医疗质控总方案与细则(手册) .doc
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1、2015年修订版目 录2015年医疗质量控制方案及细则 11、大临床科室 7临床科室医疗质量评价表 9临床科室自查考核标准 10临床科室医疗指标考核表(非手术科室) 11临床科室医疗指标考核表(手术科室) 12临床科室规章制度考核表 13临床科室运行病历考评标准 14临床科室医疗纠纷评价考核表 17住院病人满意度调查表 18麻醉科对手术科室手术质量评价表 192、小临床科室 21眼科 耳鼻喉医疗质量考表 23眼科 耳鼻喉自查考核标准 25急诊科医疗质量评价表 26急诊科自查考核标准 27急诊科医疗指标考核表 28急诊科规章制度考核表 29急诊科医疗纠纷评价考核表 30临床科室对急诊科工作评价表
2、 31院前急救病历质量考评标准 32麻醉科医疗质量考核表 33麻醉科自查考核标准 35麻醉科医疗纠纷评价考核表 36临床手术科室对麻醉科工作评价表 37胃镜室医疗质量考核表 38胃镜室自查考核标准 40胃镜室医疗纠纷评价考核表 413、门诊科室 43门诊医疗质量考核表 45妇产科门诊医疗质量考核表 46口腔科医疗质量考核表 47理疗科医疗质量考核表 48门诊科室自查考核标准 49门诊科室医疗纠纷评价考核表 50门诊病人满意度调查表 514、医技科室 53影像科医疗质量考核表(放射、CT、磁共振) 55功能科医疗质量考核表(超声、心电图) 57检验科医疗质量考核表 59医技科室自查考核标准 61
3、医技科室医疗纠纷评价考核表 62临床科室对辅助检查室工作评价 635、统计表格 65医技科室上报工作量及阳性率统计表 67临床科室对医技科总评价表 74临床科室对急诊科评价汇总表 75麻醉科对手术科室评价汇总表 76手术科室对麻醉科评价汇总表 77病案室归档病历数据上报统计表 78统计室医疗数据上报统计表 79辅助检查申请单合格率统计表 80科室自查情况上报签收表 81辅助检查科室自查情况上报签收表 82科室排班表上报统计表 83医疗质控人员考核评价表 842015年医疗质量控制方案及细则为规范我院的医疗服务行为,持续改进我院的医疗技术水平,使患者享受优质、高效、安全的医疗服务,根据卫生部二级
4、综合医院评审标准(2012年版)实施细则的要求,结合我院2014年医疗质量控制方案及细则的执行情况,特制定本方案。一、组织领导成立医院医疗质量控制管理组织,负责对全院医疗质量的考评和领导。组 长:业务院长成 员:质控办、医务科、病案室、统计室负责人、院级医疗质控员各科一级质控组织办公室设在质控办,由质控科长兼任办公室主任。二、质控对象大临床:内一、内二、内三、内五、外一、外二、外三、妇产科、儿科小临床:急诊科、麻醉科、眼科、耳鼻喉科、胃镜室医 技:放射科、CT室、磁共振室、超声科、心电图、检验科门 诊:内外门诊、妇科门诊、口腔门诊、理疗科三、质控方法1、科室一级质控每月28日前,完成当月科室质
5、控活动记录手册,院级质控检查时进行核查,要求:项目完整、摆出问题、有整改措施和效果分析。2、院级质控(一)质控数据汇总(每月5日前,上报质控办)科室上报材料形式上报日期各科室上月自查表纸质5日前医技科上月申请单合格率及检查阳性率纸质5日前医务科上月手术人次和上月科室排班表上交情况参加业务学习人员情况、业务考试情况、派出义诊、下乡、体检、救灾、帮扶、援建、发表论文及出版专著情况纸质5日前病案室甲级病历率、归档病历得分、出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、急诊与入院诊断符合率、迟交病历数及天数纸质+电子5日前统计室治愈好转率、危重患者抢救例数、抢救成功率、死亡例数、床位使用率、出院患者实际占用总
6、床日、平均每张床位工作日、床位周转次数纸质+电子5日前(二)现场质控检查每月质控计划公布于上期质量控制信息简报中,质控办带领院级质控员到科室进行现场质控检查(下午2:30/3:30在首个考核科室集合,特殊情况需延迟的由质控办提前通知)。(三)质控情况反馈质控结束次日,质控办将检查情况以医疗质控检查情况反馈形式送达各科,各科室需对照内容逐项进行整改落实,如有疑问随时与质控办联系更正。(四)质控反馈回访质控办在医疗质控检查情况反馈规定的回访时间内,到各科回访督导整改落实情况,并核算质控整改率。(五)月初汇总质控办将质控检查情况及质控数据进行汇总,核算各科上月质控总得分,并将质控数据分析、原因分析、
7、整改措施、质控计划等统一汇总至质量控制信息简报中,上报院领导并下发至各科室。四、质控流程反馈医技科室门急诊科室临床科室危急值报告报告单质量回访质控办情况汇总1、科室自查2、医技科数据3、医务科数据4、院办数据5、病案室数据6、统计室数据质控打分质控简报 五、质控细则(1000分制)(一)、大临床科室内科系统、外科系统、妇产科、儿科1、总体考核标准(见附件1):2、质控内容(1)科室自查考核(见附件1-1)考核科室自查自纠情况及科室质控活动记录手册完成情况(2)医疗指标考核(见附件1-2,1-2-1)考核各项医疗指标的完成情况(3)规章制度考核(见附件1-3)考核各项制度的执行情况,查: 交接班
8、记录本 会诊登记本 疑难病例讨论记录本(术前讨论记录本) 死亡病例讨论记录本 病人随访登记本 危急值报告登记本 不良事件报告登记本(4)病历质量考核考核病案书写规范的执行落实情况,分为运行病历和终末病历两部分。运行病历考核(见附件1-4)由院级质控员定期抽查完成;归档病历考核由病案室质控员对当月科室归档病历按照人民医院病历质量评定标准进行考核(5)医疗安全考核(见附件1-5)考核科室医疗安全情况(6)满意度考核(见附件1-6、1-7)通过对住院患者的满意度调查及科室间相互评价、问题反馈整改情况进行综合评价(7)奖励批评考核对科室参与医院安排的院内工作、外派工作,迎评迎检等工作的激励措施,如派出
9、义诊、下乡、体检、救灾、帮扶、援建、发表论文及出版专著等(二)、小临床科室眼科、耳鼻喉、急诊科、麻醉科、胃镜室1、眼科、耳鼻喉考核标准(见附件2-1)(1)科室自查考核(见附件2-1-1)考核科室自查自纠情况及科室质控活动记录手册完成情况(2)医疗安全考核(见附件2-1-2)考核科室医疗安全情况2、急诊科考核标准(1)总体考核标准(见附件2-2)(2)质控内容1)科室自查考核(见附件2-2-1)考核科室自查自纠情况及科室质控活动记录手册完成情况2)医疗指标考核(见附件2-2-2)考核各项医疗指标的完成情况3)规章制度考核(见附件2-2-3)考核各项制度的执行情况,查: 交接班记录本 会诊登记本
10、 疑难病例讨论记录本(术前讨论记录本) 死亡病例讨论记录本 病人随访登记本 危急值报告登记本 不良事件报告登记本4)院前急救考核考核院前急救和院内急救工作要求无缝衔接,尤其是突发事件的应对处置;院前急救病历由院级质控员根据院前急救病历考评标准(见附件2-2-6)定期考核项目的完整性、书写的规范性和准确性5)医疗安全考核(见附件2-2-4)考核科室医疗安全情况6)满意度考核(见附件2-2-5)通过对住院患者的满意度调查及科室间相互评价、问题反馈整改情况进行综合评价7)奖励批评考核对科室参与医院安排的院内工作、外派工作,迎评迎检等工作的激励措施,如派出义诊、下乡、体检、救灾、帮扶、援建、发表论文及
11、出版专著等3、麻醉科考核标准(1)总体考核标准(见附件2-3)(2)质控内容1)科室自查考核(见附件2-3-1)考核科室自查自纠情况及科室质控活动记录手册完成情况2)制度落实、执行协作、表格书写、业务管理等考核内容见考核总表3)医疗安全考核(见附件2-3-2)考核科室落实医疗安全情况4)满意度考核(见附件2-3-3)通过对住院患者的满意度调查及科室间相互评价、问题反馈整改情况进行综合评价5)奖励批评考核对科室参与医院安排的院内工作、外派工作,迎评迎检等工作的激励措施,如派出义诊、下乡、体检、救灾、帮扶、援建、发表论文及出版专著等4、胃镜室考核标准(见附件2-4、2-4-1、2-4-2、4-7)
12、(1)总体考核标准(见附件2-4)(2)质控内容1)科室自查考核(见附件2-4-1)考核科室自查自纠情况及科室质控活动记录手册完成情况2)制度落实、执行协作、表格书写、业务管理等考核内容见考核总表3)医疗安全考核(见附件2-4-2)考核科室落实医疗安全情况4)满意度考核(见附件4-7)通过对住院患者的满意度调查及科室间相互评价、问题反馈整改情况进行综合评价5)奖励批评考核对科室参与医院安排的院内工作、外派工作,迎评迎检等工作的激励措施,如派出义诊、下乡、体检、救灾、帮扶、援建、发表论文及出版专著等(三)、门诊科室门诊、妇科门诊、口腔门诊、康复理疗科1、总体考核标准(见附件3-1、3-2、3-3
13、、3-4)2、质控内容:1)科室自查考核(见附件3-5)考核科室自查自纠情况及科室质控活动记录手册完成情况2)制度落实、执行协作、医疗文书、工作质量等考核内容见考核总表。3)医疗安全考核(见附件3-6)考核科室医疗安全情况4)满意度考核(见附件3-7)通过对门诊患者的满意度调查及科室间相互评价、问题反馈整改情况进行综合评价。5)奖励批评考核对科室参与医院安排的院内工作、外派工作,迎评迎检等工作的激励措施,如派出义诊、下乡、体检、救灾、帮扶、援建、发表论文及出版专著等。(四)、医技科室放射、CT、核磁、超声、心电、检验1、总体考核标准(见附件4-1、4-2、4-3)2、质控内容:1)科室自查考核
14、(见附件4-5)考核科室自查自纠情况及科室质控活动记录手册完成情况2)制度落实、执行协作、医疗文书、工作质量等考核内容见考核总表。3)医疗安全考核(见附件4-6)考核科室医疗安全情况4)满意度考核(见附件4-7)通过对住院患者的满意度调查及科室间相互评价、问题反馈整改情况进行综合评价。5)奖励批评考核对科室参与医院安排的院内工作、外派工作,迎评迎检等工作的激励措施,如派出义诊、下乡、体检、救灾、帮扶、援建、发表论文及出版专著等。六、质控结果1、考核结果按1000分制计算,大临床、小临床、医技科和门诊分组排名,列入医院绩效考核。2、科室月质控成绩及质控数据分析、存在问题将列入质量控制信息简报通报
15、全院。七、奖罚措施奖励1、每月质控亮点科室,奖励300元/次2、不良事件报告,奖励10元/次3、出院随访率最高,奖励200元/次4、质控整改率最高,奖励200元/次5、质控成绩排名各组第一,奖励300元/次6、连续三个月考核成绩排名第一的科室将直接获得年终先进科室的资格处罚1、每月质控曝光台科室,处罚300元/次2、不良事件0报告,处罚100元/次;漏报,处罚10元/例3、出院随访率最低,处罚200元(90%不处罚)4、质控整改率最低,处罚200元(95%不处罚)5、质控出现的问题重复出现,处罚30元/项6、连续三个月排名倒数第一的科室将取消年终先进科室的资格。八、本方案及细则自2015年1月
16、1日起实行。人民医院2015年1月1日内科系统外科系统妇产科儿科(附件1)2015年 月大临床 科医疗质量评价表考核时间年 月 日考核人总分考核项目考核内容与方法分值扣分科室质控管理每月28日前完成当月科室质控活动记录手册,质控检查时未完成此项目不得分(100分)100按照科室质控活动记录手册要求,每缺一项扣5分;查出问题未整改,发现一项扣10分(50分)业务指标详见临床科室业务指标考核表150规章制度以卫生部及省市卫生主管部门颁布的规章制度的要求为考核内容,每月抽查1次,具体考核评价标准详见临床科室规章制度考核表200归档病历考核归档病历中存在的问题和安全风险,标准详见人民医院病历评分标准,
17、考核结果参照病案室统计数据。100医疗安全1、出现差错未造成后果的,每次扣20分;2、出现纠纷的,参照医疗纠纷考核表进行考核;3、纠纷被患者投诉至卫生局、发展为医闹或遭媒体曝光,对医院造成不良影响的扣100分;4、对当月差错或纠纷进行讨论分析、提出整改措施,对责任人进行处理等。无讨论扣50分,有讨论未整改扣30分。200满意度调查1、发放5份病人满意度调查表;平均得分95分者扣20分;2、针对科室间的评价以实际得分为准(100分);3、针对反馈的合理意见和建议,无整改措施和落实扣30分150奖励批评1、执行上级任务奖10分/次,受表扬奖20分/次,受批评扣30分/次;2、迎接上级检查,受表扬奖
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