心肺脑复苏新进展及2005年国际心肺复苏指南课件.ppt
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1、1,心肺脑复苏新进展及2005年国际心肺复苏指南,2,第一部分 概述第二部分 CPR第三部分 除颤第四部分 复苏药物第五部分 复苏后期的处理,3,第一部分 概 述,现代心肺复苏发展历程心肺脑复苏(cardiopulmonary cerebral resuscitation,CPCR)是急诊医学的重要课题之一。1956年ZOLL发明体外除颤1958年代美国医生彼得沙法(Peter Safar)教授明发了口对口吹气术。1960年,考恩医生(Kouwenhoven)等人观察用力在胸外按压,可以维持血液循环。沙法与考恩确认了口对口吹气和胸外心脏按压术联合应用技术的合理性。沙法结合两种方法,奠定了现代C
2、PR的基础。从此诞生了现代心肺复苏术(CPR)。,4,*40年来CPR在全球风靡,美国普及7000万人次;CPR带来的希望,欧美平均每天能 挽救1000例院外 心搏骤停者;,5,中国电力部门从50年代中期开始进行人工呼吸为主的救护培训,70年代开始CPR普及,在触电抢救上取得了成就。,6,7,8,复苏会议历史回顾,1966年 第一次会议1973年 第二次会议1979年 第三次会议 1983年 儿童生命支持1985年 第四次全美CPR、ECC、BLS、ALS 1992年 第五次会议邀请欧洲复苏学会形成ILCOR(国际复苏联合委员会),9,复苏会议历史回顾,国际CPR与ECC指南2000 2000
3、年2月在美国达拉斯定稿,2000年8月15日,在美国心脏协会主办的Circulation杂志上颁布。2005年1月对CPR与ECC指南2000作了修订,称为国际CPR与ECC指南2005,并将于2005年11月在美国Circulation杂志上以100页的篇幅面世。该指南凝集了全球110个国家、地区急诊医学专家的心血。,10,伦理原则(Ethical Aspects),CPR的目标:挽救生命,恢复健康,解除病痛和减少伤残。CPR一个特殊的目标是逆转临床死亡,故有很大局限性。,11,伦理原则(Ethical Aspects),病人自主的原则在伦理学上是受到尊重的,在许多国家亦受法律保护。临终遗嘱
4、:提出自己的医疗范围包括 CPR。形式:谈话、书面遗嘱、生存意愿及对医务人员永久的委托书。,12,伦理原则(Ethical Aspects),遇下列情况可不进行CPR1.科学的评估已表明没有明确的标准能准确预测CPR无效。因此,推荐所有心搏骤停病人均应接受CPR,除非:病人有有效的遗嘱;病人有不可逆的死亡体征:僵死、断头或尸斑;预测不能得到生理上的益处,对危重败血症、心原性休克进行了最积极地治疗,重要的脏器功能仍在不断恶化或者疾病的晚期(心脏停搏是必然结果)。2.在执行CPR时,救援者将要冒身体受伤的危险。,13,伦理原则(Ethical Aspects),病人死亡的宣布世界上许多国家,特别是
5、美国,规定在现场不能开具死亡证明书。欧洲,有随急救车的医生,可以宣布死亡。我国随车医生一般不宣布死亡和决定停止所有复苏抢救,否则违背医学伦理。,14,猝死的常见原因,各种急性心脏疾病:急性心肌梗塞急性心肌炎原发的心电紊乱继发的心电紊乱其他 在所有自然发生的猝死中,心脏性猝死占88。,15,猝死的常见原因,急性肺栓塞美国肺栓塞每年发病63-70万,其中11%死于发病后1小时;北京阜外医院连续900例尸检资料证实,肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11。,16,猝死的常见原因,生活中的各种意外:溺水;电击;气管异物;,17,全球猝死的发生率,猝死占所有自然死亡的12;全球:9,000,000/年;西欧:
6、300,000/年;美国:250,000350,000/年;中国:1,500,000/年;,18,心搏骤停的概念,WHO规定:发病或受伤后24小时内心脏停搏,即为心搏骤停。美国AHA为冠心病患者所作的定义是:冠心病发病后1小时内心脏停搏,即为心搏骤停。Cecil内科学第十六版则规定:任何心脏病患者或非心脏病患者在未能预计的时间内,心搏突然停止,即应视为心搏骤停。,19,按WHO所下的猝死定义(24小时内)心血管病所致占约60%;呼吸系统疾病引起者仅占15%,中枢神经系统疾病约为15%,消化及泌尿生殖系统疾病约为7%,其它原因约为4%。,20,心搏骤停的类型,依据心搏骤停后心电图变化,临床上分为
7、:心室颤动 心搏停止 电机械分离,21,征,22,心搏骤停的识别,手术过程中心跳停止的发现:麻醉师不能测出血压和脉搏;外科医师在胸部手术时,发现心脏停跳,或在腹部手术时发现大动脉不跳。可疑时,外科医师将手术切口延长时仍不出血。,23,心搏骤停的识别,外伤时心脏停搏的发现:严重创伤时,在检查创伤之前,注意有无呼吸存在,同时应注意心脏是否停跳:即股动脉和颈动脉是否停搏。,24,心搏骤停的识别,在诊断和急救时,应请注意避免下列几点:不要等待静听心音。不要等待心电图的检查。不要等待静脉或动脉输血。,25,心肺复苏研究的内容复苏学又称为心肺脑复苏(Cardiac Pulmonary Cerebral R
8、esuscitation,CPCR),是研究心跳呼吸骤停后,由于缺血缺氧所造成的机体组织和器官衰竭的发生机制及其阻断并逆转其发展过程 的方法。目的在于保护脑和心肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度,并尽快恢复自主呼吸和循环功能。而不是延长已无意义的生命。,第二部分 CPR,26,心肺脑复苏的三个基本阶段,基础生命支持(basic life support,BLS)高级生命支持(advanced life support,ACLS)持续生命支持(prolonged life support,PLS),27,BLS,维持基本的通气和血液循环,为进一步抢救争取时间,直至采取措施纠正导致心搏停止的病因
9、并使心脑肺功能恢复;快速采取BLS是心肺复苏成功的关键,也是脑复苏的先决条件;BLS包括:A(airway):气道通畅;B(breathing):人工呼吸;C(circulation):人工循环;,28,ACLS,高级生命支持(ACLS)是在BLS的基础上继续BLS的同时,应用辅助设备和特殊技术(如心电监护、除颤器、人工呼吸器和药物等)建立与维持更有效的通气和血液循环;ACLS包括:BLS;用附属器械和特殊技术建立和维持有效的通气和循环;心电监测;建立和维持静脉通路;尽快明确心脏或呼吸停止患者的致病原因并行对症治疗。,29,PLS,维持心肺支持以使组织灌注充分,尤其是大脑;转运病人到大医院急诊
10、科或监护病房;进一步确定发病原因并进行对因治疗;抗心律失常治疗并防止再次发生;,30,生存链的概念,早期识别(early find);早期呼叫(early access);早期心肺复苏(early CPR);早期除颤(early defibrillation);早期高级生命支持(early ACLS),31,脑细胞对缺氧的耐受性,脑细胞对缺氧的耐受性差。正常脑血流40-60ml/100g/min,低于20ml/100g/min脑组织不可逆损害;缺氧:10秒数分钟昏迷;3分-昏迷24小时以上;8分-脑皮质细胞不能生存;,32,心肺复苏过程的关键,时间;BLSACLS PLS;方法:猝死的确定;复
11、苏的手段;复苏的程序和方法;,33,时间就是生命,早期复苏的目的:减少有害物质产生的时间,34,2005版心肺复苏指南的特点,对三类问题进行了修改:针对所有施救者的修改;针对非医务人员的修改;针对医务人员实施基本生命支持和高级生命支持的修改。如何改进、简化复苏培训程序和提高复苏成功率是重点关注的问题,有效不间断的胸外按压的重要意义被提到前所未有的高度。,35,基础生命支持-BLS,判断意识及呼救安置复苏体位 开放气道判断呼吸重建呼吸重建循环,36,判断意识及呼救,轻摇或轻拍打病人肩部高声喊叫判断环境是否安全高声呼救或打电话,37,安置复苏体位,正确的复苏体位是仰卧位转动病人时应一手托住病人颈部
12、使病人沿躯体纵轴整体翻转,38,复苏后体位,挥手再见,39,开放气道,仰头举颏法 仰头抬颈法 推举下颌法 清除异物,40,判断呼吸,“一看二听三感觉”看-胸部有无起伏听-病人呼吸道 有无气流声感觉-病人呼吸道 有无气体呼出,41,重建呼吸,人工吹气呼吸面罩人工气道呼吸机辅助呼吸,42,对呼吸循环的判断,确定呼吸停止立即开始复苏;确定窒息立即开始复苏;临终呼吸可视为心脏停止;,用脉搏作为评价心脏停搏的指标:特异性90,敏感性55,43,确定病人是否应该接受心肺脑复苏应在尽可能短的时间内完成!,意识、呼吸、循环各10秒钟,44,胸外按压和通气的关系,15:230:2 对于室颤(VF)导致的心脏骤停
13、(SCA)在第一分钟内,胸外按压的重要性高于通气支持;缺氧引起心脏骤停,复苏时胸外按压结合通气支持有助提高抢救成功率。,45,1 min内不同顺序CPR比较 顺序 2:30 30:2 2 B 8 s 30cc 18 s 30cc 18 s 2 B 8 s 2 B 8 s 30cc 18 s 30cc 18 s 2 B 8 s 2 B 8 s 13 cc 8 s 合计 6 B 60 s 4 B 60 s 60 cc 73 cc 注:B:呼吸,cc:连续按压,46,如何打开气道,无论患者是否受伤,非专业急救者均使用仰头举颏法(head tilt-chin lift)打开患者气道;当没有证据表明患者
14、头或颈部受伤时,专业救护者可使用仰头举颏法打开气道;如果怀疑患者颈部脊髓损伤时应使用双手推举下颌法来打开气道。若托颌法未能成功开放气道,应使用仰头抬颏法;在CPR过程中,当使用双手推举下颌法不能打开气道时,应使用仰头举颏法。,第一位的是维持患者气道开放,并提供适当通气。,47,清醒状况,意识丧失,气道状态示意图,48,仰头举颏法,49,下颌前推法,50,正确的吹气方法,在CPR过程中,各种通气方式包括口对口、口对鼻、面罩通气和高级气道通气,均推荐持续1秒钟,每次吹气应该可见胸部起伏。施救者应避免多次吹气或吹入气量过大。减少吹气时间目的在于尽早恢复中断的胸外按压;如果患者有自主循环(比如可触知的
15、脉搏),仅需要通气支持,吹气频率为1012次/分,或者每56秒吹气1次。在紧急吹气过程中,每2分钟评价1次脉搏,时间不超过10秒;,51,给予人工呼吸前,正常吸气即可,无需深吸气;如果第一次人工呼吸未能使胸廓起伏,在再次使用仰头抬颏法开放气道后,给予第二次通气;2人进行CPR的吹气频率为810次/分,不需考虑通气与按压同步。通气时胸部按压不需要暂停;,52,注意防止胃胀气:Sellick手法环状软骨加压;口对鼻吹气;缓慢吹气(持续1秒);按压上腹部;,53,建立人工气道,建立高级人工气道致使胸外按压中断,施救者应充分考虑建立人工气道和中断按压之间的利弊得失。有时为保证按压的连续性,建立人工气道
16、需延迟到复苏开始数分钟后进行。气管插管仅限于经过充分培训者使用;临床征象外,比色测定仪或呼气二氧化碳描计法来检测呼出的二氧化碳以判断气管插管位置是否正确。对于体重20Kg存在灌注心律的儿童,可以通过自膨胀球囊(食道探测仪)来确定气管内导管的位置。,54,持续胸外按压,新指南更加强调CPR时持续有效胸外按压的重要意义;按压频率约100次/分钟;每次按压允许胸壁弹性回缩至正常位置,保持按压和解除按压两阶段时间相等;尽量减少按压中断,中断按压时间不得超过10秒钟;,55,更换按压者,双人或多人在场实施CPR时,应每2分钟或每5个周期CPR(每个周期CPR包括30次按压和2次人工呼吸)更换按压者;施救
17、者应在5秒钟内完成转换;注:2000年指南只建议当按压者感到疲劳才更换他人操作。,56,57,胸外心脏按压有效的标志,扪及大动脉搏动;收缩压维持在60mmHg以上;皮肤颜色转红;眼睫毛反射恢复;瞳孔缩小;自主呼吸恢复;,58,胸泵学说,59,胸外按压:以连续有节律的压力挤压胸骨下部的1/2,心泵学说,60,几种胸外心脏按压方法比较,开胸CPR与闭式CPR比较:1995年以后没有新的文献报告;机械性活塞CPR(MP-CPR)与标准CPR的对照未显示出其在血流动力学重建生存和呼气末二氧化碳分压(ETCO2)上更多的益处;间歇性腹部按压心肺复苏与标准CPR比较,高频率胸外按压CPR与标准CPR比较,
18、复苏背心与标准CPR比较和胸腹联合加压-减压CPR与标准CPR比较,均未显示能提高心肺复苏成功率;,61,62,只按压CPR,如果人们不情愿或不能对成年患者实行口对口通气,应该只做胸外按压的CPR,而不要不进行CPR。,对心脏骤停的成年人实行只按压而无口对口通气的CPR比完全不做CPR有显著的效果,胸外按压产生的心输出量仅是正常25,通气减少也能维持正常的通气/血流比例,动物实验结果只按压CPR同样有效,63,胸前捶击,胸前捶击治疗室速安全、有效、可靠;在19项研究中,有14项显示胸前捶击使室速转为窦性占49%,5项显示无效者占41%,引起室速恶化者占10%;对于室速,如除颤仪快速到位,可选择
19、除颤。如无除颤仪,可选择胸前捶击。因此,胸前捶击可以推荐作为心脏停搏表现为室颤、室速在电除颤未到位时施行的治疗措施。,64,咳嗽CPR,用于心电监护状态下的心脏骤停,1976年Griley等就提出了咳嗽复苏的概念,发现剧烈咳嗽能够产生接近正常的主动脉搏动压。在意识丧失之前已经意识到这种骤停,并且病人能够用力咳嗽。这种情形一般在心脏骤停的最初1015秒内。和咳嗽同时发生的胸内压增加将产生脑部的血流并使患者保持清醒,65,早期除颤强调早期除颤 除颤成功的可能性随着时间的延长而减少。电除颤每延长1min,复苏成功率就下降7%10%。如果在症状发生的35分钟内立即给予除颤,其生存率最高;要求社区除颤的
20、时间达到5分钟以内,医院除颤时间在3分钟以内;,第三部分 除颤,66,(院内3分钟;院外5分钟)心跳骤停的80%常见原因是室颤,早期电除颤患者才能存活;对心室颤动最有效的方法是电除颤;成功除颤的可能性随时间的流逝而迅速降低;心室颤动常常会在几分钟内转变为心搏停止.,早期除颤的依据,67,实现早期除颤的手段,公众使用除颤器Public access defibrillation,PAD;体外自动除颤器Automated external defibrillation,AEDs;培训;,68,AED,69,以前的除颤理论,假定一次除颤时的成功率是80%,20%不成功。对于100个人来说,首次除颤后
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