儿科护理文件书写说明课件.ppt
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1、儿科护理文件书写说明,湖北省护理质量控制中心 朱小平,内容,儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明 儿科住院患儿护理记录单填写说明 新生儿科住院患儿护理记录单填写说明,附表:1、儿科住院患儿首次护理评估单 2、新生儿科住院患儿首次护理评估单 3、儿科住院患儿护理记录单(同成人)4、新生儿科住院患儿护理记录单,目的:掌握儿科护理记录单的统一格式;掌握儿科护理记录单的填写要求和应注意的问题;在听课的基础上,提出自己对儿科护理记录单书写的意见和建议.,儿科住院患儿首次护理评估单填写说明,一、儿科住院患儿首次护理评估单是指儿科患儿入院后由经管护士或值班护士书写的第一
2、次护理过程记录,应当在患儿入院后4小时内完成。二、凡栏目前面有“口”的,应当根据评估结果在相应“”内打“”;有横线的地方,根据评估结果填写具体的内容。,儿科住院患儿首次护理评估单填写说明,科别 如实填写 小型综合医院:儿科 大型综合医院:儿科、儿科 儿童专科医院:心内科、胸外科等。住院病历号 与医生住院病历号一致。科别 儿科1 床号 20 住院病历号 1020267,儿科住院患儿首次护理评估单填写说明,姓名性别出生年月日 按公历填写。年龄:指患儿出生后的实足年龄;婴儿按岁记录,如4个月记录为 岁;幼儿及学龄前儿童年龄记录应当精确到月,如1岁3个月记录为 岁,5岁6个月记录为 岁。姓名 贾明 性
3、别:男 口女 出生:2005 年 1 月 1 日 年龄:3 岁,儿科住院患儿首次护理评估单填写说明,四、入院时间:应填写准确,与体温单上填写的时间保持一致;联系电话填写与家属联络的准确信息。五、门(急)诊诊断:指患者在住院前,由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。六、入院方式:按提供的选项选择,“其他”方式可填写如:背入、轮椅等。入院时间 2008 年 4 月 20 日 8 时 50 分 联系电话 02786422385 门(急)诊诊断:急性肾炎 入院方式:步行 口抱入 口扶行 口平车 口其他,儿科住院患儿首次护理评估单填写说明,七、意识状态:“嗜睡”指持续睡眠状态,能被语言或轻
4、刺激唤醒,醒后能正确回答问题,但很快又入睡;“模糊”程度较嗜睡深,表现为思维和语言不连贯,对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍,可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱;“昏睡”指熟睡状态,不易唤醒,对强刺激可被唤醒,醒后答非所问,很快进入熟睡状态;“昏迷”严重意识障碍,意识大部分或完全丧失。意识状态:清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷,儿科住院患儿首次护理评估单填写说明,八、皮肤黏膜:评估皮肤黏膜异常,除选择正确的类别外,还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等;“其他”栏可填写手术切口、疤痕等。情况来源为护士观察到的或患儿、患儿家属的叙述,如:脓疱疮、节肿(尤其是危险三角区)、破溃、皮
5、疹(丘疹、斑丘疹、疱疹、凤团);皮肤痒、痛、感觉异常等。皮肤黏膜:口正常 压疮 烫伤 外伤 其他 颜面浮肿 左前臂中段掌侧可见一处3cm1cm 擦伤,已结痂。,九、饮食:凡选择治疗饮食者,需具体描述,如:高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。如果选择异食癖、偏食者,则应填写具体情况。饮食:口母乳喂养 口人工喂养 口混合喂养 普食 口治疗饮食 饮食习惯:进餐次数 45 次/天 按时添加辅食:口是 否 异食癖:无 口有 偏食:口无 有 偏好肉食,儿科住院患儿首次护理评估单填写说明,排便、排尿:异常者,根据具体情况选择,必要时在横线上作具体
6、描述。过敏史:有过敏史者,应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称,如:青霉素、普 鲁卡因、鱼、虾等;“其他”栏可填写花粉、油漆等过敏。排 便:正常 便秘(1次/日;辅助排便:无 有:)腹泻(次/日)失禁 造瘘 口其他 排 尿:口正常 尿失禁 尿潴留 排尿困难 留置尿管 膀胱造瘘 其他 肉眼血尿 过 敏 史:药物:口无 口不详 有 磺胺 食物:无 口不详 口有 口其他,儿科住院患儿首次护理评估单填写说明,十、既往史:如填写有,则应在横线上写明具体疾病名称。受教育情况:口幼儿园 口小学 口初中 口其他 专科情况:记录主诉、专科阳性症状及体征等。如呼吸系统疾病,应当记录发绀、呼吸困难、喘憋、频繁咳
7、嗽、喉鸣等情况。既 往 史:无 口有 受教育情况:幼儿园 口小学 口初中 口其他 专科情况:颜面浮肿伴血尿3天。,儿科住院患儿首次护理评估单填写说明,入院介绍:口住院须知 口环境设施 口经管医护人员 口饮食 口安全管理制度 口儿童意外预防知识 口告知疾病相关知识:疾病期间注意事项,如饮食、衣着等;其他:,儿科住院患儿首次护理评估单填写说明,十一、其他:指在“儿科住院患儿首次护理评估单”中未被列入,但与患儿身体情况及疾病相关的内容,如:无名氏等不能叙述者在此栏内注明,多动,学习成绩特别差,秽语综合征;家庭特殊情况,如父母离异。,儿科住院患儿首次护理评估单填写说明,十二、病情叙述者姓名、与患儿关系
8、、叙述者签名:指凡病史由患儿的父母或其他亲属代叙的,应当在相应的栏目内填写其姓名,与患儿的关系,由病情叙述者签全名。若为患儿自述病情,则无需填写此栏,应在“其他”栏目中注明病情叙述者姓名 贾辅 与患儿关系 父子 叙述者签名 贾辅 护士签名:吴琳 2008年4月20日。,新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明,一、新生儿住院患儿首次护理评估单是指患儿入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程记录,应当在患儿入院后4小时内完成。二、凡栏目前面有“口”的,应当根据评估结果在相应“”内打“”;有横线的地方,根据评估结果填写具体的内容。,新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明,三、姓名:指患儿的合法
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