土地使用同意书.docx
《土地使用同意书.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《土地使用同意书.docx(35页珍藏版)》请在三一办公上搜索。
1、土地使用同意书聯絡人:地 電 址:話: 臺中市用戶排水設備(納管用戶)申請表 v 建築物類別 既有建物 新建建築物 (含新建、增建及改建) v 污水下水道系統接管地區類別(可複選) 已公告使用地區 已完成尚未公告地區 已埋設分支管網但尚未通水地區 已完成污水管線規劃但無法提供接管地區 污水管線尚未規劃地區 屬於管理自治條例第七條指定之區域 v 申請類別 套繪 設置 竣工查驗 變更設計 案件編號: (首次申請者免填) 建照字號: (既有建物免填) 申請人(單位)名稱: 傳真: 100.04.01版 臺中市公共污水下水道管線系統套繪申請表(TS-T01) 申請人 連絡電話 (市話) (手機) 申請
2、日期 年 月 日 既有建築物 ; 新建建築物(尚未取得建照;已取得建照) 建築物類別 其它 _(建照字號: 字第 號)附地籍圖或建照 臺中市都市計畫區 臺中市都市計畫區 區域位置 廍子區段徵收地區 其他_ 地址(或代表地號) 建物或基地 位置 基地臨公共巷弄或 _(區) _ 道路名稱 土地使用分區或編定用地 基地面積 生活污水; 事業廢水 (事業別 : _,請勾選下列選項), 廢(污)水類別 事業廢水與生活污水單獨設置;事業廢水與生活污水合併處理 戶 計畫處理 計畫處理人口 人 污 水 量 附水量計算表 預定開工與竣工日期 開工日期:民國 年 月 竣工日期:民國 年 月 最大時( 噸/小時)
3、平均日( 噸/日) 附位置圖、委託書 是,比例_; 否 審查結果(以下由審查單位填寫) 公告使用地區;已完成但尚未公告使用地區; 已埋設分支管網但尚未通水地區 接管區類別 已完成污水管線規劃但無法提供接管地區 ;污水管線尚未規劃地區 屬於臺中市下水道管理自治條例第7條規定之公告指定區域。 是否辦理現場勘查 是(日期 ) ; 否 第 頁共 頁 100.04.01版 1.屬於用戶排水設備(納管用戶),已指定排入人孔之參考位置,污水可排入。 2.屬於用戶排水設備(預設用戶),已指定排入之人孔或管線預留位置,用戶排水設備需有切換裝置,污水不可排入。 3.屬於專用污水下水道系統,已指定排入之人孔或管線預
4、留位置,需有切換裝置,污水審查意見 不可排入。 4.本地區非屬公告指定區域,免申請用戶排水設備審查,但達專用污水下水道規模者,依規定辦理。 5.資料不全、不同意排入公共污水下水道系統或其它(需說明)。 (原因:_) 審查機關: 說明: 1.本資料提供建築物申請設置用戶排水設備使用,無污(廢)水排水設施之建物免申請。 2.新建物基地位置請用色筆框選,並加繪公共雨水溝之排水流向。 3.為避免多人申請同一基地位置之套繪,審查人員必要時可要求申請人提供身分證明文件或委託書等證明文件。 4.由於本市逐年辦理用戶接管工程,申請人需自行注意申請套繪之日期、後續申請設計審查之日期及新建物預定申請使用執照之日期
5、等,實際位置及詳細資料仍以現場實物為準。 5.本申請表套繪結果,有效期間為審查機關核發日起6 個月。 6.各類附件採影本加蓋與正本相符章,並用印。第 頁共 頁 100.04.01版 臺中市用戶排水設備及專用污水下水道申請書(TS-T02) 一、本申請案件為:用戶排水設備(預設用戶) 用戶排水設備(納管用戶) 專用污水下水道 套 繪 屬於新建建築物,領有 貴府 年 月 日府都建建字 第 號建造執照在案。 屬於既有建物並位於公告使用地區,申請銜接至公共污水下水道系統(設置需另檢附納管名冊TS-T03) 。 屬事業用戶申請納管。 二、設置位置(地號或地址): 臺中市_區_ 三、擬申請項目 設置。 第
6、 次變更。 竣工查驗。 管線套繪。 四、檢附相關申請文件及資料乙式肆份。 五、敬請准予備查。 此致 臺中市*建設處 申 請 單 位: 負 責 人: 地 址: 第 頁共 頁 (單位用印) (簽章) 傳真: 第 頁共100.04.01版 年 月 日 頁 電 話: 中華民國 聯絡人: 地 址: 電 話: 100.04.01版 臺中市既有建物申請納管名冊(TS-T03) 茲委託 向 貴處申請座落於(代表地址): (詳下表清單),共 戶既有建築物污水,納入公共污水下水道設置申請相關事宜,並同意履行有關規章之規定。 此致 臺中市*建設處 申請日期: 年 月 日 委託人 自來水表號 地 址 簽名及蓋章 第
7、頁共 頁 100.04.01版 說明:本委託書僅適合既有建物位於公告使用地區之用戶,委託辦理申請設置納管使用,申請竣工查驗時免附。 第 頁共頁 臺中市污水下水道用戶排水設備 預設用戶 申請表(UDF-T01) 案件編號 (本欄申請人請勿填寫) 100.04.01版 納管用戶 收件日期 年 月 日 本案用戶排水設備設置申請: 已於_年_月_日向 貴府申請臺中市公共污水下水道管線系統套繪 ; 未申請管線套繪。 已檢附臺中市污水下水道用戶排水設備申請檢核表(UDF-T02) (與UDF-T01一併申請) 已檢附臺中市污水下水道用戶排水設備竣工查驗自行檢核表(UDF-T03) (辦理竣工查驗用) 已檢
8、附臺中市污水下水道用戶排水設備設置竣工資料卡(UDF-T04) (辦理竣工查驗用) 建造(使用) 發 照 日 期 年 月 日 執照號碼 ( 建案名稱 聯絡人姓名及電話 (或所有人) 申請類別 設置 ;竣工查驗 ;變更設計(第 次) 建築物用途 住宅;商業;住商混合;事業或其它 ( ) 工程類別 既有建築物; 新建建築物(新建; 增建;改建) 姓名 (代表) 設置人 (起造人) 公司 姓名 建築師 (既有建物免填) 聯絡 電話 姓名 專業技師 聯絡 電話 姓名 承裝商 聯絡 電話 地電地電址 話 址 話 用印及簽章事務所名稱 用印及簽章事務所地址 事務所名稱 用印及簽章事務所地址 公司商號 名稱
9、 公司商號 地址 用印及簽章第 頁共 頁 行政區 地址 建 築 面 積 總樓地板面積 計畫使用人口數 100.04.01版 m2 m2 人 建築地點 地 號 房屋概況 共 計筆 接畫/實管戶際 數 戶 土地使用分區 築物 層用途 幢 棟, 地上 層, 地下 層,共 層 戶 計畫污水量 (CMD) (平均 流量) (尖峯 流量) 建各 無需辦理調查。 管線埋設通過 巷道連接管埋設路線,經調查非屬私有土地,已檢附地籍謄本及土地登記簿佐證。 私有地之調查 管線埋設於用地範圍外屬私有土地部分,已檢附地籍謄本、土地登記簿及土地使用同意書。 變更設計 (含竣工修正) 說明或附註 說明: 1.新建物屬於專用
10、污水下水道者,請依臺中市專用污水下水道申請程序辦理。 2.新建建築物用戶排水設備,起造人為設置人,既有建物則由所有人為設置人,可委由建築師/專業技師/承裝商申請辦理(委託內容式詳TS-T03)。 3.建築師、專業技師及承裝商欄位,詳程序手冊說明,並依污水下水道用戶排水設備申請檢核表 (UDF-T02)之規定,確實檢核無誤再送審。 4.新建物應於取得建築執照後,開工前,向下水道機構申請設置;完工後經下水道機構竣工查驗合格,才可以取得使用執照。 5.除建管單位核准之建築計畫工程圖樣(副本)乙式乙份於審查後退還外,設置、變更及竣工申請書圖需送四份,審核後退還業主二份。 第 頁共 頁 100.04.0
11、1版 臺中市污水下水道用戶排水設備 申請檢核表(UDF-T02) 建案名稱 (或所有人) 預設用戶 納管用戶 聯絡人姓名 及電話 申請類別 設置 ;竣工查驗 ;變更設計 (第 次) 工程類別 既有建築物; 新建建築物 ( 新建; 增建; 改建) 1.檢附臺中市用戶排水設備及專用污水下水道申請書(TS-T02) 2.臺中市污水下水道用戶排水設備申請表(UDF-T01) 3.建築師資料 (會員證影本; 開業證書影本 );免附 4.專業技師資料 (會員證影本; 執業執照影本) ;免附 一、 基本 資料 5.下水道承裝商 (公司_ ,電話:_ ;公司資料影本 (起造人非營利事業單位者免附)。 8.下水
12、道主管機關核可文件影本; 各類附件採影本加蓋與正本相符章,並用印。 9.計畫使用人口數及污水量計算表 (依建築物污水處理設施設計技術規範) 五層以下非供公眾使用之新建建築物,其下水道設備得由該建築物之建築師併同設計,簽證部份可由建築師/專業技師(擇一)辦理;建築師/專業技師應對送審文件逐頁簽名蓋章,建築師應對新建建築物有關地籍圖、污水處理設施位置圖及面積計算之建築書圖部分也需逐頁簽名蓋章。 1.經衛生工程科審查之臺中市公共污水下水道管線系統套繪申請表(TS-T01)影本 2.建造執照影本 (新、增或改建時檢附) ;使用執照影本(既有建物納管時檢附) 3.現況位置圖:圖面應註明四周相關道路,建築
13、基地至污水下水道連接口位置,標示指北符號及比例尺,已埋設之公共污水管線配置情形(含人孔底部高程)、重要位置高程(如道路、水溝底等)。 4.地下室及一樓雨污水分流排水設備設置平面圖(需標示與道路之高程關係)。 5.二樓至頂樓雨污水分流排水設備設置平面圖、屋頂平面圖、配管立圖或昇位圖。(既有建物免二 、 設 置 階 段 附)。 6.圖例及說明。 7.用戶排水設備設計圖書,已依照下水道用戶排水設備標準及臺中市下水道管理自治條例逐條檢查並依規定辦理。 8.已檢附巷道連接管管線水理計算,且經過路線無地下結構物影響施工;免附。 9.採雨、污水分流,且出建築物外之用戶排水設備採橘紅色管。 10.採密閉式鑄鐵
14、蓋,並以自設污水標示,以釐清維護之責任。 11.有前處理設施及採樣陰井 (事業單位及下水道機構指定適用);免附。 12.油脂截留器計算資料;免附。 13.變更設計檢附建管單位核可變更之建照副本(含建照變更申請書及副本圖);免附。 14.檢附環境影響評估審查相關資料影本;免附。 15.至公共下水道之預埋管位置,已詳繪施工圖,並註明預埋管施工時應拍照存證。 16.建築物污排水設備圖說之樓層平面設計圖上已書寫建造執照號碼,並加註本平面圖與建管單位核准之平面圖相符。 17.其他經下水道機構指定之文件。(文件名稱: ) 第 頁共 頁 100.04.01版 三、 1.臺中市污水下水道用戶排水設備竣工查驗自
15、行檢核表(UDF-T03) 2.臺中市污水下水道用戶排水設備設置竣工資料卡(UDF-T04) 竣工查驗 3.設置階段經審查核可退還之設置申請書圖或變更設計書圖(一份)。 檢附項目 4.竣工書圖(與設置審查核可圖書不符處需以雲狀圖標示)。 5.其他(文件名稱:_)。 其他補充 申請圖說應為彩色列印。 事 項 本案資料經本人(專業技師或建築師)逐項檢核無誤,並符合規定。 (公司、商號、事務所) 第 頁共頁 臺中市污水下水道用戶排水設備 竣工自行查驗表(UDF-T03) 納管用戶 建案名稱 (或所有人) 聯絡人姓名 及電話 預設用戶 100.04.01版 本專用污水下水道設置申請經 貴府審查同意在案
16、,並已確實依相關法令規定施工完竣,經設置人、專業技師(或建築師)及承裝商會同查驗紀錄如下表。 查 驗 項 目 一、建築物內部廢(污)水管路已有防臭氣逆流裝置,並有排氣管路,以免臭氣逆流進建築物內部。 二、門牌編釘證明影本、使用執照申請書影本。 三、建築物排水系統採雨、污水分流。 四、現場用戶排水設備及污水處理設施與設置申請圖說內容一致,或變更事項未達需事先申請變更設計者,於竣工圖採雲狀圖標示變更位置。 五、出建築基地外連接公共污水下水道及陰井、人孔等設施內部已清理完畢。 六、事業預先處理設備及採樣陰井,並檢附完工後照片。 七、既設事業單位申請納管,已檢附符合納管標準之水質分析檢測證明文件。 八
17、、採密閉式陰井或人孔鑄鐵蓋,並以自設污水標示區分。 九、預埋或接入公共污水下水道/雨水下水道銜接處,已檢附施工前、中、後照片,損壞公共設施部分已修復。 十、污水下水道未完成地區,已預留污水切換裝置及連接管線至公共巷道,並檢附施工前、中、後照片。(切換開關上應附掛標示牌,並正確標示水流方向及名稱。) 十一、已檢附設置竣工資料卡(UDF-T04)及照片冊,其電子檔已檢附於資料光碟片(需為照片或pdf格式) 十二、污(糞)管一律採橘紅色管,並標示水流方向。 十三、其他下水道機構指定事項 是否符合規定 是 是 是 是 否 否 否 否 免設置 免設置 免設置 免設置 是 是 是 是 是 否 否 否 否
18、否 免設置 免設置 免設置 免設置 免設置 是 否 免設置 是 是 是 否 否 否 免設置 免設置 免設置 申請設置人 用印或簽章 承 裝 商 用印及簽章 第 頁共 頁 專業技師(建築師) 簽 章 100.04.01版 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 註:1.所需簽章或用印人與申請表(UDF-T01)相同。 2.本用戶排水設備項目確無違反法令規定之處,並依照申請設置核准圖表及書件按圖施工、監造,業經專業技師/建築師共同充分瞭解後簽認,特此簽章並依法負責。 第 頁共 頁 100.04.01版 預設用戶臺中市污水下水道用戶排水設備 竣工資料卡(UDF-T04) 納管用戶
19、 案件編號 用戶 年 月 代表地址 地號 代表水號 路(街) 段 巷 弄 號 區 段 小段 地號共 筆 電話 電話 電話 建物名稱 竣工日期 民國 建照號碼 使照號碼 日竣工 建築師 號 專業技師 號 承裝商 建字第 使字第 工程類別 既有建築物; 新建建築物(新建; 增建; 改建) 接管戶數 棟地下 登錄 審查 承地上 層共 長 製戶 計卡畫污說水量 明 承裝商平均日 最大時 辦 科蓋章 1.承裝商於用戶排水設備設置竣工前,詳填竣工資料卡及本卡背面之竣工平面圖,以憑申報竣工與查驗。 2.新建物免填寫自來水水號。 其地他用址 水戶地址及號 地自來水址 水水號 號 路(街) 段 巷 弄 號之 樓
20、之 路(街) 段 巷 弄 號之 樓之 路(街) 段 巷 弄 號之 樓之 路(街) 段 巷 弄 號之 樓之 路(街) 段 巷 弄 號之 樓之 路(街) 段 巷 弄 號之 樓之 路(街) 段 巷 弄 號之 樓之 路(街) 段 巷 弄 號之 樓之 路(街) 段 巷 弄 號之 樓之 路(街) 段 巷 弄 號之 樓之 路(街) 段 巷 弄 號之 樓之 路(街) 段 巷 弄 號之 樓之 第 頁共 頁 第 頁共100.04.01版 路(街) 段 巷 弄 號之 樓之 路(街) 段 巷 弄 號之 樓之 路(街) 段 巷 弄 號之 樓之 頁 路(街) 段 巷 弄 號之 樓之 路(街) 段 巷 弄 號之 樓之 路(
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 土地 使用 同意书
链接地址:https://www.31ppt.com/p-3378450.html