心内科护理查房文档资料.ppt
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1、患者:陈某某,女,73岁,无职业汉族,已婚,出生地:广东,病史陈述者:本人 入院日期:2012-4-6 21:10记录日期:2012-4-6 21:30,简要病史,2012-4-11,1,2012-4-11,简要病史,现病史 患者与4年前无明显诱因下出现胸前区闷痛不适,伴心悸持续数秒至数分钟不等,无向他处放射,无恶心、呕吐,曾与我院就诊确诊为“冠心病”,未规律治疗,2天前上述症状自发加重,伴上腹部灼热痛,气促、有咳嗽咳少许粘液痰,并双下肢,2012-4-11,2,2012-4-11,浮肿,遂于白蕉医院输液治疗,疗效欠佳,今为求进一步治疗,入我院,起病来,精神胃纳欠佳,2便正常 既往史:高血压病
2、史4年,血压最高达190110mmHg,冠心病4年 曾有“慢性支气管炎”“慢性胃炎”个人史:戒烟2年,22岁结婚,否认家族遗传病史,简要病史,2012-4-11,3,2012-4-11,入院体检,T 36.5 P 90次分 R 20次分 BP16094mmHg神清,急性面容,双肺呼吸音粗,可闻及干湿性啰音,心律不齐,早搏,心界扩大,腹软,上腹部压痛,无反跳痛,双下肢凹陷性水肿,2012-4-11,4,2012-4-11,辅助检查,实验室检查 CO2升高 BUN升高 GLV升高 CRP、CR、UA 升高 CKMB 升高 RBC、HGB、HCT升高 LYM%、MCHC低,2012-4-11,5,2
3、012-4-11,2012-4-11,6,2012-4-11,2012-4-11,7,2012-4-11,辅助检查,心电图 窦性心律,频发性室性早搏,2012-4-11,8,2012-4-11,2012-4-11,9,2012-4-11,入院诊断,1.冠心病、心绞痛 心律失常、频发性早搏 心功能四级 2.高血压3级(极高危组)3.肺部感染?,2012-4-11,10,2012-4-11,护理诊断,P1:疼痛:胸痛 与心肌缺血缺氧有关。P2:潜在并发症:水电解质紊乱。P3:潜在并发症:心力衰竭。P4:潜在并发症:猝死。P5:有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。,2012-4-11
4、,11,2012-4-11,P6:气体交换受损 与肺部感染、冠心病有关。P7:活动无耐力 与心肌氧供需失调有关。P8:睡眠形态紊乱 与环境的改变,疼痛有关。P9:有皮肤完整性受损的危险 与病人年岁已高,双下肢浮肿、长期卧床有关。,2012-4-11,12,2012-4-11,护理目标,1,患者主述胸痛次数减少,程度减轻2,患者能自诉胸闷、气促程度减轻;3,a.短期:患者入院一周内自诉活 动耐力增加,可 在床上活动;b长期:患者活动自如,活动时心率、血压正常,无明显不 适。4,病人主诉能很快入睡,睡眠状态良好,2012-4-11,13,2012-4-11,5,患者很少发生压疮或无压疮。6,能描述
5、预防便秘的措施,不发生便秘.7能说出预防感染的重要性,积极配合,减少或避免感染发生。8定期检查肾功能、监测水电解质变化,不发生或很少发生水电解质紊乱9 病人不发生心力衰竭,若发生能及时得到抢救。10病人不发生猝死,如出现猝死能得到及时抢救。,2012-4-11,14,2012-4-11,P1:疼痛:胸痛,措施:1.休息与活动;心绞痛发作时应立即停止一切活动卧床休息 2.心理护理;安慰病人,解除紧张不安情绪,减轻心肌耗氧 3.吸氧 4.疼痛观察;评估疼痛部位,性质,程度,持续时间。观察病人与无面色苍白,恶心,呕吐等 5.用药护理 6.减少和避免诱因,2012-4-11,15,2012-4-11,
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