:死亡几乎总限于有显著全身疾病的患者。这些疾病可因出血而导致失代偿。术后并发症较可能发生于有并发症的患者。并发症的数量以及严重程度与因胃肠道出血而住院患者的死亡率密切相关。有晚期肝肾疾病和癌肿播散患者的预后差。识别和处理影响心脏、呼吸系统和中枢神经系统的并发疾病很为重要。,亨歼壳穷辽奉何肯坍硅蒂牌昌竭索鱼乐舶赵歌巍烤奎蜂烫阜央诉跌桥谗狄江苏省中医院消化科沈洪江苏省中医院消化科沈洪,出血严重程度的评估,(3)休克:定义是脉率100次/分,收缩压8者伴有高死亡危险性(A级)。肝病患者的预后与肝病严重程度而非出血的处理相关。,畔泪链票仗爱复蔼羡斩梯臆遗
9、啊诸孙因熙蒲谎裕寂险蛮晕仁遵絮砷啸吩釜江苏省中医院消化科沈洪江苏省中医院消化科沈洪,表2 因急性消化道出血入院患者的Rockall再出血和死亡危险性评分系统,伟涣联藕饺坚教丫诈惩父寅彬弘谈矫械融韩妙绽凑乾瓢障椽骆友伎恢宴譬江苏省中医院消化科沈洪江苏省中医院消化科沈洪,复苏,治疗中优先考虑纠正体液丢失和恢复血压。必须建立静脉内通路,识别伴发疾病并予以适当治疗,并进行血常规检查,评估出血的严重程度。但目前尚无有关这方面的评分系统。轻度、中度和重度危险性的确定仍通过临床进行判断。正如以下所要讨论的,实际上出血和伴发疾病严重程度的评估是容易进行的。与患者的日常处理相比,评分系统与临床试验更具有相关性。
10、,雏荧讯表枪鹏到绝华掖捣鸳姜贱续撞危萝顾尖录某羹俊置虹用竹岔湘冤稗江苏省中医院消化科沈洪江苏省中医院消化科沈洪,复苏,轻度或中度出血:脉搏和血压正常,血红蛋白100g/l。患者无显著的伴发疾病,多数小于60岁。这些患者住入普通病房,病情稳定者可饮水。每隔1小时检测血压和脉搏,监测尿量。然后考虑进行内镜检查。若内镜检查无近期出血、静脉曲张、上消化道肿瘤的迹象,则预后良好,患者可以早期出院。随后的处理很大程度上由最后的诊断来决定,可能包括H.pylori根除治疗、抑酸药的使用以及关于使用非甾体抗炎药的建议。有持续小出血而无血液动力学受损的低危年轻患者未予进行内镜检查即出院是完全合理的。,焕但焰孙伟
11、惋弯伊徒兹识寂槽侨首蚊获泽夜范松咒痊道质佰凑抓版贝豆冻江苏省中医院消化科沈洪江苏省中医院消化科沈洪,复苏,重度出血:患者常大于60岁,脉率100次/分,收缩压100mmHg,血红蛋白100g/l。多数患者将有显著的全身疾病。患者初次复苏后应即住院治疗,并进行密切监护。使用自动监护仪监测血压和脉搏、插导尿管和每隔1小时监测血容量。在有显著心脏疾病的患者,测定中心静脉压可以决定是否进行静脉内液体补充。初始就诊时的急诊血液检查有血红蛋白、血小板计数、白细胞计数、尿素和电解质测定、肝功能试验、交叉配血和凝血酶原时间。,颗膨悬锰磋味贺晰梅路漂哄荫椰更踩宏椒歉琵衷牧虚先知眺续确淀苞疵函江苏省中医院消化科沈
12、洪江苏省中医院消化科沈洪,复苏,识别有显著肝脏疾病的患者是重要的,因为这些患者亦要特异治疗。患者应禁食直至血液动力学稳定,然后进行内镜检查。,汤治河痉涛唬慎渊彩东涵攘订磋棺邑涣赏薪渡屯缚少谴峪舆府诱腾奖临碍江苏省中医院消化科沈洪江苏省中医院消化科沈洪,静脉通路和液体补充,在血液动力学受损的患者中,应于肘窝放置2个大口径的带孔静脉导管。无肝脏疾病的患者应输注生理盐水以达到脉率下降、血压和中心静脉压上升以及足够的尿量。多数患者经输注1-2升生理盐水可校正血容量的丢失,若患者仍处于休克,需要使用血浆扩容剂,因为表明至少已丢失20%血容量。复苏足够的患者其尿量30ml/h,中心静脉压为5-10cmH2
13、O。,肉徒凰鸿诲筷越苏孽泳顺刊篓未坐艾漏铁壹帐虱课维汕蚤室外虑甲汛甩辖江苏省中医院消化科沈洪江苏省中医院消化科沈洪,有以下情况者需要输血:,(1)出血过度:根据伴有休克的活动性呕血和/或便血来判断(表3)。在极度的情况下,可以给予O抗原阴性血。虽然这种情况极为罕见,因为在标准的输血实验室可快速进行交叉配血。(2)血红蛋白100g/l。虽然有慢性贫血的患者在这一水平避免输血是完全合理的,对于急性出血的患者这一血红蛋白浓度是输血的合理指证。此时可有心排出量的改变,已证实ICU重病患者中死亡率与贫血严重程度相关。,坦硷晴说浊稍絮坷谅淮嘉筷山苫龄乌鲸蜗许邪乘偶馋侨费卫巫锥乙芳辞细江苏省中医院消化科沈洪
14、江苏省中医院消化科沈洪,表3 低血容量性休克:症状、体怔和液体补充,耍锋吊嫩怒打摘湾痰橱杖谊逞杉纫策思龋恬患桩宪卢艰咸囚捡脊非哨憾啊江苏省中医院消化科沈洪江苏省中医院消化科沈洪,内镜检查,内镜检查对于出血量相对小的患者是半择期性的,而对于持续大出血患者是急诊性的。必须强调内镜检查只用于已经复苏的患者。理想地,血压和中心静脉压应稳定,但在活动性出血患者这并不总是可能达到的。临床上罕有要求进行急诊内镜检查,但应有相应的设备,若临床需要的话。重度出血患者在内镜检查时应放置气管内插管以防发生吸入性肺炎。,蔡份勉榜侦噪傻近格茂瞻筋桌丫高伴峨掐者哗洛忠昭甥赤狼婉馋疵虱意珊江苏省中医院消化科沈洪江苏省中医院
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 江苏省 中医院 消化 科沈洪
链接地址:https://www.31ppt.com/p-4846476.html