2015新生儿复苏新理念进展及复苏操作存在问题.ppt
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1、,新生儿窒息复苏 理念新进展(复苏操作存在问题),清华大学第一附属医院 虞人杰,Lawn JE,et al.Lancet,2005,365:892.,Contribution of neonatal deaths to under-5 mortality,Bhutta ZA,et al.Global matemal,newbron and child health-So near and yet so far.,N Engl J Med,2013,369(23):2226-35.儿科学大查房,2014,3(1):1-2.,中国每年19.47万新生儿死亡的原因,我国妇幼卫生监测2007,新生儿复
2、苏项目的初步成果,在卫生部新生儿复苏项目的努力下:.2012年我国妇幼卫生监测新生儿窒息死亡率已由第二位降至第三位。2.根据 322 所医院统计新生儿窒息死于分娩现场 由 2003 年 的 7.55/万 降至2008年的 3.41/万。3.培训产、儿及麻醉科复苏人员 已达 16 余万人.,NRP全球推广及在我国进展,2004年为了降低新生儿窒息死亡率及伤残率,我国卫生部与AAP 等协作开展此项目,成立 中国新生儿窒息专家委员会,结合我国国情 三次制订和修订我国 新生儿复苏指南(虞人杰,叶鸿瑁、黄醒华等整理.中华围产医学杂志2011,14:415-419.)并大力开展培训产、儿及麻醉科复苏人员
3、已达 16 余万人,目前我国新生儿复苏项目已进入第二期。其目的 是要使我国符合分娩条件医院的 每一个分娩 都要有一个经过复苏严格培训技 术熟练的医护人员在场!,2010年国际指南流程图,2011年国内指南流程图,国际第5、6版指南流程图的变化,1 快速评估中去除“羊水清?”一项;不作 胎粪污染时的“有无活力评估”就不需要生后直接 由气管插管经导管吸气管内胎粪,将羊水胎粪污染 的处理放到“初步复苏”的清理气道时进行。2 正压通气的指证:由 3个改变为 2个,(1)仅为呼和(2)心率,去除肤色。3 正压通气时必须 同时监测 经皮氧饱和度。在新生儿宫内至宫外正常转变过程中,血氧饱和度由60%增加至9
4、0%。现已证明,转变是一个逐渐的过程,连续监测足月健康新生儿血氧饱和度发现,在生后 10min才能使导管前血氧饱和度大于 95%,出生近 1h 导管后血氧饱和度大于95。,国际第5、6版指南流程图的变化,4 新指南在流程图右下列出生后导管前 SpO2标准值(目标值范围)。5 当心率大于 100 次/min、呼吸规则,但新生儿呼吸困难或持续紫绀,新指南提出先清理气道、监测SpO2,可使用鼻塞CPAP。6 在ABCD 复苏步骤“B”时,正压通气后评估心率小于100次/min时,新流程图列出“矫正通气”方框,强调MRSOPA 6步记忆法。7 心率小于 60次/min,需作胸外按压,新指南提出在胸外按
5、压前考虑气管插管。8 当心脏搏动停止的 原因是心脏病时,持久的按压或按压和呼吸的比率为15:2甚至30:2可能更有效。,符合国情的我国新生儿复苏指南(2011流程图)与新指南不同点,1 快速评估仍保留“羊水清?”。2 使用评估指导复苏:羊水清作“快速评估”目的是否 需要复苏;羊水胎粪污染作“有无活力 评估”目的是否需要 直接气管插管,气管导管接胎粪吸引管自气道内吸胎粪。3 新生儿呼吸困难或持续紫绀,新指南提出先清理气道、监测经皮氧饱和度,可给常压氧或鼻塞CPAP,国内指南增加了“常压给氧”。,符合国情的我国新生儿复苏指南 流程图与新指南不同点,4 早产儿复苏时,如无条件测定给浓度氧时可给40%
6、氧浓度,即将自动充气式气囊接上纯氧管而去除贮氧袋或管。5“当心脏搏动停止的原因是心脏病时,持久的按压或按压和呼吸的比率15:2甚至 30:2可能更有效”暂未写入我国的指南。6 气管插管指证中仍保留“经气管注入药时”。7 其他部分与国际新指南相同。,2011年我国复苏指南流程图,黄金一分钟,提高对新复苏理念的认识 黄金一分钟,窒息复苏开始最早最重要的关键时间 第一个30秒 1.评估 5s 快速评估或有无活力评估 2.初步复苏 20s 3.评估心率、呼吸 5s 第二个30秒 4.正压通气(面罩)30s 5.正压通气一开始在右腕置经皮氧饱和度仪测定SpO2 6.1分钟前完成Apgar评分及脐血pH或
7、血气BE值测定,提高对新复苏理念的认识,一、重视黄金一分钟的内容 1.首先以评估指导复苏 评估时间 生后羊水清时 生后羊水胎粪污染时 初步复苏后 约5s 约5s 约5s 评估名称“快速评估”“有无活力评估”“评 估”评估内容 足月或早产?有无呼吸或哭声?呼吸、心率 有呼吸或哭声?肌张力好?评估 肌张力好?心率100次/min 三项有一项不好 三项有一项不好 措施 决策 评估目的 决定是否需要复苏 决定是否需要气管内 决定是否需要正压 吸引胎粪 人工呼吸首选面罩 同时右手腕SpO2,提高对新复苏理念的认识,2.在 ABCD 的复苏流程中完成初步复苏及评 估后最重要的是 正压通气(首先用面罩),因
8、其 是缓解心动过缓和呼吸骤停 最早最有 效的措施.但需确保面罩正压通气的有效性,提出“6步记忆法”MRSOPA Kattwinkel J,et al.NeoReviews,2010,e673-e680.心率快速增快是正压通气的最有效指标.,The following are a few highlights of the changes:,MRSOPA grid.A mnemonic grid was developed to help aid in remembering the six steps for improving efficacy of PPV.This acronym rep
9、resents:M Adjust Mask to assure good s eal on the faceR Reposition airway by adjusting head to sniffing“positionS Suction mouth and nose of secretions,if presentO Open mouth slightly and move jaw forwardP Increase Pressure to achieve chest riseA Consider Airway alternative(endotracheal intubation or
10、 laryngeal mask airway)Kattwinkel J,et al.NeoReviews,2010,e673-e680.,提高对新复苏理念的认识,二、为保护新生儿尤其是早产儿减少氧损害 包括肺损害、脑损害及预防早产儿视网膜病(ROP),1.新指南一个重要改变是推荐复苏时使用脉搏氧饱和度仪监测,置传感器于动脉导管前(右腕),氧饱和度标准值见流程图右下。2.复苏时早产儿使用30%40%氧浓度,如无空气压缩器及空氧混合器怎么做?,用氧:出生后动脉血氧饱和度的变化,1.新的脉搏氧饱和度仪 应用了专门 为新生儿 设计的 传感器,可在 出生后 12min内提供 可靠 的读数。脉搏氧饱和度仪
11、 的传感器应放在导管前位置(即右上肢,通常是手腕或手掌的中间表面。)AAP&AHA.Neonatal Resuscitation.6ed.2011.52.,2.生后动脉导管前氧饱和度标准 目标值,在新指南流程图中特别 1 min 60%65%强调在正压通气时采用 2 min 65%70%SpO2 的 重要性,目前 3 min 70%75%认为将正常新生儿分娩 4 min 75%80%过渡中氧饱和度值作为 5 min 80%85%复苏 期间 的 理想 标准 10 min 85%95%SpO2值(称目标值)是合理的。Pediatris,2010,126:e1400-1413.,Kattwinkel
12、(2010)“新生儿复苏项目新 6 版教材证据评估过程与预测”一文中指出:临床评估心率,几项研究表明 临床评估心率 可能是不精确的,有时会引起误导。SpO2 测定能在生后90s 内精确显示心率和 SpO2,这一发现连同严格控制氧气应用,使脉搏氧定量法 得到强烈推荐,尤其对早产儿。NeoReviews,2010,e673-e680.徐小静,虞人杰.中国新生儿科杂志,2011,26:279-280.,3.早产儿强烈推荐SpO2测定,复苏初始40%浓度氧是安全的,我国目前传统应用的自动充气式气囊做面罩或气管导管正压 人工呼吸时均带有储氧管或袋,能提供 90%100%氧浓度,不接储氧管或袋能提供40%
13、氧浓度。因此不接储氧管或袋的气囊做正压人工呼 吸时对需要复苏的足 月儿或早产儿复苏时 初始40%浓度的氧使 用应该是安全的。,第一附属医院,出生复苏应达到的氧饱和值新6版指南指出:,达到这个目标的步骤是:开始复苏用空气或混合氧(早产儿用30%氧),用脉搏氧饱和度仪 测氧饱和度,用空氧混合器调整氧浓度,使氧饱和度 达到上述目标值。如果 没有空氧混合器,开始复苏用空气。如果应用低浓度氧复苏90sec后新生儿心动过缓(心率60/min),氧浓度应增至100%直到恢复正常率。Pediatrics,2010,126:e1400-e1413.,我国新生儿复苏指南的要求,建议县以上医疗单位创造条件在产房添置
14、空气-氧混合仪以及脉搏氧饱和度仪。无论足月儿或早产儿,正压通气 均要在氧饱和度仪的监测指导下进行。开始给 30%40%的氧,用空气-氧混合仪根据氧饱和度调整给氧浓度使氧饱和度达到目标值。如暂时无空气-氧混合仪可用接上 氧源的自动充气式气囊去除储氧袋(氧浓度为 40%)进行正压通气。足月儿可用空气进行复苏,如果有效通气 90s 心率不增加或氧饱和度增加不满意,应当考虑氧浓度提高到100%。早产儿不宜用空气进行复苏。中华围产医学杂志,2011,14:415-419.,提高对新复苏理念的认识,三、除了脉搏氧饱和度仪监测和合适的氧浓度外需提供恒定一致的PEEP及PIP,早产儿 PIP 2025,足月儿
15、 20cmH2O,PEEP均为 5cmH2O。应用呼气末压力 可保护 对抗肺损伤 并改善肺的顺应性和气体交换。T形-组合复苏器人工装置设备,可用于新生儿面罩-气囊或气管导管正压通气,更合适于早产儿使用。,T-组合(T-Picec)复苏器,气道压力计 吸气压力控制钮 最大压力释放控制钮 氧气出口到婴儿,PEEP调节钮,手控口,提供恒定一致的 PIP 及 PEEP,PIP 及 PEEP 的调节,第一附属医院,提高对新复苏理念的认识,四、胸外按压前要考虑先进行气管插管,以保证胸外按压与正压通气的默契配合,,一个儿童的研究指出,心肺复苏时当心跳停止是由非心脏的原因引起,挽救呼吸比单纯按压心脏更可取。新
16、生儿复苏时推荐胸外按压和人工通气的比率是 3:1,是因为通气的损害几乎总是首要的原因,但如果呼吸停止是由心脏原因引起,复苏者应当考虑用较高的比率(如15:2)。Pediatrics,2010,126:e1400-e1413.,当前NRP指南中推荐,在新生儿 CPR 过程中,每三次 胸外按压的 间隙 给予一次正压通气(即大约 1分钟内 90次 胸外按压和 30 次 通气)不能很好的维持舒张压。有必要制定 新的策略 来减少“手离开的时间”以维持复苏时新生儿 最低限度的舒张压。根据成人研究结果提示,舒张期血压 的临界值 大约为 15到 20 mmHg。频繁反复的胸外按压的暂停 会降低 胸外按压产生的
17、舒张压。NeoReviews,2010,11:e123-129.,酸中毒和窒息的新生儿中主动脉血流最大,主动脉中没有舒张 NeoReviews,2010,11:e123-129.刘淑芳,虞人杰.中国新生儿科杂志,2011,26:65-67.,CPR中胸外按压及肾上腺素的作用,Wyckoff MH.NeoReviews,2010,11:e123-e129.刘淑芳,虞人杰.中国新生儿科杂志,2011,26:65-67.,新6版指南及NRPSC指出:,呼吸、心率和氧合 应当定期评估,胸外按压与正压通气 应继续配合进行,直到心率60次/min。然而,应避免胸外按压的频繁的中断,因它将损害 全身灌注和冠
18、状动脉血流的维持。Pediatrics,2010,126:e1400-e1413.NRPSC 增加了从每 30秒到至少每4560秒停止心脏按压的时间来评估心率。这一改变基于动物实验,大于30 秒再继续 胸外按压是再建立有效冠状动脉灌注压所必须的。NeoReviews,2010,11:e673-680.,加强心肺复苏增加冠状动脉灌注,Kapadia&Solevag分别陈述新生儿窒息的本质是由于胎盘血流气体交换障碍促成低氧血症、高碳酸血症及代谢性酸中毒。新生儿窒息尤抑制心脏功能,会导致心源性休克,产生持续的血管扩张,引起 主动脉舒张压(DBP)下降,促使冠状动脉灌注全身灌注不足,进一步连累各器官的
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