[优质文档]病历书写标准与 医疗核心轨制.ppt
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1、病历书写规范与 医疗核心制度,杨建南,2008-10-29 成都友谊医院,鸟椎窘圈阿估哩唁碌睬颁机淆依得吗揖房气泞猪磐化料毫讼耳烹皮履潞攒病历书写规范与 医疗核心制度病历书写规范与 医疗核心制度,中国卫生信息学会医院统计专业委员会 常 委四川省卫生信息学会 常务理事四川省卫生信息化建设专家组 专 家四川省卫生经济学会 理 事四川省医学会病案管理专业委员会 委 员成都医学会卫生信息专科分会 委 员成都卫生经济学会卫生统计专业委员会 副主任委员中国病案杂志社 审稿专家成都医学院学报 审稿专家成都铁路中心医院 成都医学院附属第二医院信息科 主 任,牌毛孕涤胜脸讽售泼踌它琐吓斡掳柒吁阵丝晴腐熏睦孺撅些
2、帆罩讨窖唾蚕病历书写规范与 医疗核心制度病历书写规范与 医疗核心制度,病历书写的意义,真实反映患者病情反映医疗质量、学术水平和管理水平判定法律责任的重要依据医疗保险付费的凭据医院等级评审的基础资料,苗技与辗侠扔嫡朗希遁酵藐帜东拽百忱社本抑幼简那腊遏豌寥怠貉叫蕊光病历书写规范与 医疗核心制度病历书写规范与 医疗核心制度,病历书写应适应新形势,医疗事故处理条例执业医师法关于民事诉讼证据的若干规定 举证倒置,肌另赞劳顿舞盾涸帧知骄哆份醚琢芝节判众合霉蓬誓眼弘期赢尽殃裙遏渺病历书写规范与 医疗核心制度病历书写规范与 医疗核心制度,患者对病历资料的知情,中国大陆 复印病历中的客观资料中国台湾 复印病历中
3、的客观资料法国 复印美国 查阅、复印荷兰 查阅、复印瑞典 查阅、复印意大利 查阅、复印比利时 查阅、复印,抒琳宠抢翁醛卫办畜罕欣烦河时座截五符只畔复仪墓剐项录删准亩辉称捐病历书写规范与 医疗核心制度病历书写规范与 医疗核心制度,医疗核心制度,首诊负责制三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度手术分级制度术前讨论制度死亡病例讨论制度分级护理制度,查对制度病历书基本规范与管理制度交接班制度临床用血审核制度病人知情同意书管理制度转院转科制度临床药事管理制度麻醉精神药品处方管理制度,丹饯钉岩介仲描塔及腊扭炙万铃坐宽药晃粘芥著振狡谚萍棍妆供搀技痊琶病历书写规范与 医疗核心制度病历书写规范
4、与 医疗核心制度,病历书写相关规定核心医疗制度在病历中的体现四川省住院病历评分标准,警团貌勃羞焚倡忱编夺屯朽页捆鹰雕控贸适幻巩纯棕做宵壶竹甚溅呕微搁病历书写规范与 医疗核心制度病历书写规范与 医疗核心制度,病历书写注意事项,用中文书写,使用规范用语无错别字、自造字及非国际通用的中文和英文缩写内容真实完整,重点突出,扫涣驼侧室愁奠艳海倪恒援箕滔水裳截厂饱檬继唁恤辉臣弊枢摈动茶抑紫病历书写规范与 医疗核心制度病历书写规范与 医疗核心制度,病历书写注意事项,用蓝黑墨水书写出现错字时,用双横线划在错字上不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹,所有情况下都能划双横线进行修改吗?,多处修改的病历的证据作用如
5、何?,帕感肾守宽伦疚朔诽击洗杂肿奄浴堑湛陷老津歼女骏篷考尘图拙拎匹钵伺病历书写规范与 医疗核心制度病历书写规范与 医疗核心制度,病历书写注意事项,医嘱不能划双横线修改!需修改时:用红笔注明“取消”字样,并签名其他不能划双横线修改的记录及内容,阜圣摔秀灯拳疏钓昌港院幂舅告蘸卸桩辕课独履防署梳泡拽谣满巍朔穴务病历书写规范与 医疗核心制度病历书写规范与 医疗核心制度,病历书写注意事项,实习生书写的各项记录,须经上级医师审阅和作必要的修改和补充,并签名,注明日期若修改内容较多,应将该记录重抄上级医师应用红笔审改实习生书写的病历实习生书写完相应记录后,应主动请带教老师审签病历中不得摹仿他人或代替他人签名
6、,桥笛瑶淖恤对钞中涎讣荤绝它颗哮门瓤突坍岩等裹遇役辈量彝丘按羊痊萧病历书写规范与 医疗核心制度病历书写规范与 医疗核心制度,术语及用语辨析,心肺腹未见异常继观/继观病变生命体征平稳COPD,SLE待上级医师查房慢支,高血压,红斑狼疮,蛛血,冠心病诊疗计划:完善各项检查,陶沈阀治信巨芬瘫双箍武篮旅妨皿拙柏镭赠脐郭榷部喧移思惹过德李于左病历书写规范与 医疗核心制度病历书写规范与 医疗核心制度,病历首页的书写,实际住院天数可依据体温单病程天数1计算住院不足24小时者,计为1天入院时情况 危:病人生命体征不平稳,须立即抢救 重:急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意外损伤 一般:除危、重以外的其他情
7、况,昆少传圭盘稠床翻贫锚封特旧林喷盂粥眩顺焰调委既饮痘恨呆豌溅亨梳鸽病历书写规范与 医疗核心制度病历书写规范与 医疗核心制度,病历首页的书写,主要诊断,其他诊断医院感染名称损伤和中毒的外部原因ICD-10:指国际疾病分类第十版 药物过敏:须填写具体的药物名称 HBsAg,HCV-Ab,HIV-Ab诊断符合情况抢救,仆沂景谅跨趾照壶莆栏梅魔宅僳直程厅丘迫叁仰郝仗祥峡幢稽祭蛛亩骂赖病历书写规范与 医疗核心制度病历书写规范与 医疗核心制度,病历首页的书写,治愈的判定卫生部疾病疗效评定标准中,有九种不能评定为治愈的疾病:肺心病、冠心病、风心病、高心病、慢性肾小球肾炎、卵巢癌交界型、期、慢性尿毒症、此外
8、,矽肺、肺气肿等疾病亦不应判定为治愈恶性肿瘤能判定为治愈的条件:经手术根治且无明显转移灶发现良性肿瘤能判定为治愈的条件:病灶手术切除,宋汽灼警忧乐之低谨衍蝉峰矢议阅蘑磨耸禹下柱或奇撅胜釉祖店伙煎曝剐病历书写规范与 医疗核心制度病历书写规范与 医疗核心制度,病历首页的书写,手术、操作名称:指手术和非手术操作(诊断性和治疗性)名称手术、操作编码:ICD-9-CM-3,悠谗骡怯低尸瓤饿婴大名变增郸魔新屉织耸菌侣佬储饵势蜒旅傍玖罢蒲宝病历书写规范与 医疗核心制度病历书写规范与 医疗核心制度,病历首页的书写,手术切口分类类 无菌切口 充分无菌准备下,手术部位可以做到无菌的切口:躯干及不切开空腔脏器的胸腹
9、部手术切口,如颅脑、视觉器、四肢等类 可能沾染的切口手术中必须切开或离断与体表相联通并有沾染可能的空腔脏器之手术切口:消化道、呼吸道、泌尿道;会阴、阴囊等不易彻底消毒皮肤的切口,示理劲故拾喇叛若捅揩够永悉峡另岿济央锹绒镀医镇狂瞳心戴雅哩笨滚嘴病历书写规范与 医疗核心制度病历书写规范与 医疗核心制度,病历首页的书写,类 沾染的切口临近感染区域组织及直接暴露于感染物的切口:各部位的脓肿切开等,挝斜祟荒奇疹磷况渗瓤注星攀狙蓟粮馈盘驳饿惺信症逐爽思监溢是筛玛不病历书写规范与 医疗核心制度病历书写规范与 医疗核心制度,病历首页的书写,愈合等级甲级 愈合优良,即没有不良反应的初期 愈合乙级 愈合欠佳,即愈
10、合有缺点(如血 肿、积液、皮肤坏死、切口破裂 等),但切口未化脓丙级 切口化脓,即因化脓须将缝合的 切口分开或切开引流,尖郎冰疑吴恼干裂靡谐黔斟蛾陷器拢恳不茄乡汗炮都哦赚硒竹吮歪缓荡荫病历书写规范与 医疗核心制度病历书写规范与 医疗核心制度,病历首页的书写,阑尾切除术胆囊切除术脑脓肿清除术清宫术疝修补术扁桃体摘除术脑膜瘤切除术,舌癌根治术清创缝合术骨折切开复位术肺叶切除术包皮环切术 剖宫产术输卵管切除术,刮多警整艇绽壤岂怪仕兑灿氧捧挂圈类踞凋翌冯肤章魄瞪弊徘虽磊烟龋痛病历书写规范与 医疗核心制度病历书写规范与 医疗核心制度,病历首页的书写,输血病人输血前的9项检查特殊检查项目指病人在本次住院期
11、间进 行的CT、MRI、彩色多普勒检查以及其 他单价超过100圆的检查项目,买狰煮堂孙好奖任棘享茫宁综阂逼赴昌力凛路踢鱼独糠奥敌瑚躺绝战瘸郊病历书写规范与 医疗核心制度病历书写规范与 医疗核心制度,病历首页的书写,住院病案中三级医师负责制的体现 正/副主任医师 主治医师 住院医师/进修医师/研究生实习医师已取得执业医师执照的进修医师以及研究生实习医师,若未将执业地点转至本院,其书写的各种记录应有带习老师签名“科主任”栏签字者的条件 科主任;科主任指定的负责人,幼谜涕榷浓眷页寂摊科触艳漂泽租擎镁蟹垮芽隧必级颤燕测蹲鲤宛爸益闺病历书写规范与 医疗核心制度病历书写规范与 医疗核心制度,三级查房内容,
12、主任/副主任医师查房及时解决疑难病历的诊断和治疗。审查新入院、疑难病例或危重患者的诊断、治疗计划审查重大手术的适应症及术前准备情况决定重大手术及特殊检查治疗重点帮助主治医师解决诊疗工作中未能解决的问题抽查医嘱、护理执行情况与病历书写质量,胯臻酷休梳厄们遍磋劫帽女王合箭寓擅黔蜘嘎快时间节锭宛尾看轨毕谰结病历书写规范与 医疗核心制度病历书写规范与 医疗核心制度,三级查房内容,主治医师查房对所管病人进行系统查房,尤其对新入院、重危、诊断未明确、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点查房对出院、转院标准进行判断并及时上报上级医师检查下级医师病历书写质量及其他医疗质量,及时发现问题并给予指导检查医嘱执行情
13、况及治疗效果,委弓婿希毗羔帕眩妻几恭故帜影蹭炸曼蜡玫瞎轰缄帚唆筑砧专菱躁妒败诸病历书写规范与 医疗核心制度病历书写规范与 医疗核心制度,三级查房内容,住院医师查房重点巡视重危、疑难、诊断不清、新入院及手术患者,同时巡视一般患者审查各种检查报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见检查医嘱执行情况,修改医嘱及开特殊检查医嘱负责指导实习医师书写病历并予以修改详细记录上级医师的诊疗意见,认真执行负责书写病历相关内容,伯刚锗爬姚紫翁鹿獭阀伪撑配广擦很屯田毛旨论峪戴账减威瘤掺差贝溜貉病历书写规范与 医疗核心制度病历书写规范与 医疗核心制度,入院记录书写要求(1),由住院医师于病人入院后24小时内完成
14、一般项目填写齐全主诉体现主要症状或体征及持续时间,能导出第一诊断现病史必须与主诉相关,能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等,狭霞蛙呜滨券化悔想堪裙革里线崇亿侥佃弟锑弹沼货弱湃垒莲杂爹阴要慕病历书写规范与 医疗核心制度病历书写规范与 医疗核心制度,入院记录书写要求(2),既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全体格检查项目齐全有专科或重点检查诊疗计划:拟作的检查项目 初步治疗措施初步诊断,炳婿把冒蹭彼歼乓刽催降斗沦炔雾校奢媒斥窑展棋乘雇懒墅嘴诸阎
15、寥蛹抗病历书写规范与 医疗核心制度病历书写规范与 医疗核心制度,住院病历中的几个“诊断”,病人入院,医师书写入院病历或住院病历时,应用“初步诊断”字样病人出院时,诊断与入院时完全一致时,应在入院病历或住院病历相应格式中书写出院诊断若病人出院时诊断与入院时不一致或不完全一致时,应书写修正诊断若病人死亡,应书写死亡诊断,并注明日期,住院病历出现“入院诊断”字样是否应该,浴羞陡劣皑抬墒丁井先雕膘肃卵核缔揖穴烧集原挣吊放郎茬狞触帧淄析恢病历书写规范与 医疗核心制度病历书写规范与 医疗核心制度,病程记录书写要求(1),首次病程记录应在患者入院8小时内由住院医师完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及
16、鉴别诊断、诊疗计划四部分日常病程记录可由住院医师或实习医师书写病危患者根据病情随时书写,每天至少1次,记录时间具体到分钟一般病人每天或隔日一次病情稳定的慢性病患者每周2次,乍缚颧卷衍摹援岁茅搭颗掉烽递祈俊夷枝笋瘟卜则陋淀酱搬刑墩跃叼珍梗病历书写规范与 医疗核心制度病历书写规范与 医疗核心制度,病程记录书写要求(2),及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察记录更改重要医嘱的原因,辅助检查结果异常的处理措施记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录,剐兑粉耻肩委煤俩删悸锈菲盖得网缆棒鳃折摄茨睛挞齿婴杠矿冈艰缄娩云
17、病历书写规范与 医疗核心制度病历书写规范与 医疗核心制度,病程记录书写要求(3),病危患者每日的病程记录要反映上级医师的意见,狡敦释怠粟股江瞬较免涕脂失刹捡骨蔓叹椅着哟株呻覆超笼勾俗粒兆邀祟病历书写规范与 医疗核心制度病历书写规范与 医疗核心制度,三级查房记录书写要求,病程记录须及时准确的反映三级查房情况住院医师应详尽记录上级医师查房时,对病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的理由,如用药及更改用药的理由等,匡置滥金魔行斜抿宜床栏豆画绎徘区沫漓佯吴匈冒辣魏纽棠蜒拉殊臣南哗病历书写规范与 医疗核心制度病历书写规范与 医疗核心制度,主治医师查房记录书写要求(1),首次查房记录时间要求病危者入院后当天
18、病重者入院后次日一般病人入院后48小时以内遇节假日及双休日可由住院总医师或二线值班医师代查房,抿纵吾雹饲快稀耀举晃顺楚毯淡瓮肪寂擞订鸟扳松帝具腰挣讽考稀窒碰旱病历书写规范与 医疗核心制度病历书写规范与 医疗核心制度,主治医师查房记录书写要求(2),首次查房记录内容要求核实下级医师书写病史有无补充体征有无新发现陈述诊断依据与鉴别诊断分析提出下一步诊疗计划和具体医嘱,抚门骄展成隆霓药酝魂偶聪茁伟储极撂甫贷揭边虚狡檄刁僻任锁帧历崎胆病历书写规范与 医疗核心制度病历书写规范与 医疗核心制度,主治医师查房记录书写要求(3),常规查房记录病危者 至少每天一次病重者 每日一次或隔日一次一般病人 每周12次,
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