碘对比剂临床应用指南.doc
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1、碘对比剂不良反应预防及处理临床应用规范指南概述2碘对比剂2一、碘对比剂的定义及分类2二、碘对比剂使用原则4碘对比剂不良反应4一、碘对比剂不良反应的分类4二、临床可能出现的碘对比剂不良反应5碘对比剂不良反应的预防7一、碘对比剂不良反应的预防流程7二、使用碘对比剂前的准备工作7三、使用碘对比剂的禁忌证10四、碘对比剂非肾毒性反应的预防11五、碘对比剂肾毒性反应的预防12碘对比剂不良反应的处理15一、碘对比剂不良反应的识别15二、碘对比剂不良反应的处理15(一)影像科CT室突发事件应急预案16(二)碘对比剂不良反应的处理流程及基本原则18(三)碘对比剂不良反应的具体处理措施19三、碘对比剂不良反应的
2、上报23附录一:具有CIN高危因素患者血管内使用碘对比剂的注意事项26附录二:心肺复苏操作步骤27参考文献28概述CT检查作为一种重要的医学影像学检查方法,为临床疾病诊断和治疗提供了诸多帮助,临床应用广泛,其检查范围几乎包括人体的任何部位。相对CT普通扫描,CT增强扫描可提高疾病诊断准确率以及病灶尤其是小病灶的检出率,且能更为准确地判断病灶范围及临床分期;对于肿瘤及血管性病变的检出和诊断,增强扫描更是不可或缺。CT增强扫描是经血管内注入对比剂后再行CT扫描的检查方法。对比剂的注入可改变病变组织与正常组织之间的密度差异,增加了其间对比,提高了病变的检出率;增强检查还可使不同病变发生不同形式和程度
3、的强化,而有助于病变的诊断与鉴别诊断。目前,临床常用的对比剂为碘对比剂,随着碘对比剂的应用越来越广泛,对于影像科医生、技师、护士和其他成员及相关科室医生,深入了解碘对比剂相关不良反应及其预防、处理就显得非常重要。碘对比剂的不良反应较为少见,通常程度轻且为自限性,但仍需对其发生的可能性保持警惕。如果策略得当,可将不良反应风险降至最低;一旦发生不良反应,给予正确的处理,对于患者的安全是非常重要的。为了减少不良反应的发生,促进碘对比剂更好地用于临床,本指南综合了国内外相关文献,针对碘对比剂不良反应的预防和处理方法提出了一些主张,供广大医生、技师及护理人员在临床实践中参考。碘对比剂一、碘对比剂的定义及
4、分类以医学成像为目的将某种特定物质引入人体内,以改变机体局部组织的影像对比度,这种被引入的物质称为“造影剂”(contrast medium,CM),目前称之为“对比剂”(contrast media)1。根据影像学检查方法,可将对比剂分为X线对比剂、MRI对比剂和超声对比剂。碘对比剂属于X线对比剂,是CT检查和诊断中最常使用的药物。目前临床常用的碘对比剂多为水溶性有机碘对比剂。按照碘对比剂在溶液中是否分解为离子,又分为离子型对比剂和非离子型对比剂;按分子结构分为单体型对比剂和二聚体型对比剂;按渗透压分为高渗对比剂、低渗对比剂和等渗对比剂1。高渗对比剂的渗透压是血浆渗透压的58倍,此类对比剂主
5、要是离子型泛影葡胺类药物(diatrizoate、metrizoate、ioxithalamate、iothalamate)。高渗对比剂的不良反应较多,目前,临床极少应用。低渗对比剂中的碘普罗胺(iopromide)、碘海醇(iohexol)、碘帕醇(iopamidol)、碘喷托(iopentol)、碘美普尔(iomeprol)、碘比醇(iobitridol)和碘佛醇(ioversol)等均属于非离子单体型,只有碘克酸盐(ioxaglate)是唯一一个批准用于临床的离子型二聚体。非离子型二聚体对比剂碘克沙醇(iodixanol),其渗透压与血浆渗透压相当,被称为等渗对比剂3。临床上理想的对比剂
6、的特点应是:对比效果良好;理化性质均衡:非离子型,渗透压低、粘稠度低;肾毒性小;无生物活性;过敏反应少2。临床常用的碘对比剂的理化性质参见表1。表1 常用碘对比剂的分类和理化性质通用名称商品名类型分子量(MW)碘含量(mg/ml)渗透压(mosmol/kg)粘度(mPas at 37C)碘普罗胺优维显低渗非离子型7913003705907704.710.0碘克酸海赛显低渗离子型12703206007.5碘帕醇典必乐低渗非离子型7773003706167964.79.4碘佛醇安射力低渗非离子型8073203507027905.89.0碘海醇欧乃派克低渗非离子型8213003506728446.3
7、10.4碘克沙醇威视派克等渗非离子型155032029011.8注:表中低渗者是指相对于高渗者而言,但其渗透压仍显著高于血浆渗透压。当前,CT增强检查广泛使用的为低渗非离子对比剂,其不良反应的总体发生率较低。轻度、中度和重度急性不良反应的发生率在使用低渗非离子型对比剂的患者中分别为不超过3%、0.2%0.4%和0.04%,而高渗离子型对比剂的发生率则最高分别可达15%、1%2%和0.2%。然而离子型和非离子型对比剂所导致的致命性不良反应的概率相似,均极端罕见(1:170,000)4。二、碘对比剂使用原则(一)对比剂使用剂量和适应证:按照产品说明书中确定的剂量范围和适应证范围。注意事项:尽量避免
8、短时间内重复使用诊断剂量的碘对比剂;如果确有必要重复使用,建议2次碘对比剂重复使用间隔时间7天。(二)用途及给药途径1血管内应用:CT增强;静脉造影;动脉造影;数字减影血管造影(DSA);静脉尿路造影等。血管外应用:窦道或瘘管造影;其他体腔造影,如关节腔造影、子宫输卵管造影、间接淋巴管造影、胆道T管造影、逆行胰胆管造影、口服消化道造影等。给药途径:包括静脉和动脉内推注、口服、经自然或人工或病理通道输入。注意:除非产品说明可用于椎管造影,否则禁用椎管内注射和脑室内注射。(三)对比剂存放:碘对比剂存放条件必须符合产品说明书要求,使用前建议加温至37。(四)患者水化:建议在患者使用碘对比剂前4小时至
9、使用后24小时内给予水化,补液量最大100 ml/h1。补液方式尽量采用口服,必要时可经静脉途径5-8。在特殊情况下如心力衰竭等,建议咨询相关科室临床医师1。碘对比剂不良反应一、碘对比剂不良反应的分类碘对比剂的不良反应在临床上可分为两类:一类与剂量、注入方式、速度无关,即特异性反应或变态样反应,呈非剂量相关性,即使过敏试验所用的剂量也可引起严重反应。一些学者认为过敏样反应可能与抗原抗体反应、凝血系统、激肽系统、补体系统以及纤维溶解系统等变化有关。其病因学可能包括以下四个方面:细胞介质(如组胺和血清素)的释放;抗原-抗体反应;激活补体-凝血-纤溶-激肽系统;精神性反应2。另一类与剂量、注入方式、
10、速度有关,即物理化学反应或毒性反应,呈剂量相关性,主要是由对比剂的高渗透性、电荷和粘滞性引起2。二、临床可能出现的碘对比剂不良反应(一)特异性反应/过敏样反应1. 特异性反应即变态反应,可进一步分为急性不良反应和迟发性不良反应。(1)急性不良反应是指注射对比剂后1小时之内发生的不良反应。按严重程度可分为轻度、中度和重度不良反应9轻度反应通常持续时间较短、具有自限性,一般不需要特殊治疗。然而,轻度反应也可为重度反应的前兆,故应严密观察病情变化2。中度不良反应的症状表现基本与轻度相同,但是程度较为严重,应积极处理,处理正确一般很快消失。重度不良反应很罕见,但可能危及患者生命,必须立即进行治疗和紧急
11、抢救,行心、肺、脑复苏。尽管对比剂引起的轻度不良反应相对常见,但几乎所有情况下都为自限性且无后遗症。中度和重度不良反应发生较少,但需要进行特殊治疗4。可能发生的轻度、中度和重度不良反应见表2。表2 含碘对比剂全身不良反应的分级4,9,10轻度中度重度恶心剧烈呕吐肺水肿轻度呕吐重度荨麻疹显著的支气管痉挛及喉头水肿轻度荨麻疹支气管痉挛心律失常轻度苍白喉头/声门水肿呼吸/心跳骤停注射肢体疼痛呼吸困难循环衰竭瘙痒寒颤意识丧失发热、流涕、大汗短暂昏迷血压显著下降/低血压性休克重度呼吸困难(2)迟发性不良反应是指对比剂注射后1小时到1周内出现的不良反应对比剂引起的迟发性不良反应绝大多数情况下为皮肤相关不良
12、反应11,包括斑丘疹、红斑、荨麻疹和血管性水肿。迟发皮肤不良反应多为轻度至中度,并且具有自限性。曾有报告对比剂给予后可出现各种迟发性症状(例如恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、发热),但许多反应可能与对比剂无关9。总体上,对于对比剂引起的迟发性不良反应不推荐预防性治疗11。迟发性不良反应在以下人群中更常见:既往曾发生对比剂不良反应的患者;存在支气管哮喘或其他过敏性疾病的患者4。(二)物理化学反应/毒性反应1对比剂肾病(contrast-induced nephropathy,CIN)对比剂肾病又称对比剂导致的急性肾损伤(contrast-induced acute kidney injury,A
13、KI),是指排除其他原因的情况下,血管内途径应用对比剂后3天内,肾功能与应用对比剂前相比表现明显受损。临床常用的判断标准为血清肌酐较应用对比剂前至少升高44 mol/L(0.5 g/L)或超过基础值25%12-16。部分患者表现为非少尿型急性肾功能衰竭,多数患者肾功能可于710天恢复17。对比剂的肾脏毒性包括化学毒性(离子性、含碘物质)、渗透毒性以及与粘滞度相关的毒性。关于对肾毒性的相关机制,目前尚无足够论据达成最终共识3。对比剂的高渗透压和高粘度是导致对比剂肾病的重要因素,有研究报道当对比剂渗透压低于800 mOsm/kg H2O时,粘度成为更重要的影响CIN发生率的因素18。有关对比剂致肾
14、脏损害的机制仍在探讨研究中。2碘对比剂血管外渗绝大多数情况下外渗的对比剂仅会引起皮肤轻微的肿胀、红斑或烧灼痛,不会引起长期后遗症。在极少数病例中出现严重皮肤坏死、溃疡或间隔综合征,特别是因为使用高压注射器所致的对比剂短时间内大量外渗19。与技术相关的原因:(1)使用高压注射器;(2)注射流率过高。与患者有关的原因:(1)不能进行有效沟通配合;(2)被穿刺血管情况不佳,如下肢和远端小静脉,或化疗、老年、糖尿病患者的血管硬化等;(3)淋巴和(或)静脉引流受损1。3碘源性甲亢含碘对比剂绝对禁用于存在明显甲状腺功能亢进的患者。发生碘源性甲亢风险较高的患者包括:毒性弥漫性甲状腺肿、多结节性甲状腺肿并自主
15、功能性甲状腺结节的患者,尤其是老年患者和生活在饮食碘缺乏地区的患者。对于高危患者可由内分泌科医生事先进行预防性治疗,并在应用对比剂后,请内分泌科医师协助进行监控9。使用对比剂可能在2个月内影响甲状腺核素碘成像检查和甲状腺癌的放射性碘治疗20。 碘对比剂不良反应的预防一、碘对比剂不良反应的预防流程为了更好地预防碘对比剂不良反应的发生,影像科人员进行CT扫描前后可参考以下流程。图1 碘对比剂不良反应预防流程二、使用碘对比剂前的准备工作1(一)碘过敏试验:使用碘对比剂前是否行碘过敏试验,目前国内各单位尚不统一。学术团体“中华医学会放射学分会”和“中国医师协会放射医师分会”下设的“中国对比剂安全使用委
16、员会”在其出版的对比剂使用指南中,叙述“一般无需碘过敏试验,除非产品说明书注明特别要求。”并在备注中叙述“有多中心研究结果显示:小剂量碘过敏试验无助于预测离子型和非离子型对比剂是否发生不良反应。”(二)医师或护士需告知或询问患者以下内容1告知患者或其监护人或患者授权者关于对比剂使用的适应证、禁忌证、可能发生的不良反应和注意事项;向患者解释检查过程及其存在的风险。2询问患者:是否有使用碘剂出现重度不良反应的病史和哮喘、糖尿病肾病、肾脏疾病、使用肾毒性药物;医师根据问卷情况确定患者是否存在发生对比剂不良反应的风险,存在风险的患者在检查过程中应仔细监控,医护人员做好相应准备工作。表3 针对碘对比剂的
17、使用调查问卷91是否有使用碘对比剂出现过中度或重度不良反应史是 否 2是否有需要药物治疗的过敏史是 否 3是否有哮喘史是 否 4是否有甲状腺功能亢进是 否 5是否有糖尿病肾病史是 否 6是否有肾病史是 否 7最近一次血清肌酐检查1)血清肌酐值:_ 2)检查日期:_ 8目前患者是否使用了以下药物1)因治疗糖尿病而服用二甲双胍是 否 4)氨基糖苷类药物,如妥布霉素等是 否 3需要高度关注的相关疾病:甲状腺功能亢进,此类患者是否可以注射碘对比剂,需要咨询内分泌专科医师;糖尿病肾病,此类患者是否可以注射碘对比剂需要咨询内分泌专科医师和肾脏病专科医师;肾功能不全,此类患者使用对比剂需要谨慎和采取必要措施
18、22。4对患者实施心理辅导,缓解患者紧张状态,有利于减少不良反应的发生患者心理状态也与不良反应发生有一定相关性,在进行检查之前处于焦虑状态会导致不良反应的发生率增加,并且有报道称焦虑与轻中度不良反应之间存在相关性。因此做好患者安抚工作,对于尽可能降低对比剂不良反应发生率具有重要意义23。(三)签署知情同意书:使用碘对比剂前,建议与患者或其监护人或患者授权者签署“碘对比剂使用患者知情同意书”。碘对比剂使用患者知情同意书要包括以下内容1: 1既往无使用碘剂发生不良反应的病史。2无甲状腺功能亢进、严重肾功能不全及哮喘病史。3使用碘对比剂,可能出现以下不同程度的不良反应22:(1)轻中度不良反应:咳嗽
19、、喷嚏、一过性胸闷、结膜炎、鼻炎、恶心、全身发热、荨麻疹、瘙痒、血管神经性水肿等。(2)重度不良反应:喉头水肿、反射性心动过速、惊厥、震颤、抽搐、意识丧失、休克等,甚至死亡或其他不可预测的不良反应。(3)迟发性不良反应:注射碘对比剂1小时至1周内也可能出现各种迟发性不良反应,如荨麻疹、恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、发热等。对比剂的不良反应发生率为3%左右,绝大多数以轻中度为主,重度不良反应发生罕见4注射部位可能出现碘对比剂漏出,造成皮下组织肿胀、疼痛、麻木感,甚至溃烂、坏死等。5使用高压注射器时,存在注射针头脱落、局部血管破裂的潜在危险。6如果检查中和检查后出现上述任何不良反应的症状,请及时
20、与相关医师联系(注明联系电话)。7我已详细阅读以上告知内容,对医护人员的解释清楚和理解,经慎重考虑,同意做此项检查。8签署人包括患者或其监护人或患者授权者;监护人与患者关系;谈话医护人员。9签署时间。不符合上述条件,又必须使用碘对比剂者,建议签署“碘对比剂使用患者知情同意书”时,在上述内容基础上增加针对该患者具体情况的相关条款1(需签署已知增加条款内容并同意进行使用)。(四)检查必备的急救装置及药品(专人负责,定期检查并登记)1检查必备的急救装置: (1)检查急救车是否完好,安全;根据药品目录单检查急救车内药品是否就位,有无过期(必须定期更换),检查核实完毕后,进行登记。(2)检查血压计,简易
21、吸痰设备(建议配置),简易呼吸器(建议配置)等是否工作正常,并配备合格听诊器。(3)检查氧气装置,查看氧气筒内是否有氧并定期更换吸氧附属装置。检查便携式氧气筒,看氧气筒内是否有氧气,氧气装置是否完好。(4)检查急救包,查看急救包内物品是否在位,有无过期,失效。2检查室中必备的急救药品:1:1,000的肾上腺素、组胺H1受体阻滞剂(抗组胺药,如异丙嗪、苯海拉明)、地塞米松、2受体激动剂、阿托品、生理盐水或林格氏液、抗惊厥药(如地西泮等)1,9。药品需摆放整齐,分类和标识清楚,以便于使用。3抢救器材和药品应用:检查室技术人员、护士和医师需能熟练应用抢救器材,并知晓抢救药品的种类、剂量和疗效。三、使
22、用碘对比剂的禁忌证15,22(一)碘对比剂绝对禁忌证1有明确严重甲状腺功能亢进表现的患者不能使用含碘对比剂。建议:使用碘对比剂前,一定要明确患者是否有甲状腺功能亢进。甲状腺功能亢进正在治疗康复的患者,应咨询内分泌科医师是否可以使用含碘对比剂。如果内分泌科医师确认可以使用碘对比剂,建议使用能满足诊断需要的最小剂量,并且在使用碘对比剂后仍然需要密切观察患者的情况。注射含碘对比剂后2个月内应当避免甲状腺核素碘显像检查。2研究表明有对比剂注射后发生不良反应的患者再次注射对比剂后发生不良反应的风险要比其他患者高35倍。(二)碘对比剂相对禁忌证(慎用)15,221肺及心脏疾病:肺动脉高压、支气管哮喘、心力
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