二、颅脑损伤康复.ppt
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1、二、颅脑损伤,病例男性三十三岁,因骑自行车穿越公路时,被汽车拉倒,右额颞部着地半小时后急诊入院,患者摔倒后有约五分钟昏迷,清醒后感觉头痛,恶心,当时体检P82次/分,BP140/80 mmhg一般情况尚可,神经系统检查未见阳性体征,头颅X片显示,右额颞骨线形骨折将患者留急诊室,随后二小时期间患者头痛逐渐加重,伴呕吐,烦躁不安,进而出现意识障碍,而收入病房,(一)概述,颅脑损伤分为闭合性和开放性损伤两类。直接或间接的暴力作用于头部而引起头皮、颅骨、硬脑膜破裂、脑组织与外界相通,称为开放性颅脑损伤;而外伤未引起脑组织与外界相通的称为闭合性颅脑损伤。临床上大多数颅脑损伤为闭合性损伤,,常见病因,交通
2、事故、工伤事故、意外坠落、运动损伤、失足跌倒难产、手术引产婴儿颅脑损伤枪伤、炸伤等火器伤矿山事故、地震、建筑物倒塌,颅脑损伤根据病情严重程度的不同,其预后亦不同。严重颅脑损伤的患者则出现不同程度的神经功能障碍,同时伴有各种认知、行为和心理方面的障碍,以及大脑综合能力的障碍等。这些功能障碍常给患者、家庭及社会造成较大的经济负担和社会负担。因此,积极开展颅脑损伤后的早期康复,预防颅脑损伤的并发症,减少后遗症是非常必要的。,(二)颅脑损伤后功能评定评定目的:对颅脑损伤后出现的各种功能障碍进行科学的评定,不仅能了解患者功能障碍的程度,判断其预后,而且能以此为依据制定出合理的康复方案,并且确定康复治疗的
3、疗效。1格拉斯哥昏迷评分标准(GCS)是一种较简便评定颅脑损伤严重程度的量表。该量表主要评定患者睁眼、言语和运动反应三个方面,具体如下:,将三个方面的评分相加得出总分,总分最小为3分,最大为1 5分;8分示严重损伤,911分示中度损伤,1 2分示轻度损伤。,2认知功能的评定 认知属于大脑皮质的高级活动范畴,它包括感觉、知觉、注意力、记忆理解和智能等。认知功能障碍包括意识的改变、记忆障碍、听力理解异常、空间辨别障碍等。目前对认知障碍的分级常采用Rancho Los Amigos量表RLA,见表。它适用于对中、重型颅脑损伤患者进行治疗观察,评定康复的潜在能力,安排治疗计划及估计预后等。,一般昏迷病
4、人相当于I级或级,植物状态相当于级,微弱意识状态相当于级和级,清醒状态则属于V一级。3言语功能障碍评定 颅脑损伤后由于损伤的位置不同,可以出现失语症和构音障碍,失语症也可根据不同的表现分为运动性失语、感觉性失语、命名性失语和混合性失语等类型。理解和复述是否有障碍是鉴别失语类型的重要标准。具体的评定方法请参见相关章节。,4运动功能障碍评定 包括肌肉力量、关节活动度、步态及平衡等功能的评定。与脑血管疾病所致运动功能障碍评定相似,可参见相关章节。5其他颅脑损伤患者还可出现各种行为异常、情绪障碍等,均可作相关的评定。,(三)颅脑损伤后的康复 颅脑损伤后的康复一般分为早期康复(一级康复)、恢复期康复(二
5、级康复)和后期康复(三级康复)三个阶段,或称三级康复。早期康复一般是在神经外科病房中进行,以床边康复治疗为主;恢复期康复一般是指患者在经过神经外科手术治疗后,短时间不再需要神经外科特殊处理时,又留有不同程度的功能障碍时,由神经外科转入专门的康复中心进行康复的阶段,一般在外伤后第2、3个月;后期康复指患者在经过康复中心规范的康复治疗后,转入到社区或家庭,一般在颅脑外伤后的第4个月至12个月内,社区康复应该属于这一阶段。,颅脑损伤后的康复治疗主要包括运动、认知、言语、行为、心理和大脑综合功能等的康复。颅脑损伤后患者运动功能的障碍通常表现为一侧或双侧的肢体瘫痪。功能训练的重点包括以下三方面:基本运动
6、功能的训练、日常生活能力训练及再就业前的训练。,1运动功能的训练 包括进一步改善步态和肢体协调性、平衡功能的训练,其主要内容包括:瘫痪肢体肌肉力量训练和抗痉挛练习等。(1)恢复与增强肌力练习:颅脑损伤后对肌力的影响,可以是肌肉痉挛或是肌力减弱,甚至软瘫,也可表现主动肌与拮抗肌之间的不协调。可根据不同情况采取相应对策:,瘫痪分软瘫和硬瘫两种。下位神经出了问题引起的瘫痪,肌肉萎缩,软绵绵的,不能收缩,带不动关节,称为软瘫。而大脑和脊髓出了毛病,则引起硬瘫。硬瘫者肌肉摸上去发硬,对刺激极为敏感,发生不自主强烈收缩,又称痉挛性瘫痪。所以导致肌张力太大。BACK,当肌力01级时,采用被动运动、按摩和低频
7、直流电刺激,以增加瘫痪肌肉部位的血供,减缓肌肉的萎缩。指导患者同时努力去主动屈伸健侧与患侧的同一关节。当肌力12级时,在上述康复治疗基础上,增加肌电生物反馈治疗。这种肌电生物反馈治疗是运用敏感的电子仪器,引出主动收缩时肌肉的肌电电流,加以放大并转化为一些能被感官所能感觉到的光、声音、颜色的信号。肌电生物反馈电刺激法在上述肌电生物反馈的基础上,又增加了低频直流脉冲电流,可刺激肌肉收缩,带动关节的活动。,当肌力3级时,由于存在病态的联合反应或协同反应,当患者主动收缩肌肉时,常常被拮抗肌所抑制或抵消。故这时仍需继续采用肌电生物反馈电刺激法,既能较好地增强肌力,同时又训练了主动肌与拮抗肌协调的功能。当
8、肌力达到4级时,主要依靠肌肉的主动收缩练习来增强肌力,包括:等张收缩、等长收缩或等速收缩练习等,具体的练习方法参见有关章节。,(2)抗痉挛练习:颅脑损伤后严重影响肢体运动功能的另一重要方面是肌肉痉挛。持续的痉挛易造成患者的过度疲劳,影响功能康复的进行。抗痉挛的原则是放松,方法有放松练习和协调训练、药物等。放松练习的基本方法是在舒适稳定的姿位下做肢体的延伸下垂、旋转或摆动练习等。,2日常生活能力训练 颅脑损伤后患者常出现不同程度的日常生活能力的障碍,康复训练则重点训练和指导患者各种日常生活能力,包括:穿衣、起居、进食、盥洗、大便和小便能力的训练等,以提高患者的独立生活能力。一部分严重功能障碍的患
9、者,可能需要配置一些辅助器具或支具才能完成进食和盥洗等工作。由于患者居家环境是日常生活能力训练的最佳场所,所以患者出院后应尽量多进行日常起居练习,以减少对他人的依赖。,3再就业前的训练 颅脑损伤的患者大部分是青壮年,当患者的运动功能基本恢复后,应同时进行就业前的专项技术技能的训练,包括驾车、电脑操作、汽车修理、机械装配和货物搬运等。可在模拟情况下练习操作,也可把复杂过程分解成几个较为简单的动作,反复操练后,再综合练习。为满足有些工种的特殊需要,也可为患侧的上下肢配戴一定的支具,补偿部分功能障碍,以利于重返工作岗位。,4认知障碍的治疗 认知是指大脑处理、储存、回忆和应用信息的能力。认知障碍主要表
10、现在觉醒和注意障碍、学习和记忆障碍及问题解决能力障碍等。严重的认知障碍可能影响患者职业和交流能力的恢复,因此在颅脑损伤康复治疗中,应重视对患者认知障碍的康复训练。可根据认知障碍的程度不同(RLA分级标准),制定相应的康复治疗计划。在治疗时可采用“一对一或多个患者集中在一起成组进行的模式,尽量使治疗变得更加有趣味性,并多给予患者鼓励.,、级:对患者进行躯体感觉方面的刺激,提高其觉醒能力,能认出环境中的人和物。、V级:多进行记忆、注意、思维等方面的训练,减少患者的定向障碍和言语错乱。、级:增强患者在各种环境中的独立和适应能力,提高其各种实用功能的技巧,并应用于日常生活中。,认知障碍的康复治疗主要包
11、括以下几方面:(1)记忆能力的训练:进行记忆训练时,应掌握的原则是:每次训练的时间要短,开始要求患者记忆的东西要少,而信息呈现的时间要长。以后逐步增加信息量,反复刺激,提高记忆能力。训练应从简单到复杂,可将整个练习分解为若干小节,分节进行训练,最后再逐步联合训练。如每次记忆正确时,应及时地给予鼓励,使其增强信心。,根据患者的不同情况采用相应的训练方法。1)PQRST:P表示要先预习要记住的内容;Q表示向自己提问与内容有关的问题;R表示为了回答问题而仔细阅读资料;S表示反复陈述阅读过的资料;T表示用回答问题的方式检验自己的记忆。,2)编故事法:把要记住的内容按照自己的习惯和爱好编成一个小故事,有
12、助于记忆。3)多种途径:在记忆训练中可结合视、听、嗅、触等多种感觉途径来配合训练,互相补偿,提高记忆能力。4)利用记忆辅助物:如在房间内悬挂大挂钟、大日历、大字书写每日活动表等,便于记忆。也可携带记事本,本中记有家庭地址、常用电话号码、生日等,使其能经常做记录和查阅。,(2)注意力训练:注意力是指在某一时间内人的精神活动集中于某一特定对象的心理过程。注意力训练可选用猜球训练,即取2个透明玻璃杯和1个弹球,在患者注视下,治疗师将一透明玻璃杯扣在弹球上,让患者指出有弹球的杯子,反复数次,无误后就改用不透明的杯子,重复上述过程。另一种训练方法是,在纸上写上几个大写的字母,让患者指出其中的一个字母,成
13、功之后改变字母的顺序再指出规定的字母,反复数次。,(3)思维能力训练:思维能力包括推理、分析、综合、比较、抽象、概括等方面,根据患者存在的不同思维障碍进行针对性的训练。1)读报纸:通过阅读报纸,询问患者有关报纸上的信息,如大标题、13期、报纸的名称等;如回答无误,再请他指出报纸中的专栏,如体育、商业分类广告等;如回答正确,再训练他寻找特殊的消息,如询问两个球队比赛的比分如何,当日的气象预报如何等;回答正确后,再训练他寻找一些需要作出决定的消息,如患者想购物,取出购物广告的报纸,从报上找出接近他想购物的广告,再问他是否打算去购买等。,2)排列数字:给患者3张数字卡,让他由低到高顺序排列好,然后每
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