医学课件-支气管哮喘的规范化治疗(94p).ppt
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1、支气管哮喘的规范化治疗,1,复旦大学附属中山医院 呼吸科金美玲,内容,支气管哮喘的概述支气管哮喘的诊断和分级 支气管哮喘的治疗和管理,2,支气管哮喘的定义,支气管哮喘是一种由多种细胞和细胞成分参与的气道慢性炎症性疾病;这种慢性炎症导致气道高反应性,引起反复发作性喘息、气急、胸闷和咳嗽,常在夜间和(或)清晨发作;这些症状通常与患者广泛多变的气流受限有关,这种气流受限常可自行缓解或经治疗后缓解,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,3,气道炎症和临床症状的相互关系以及哮喘的病理生理学,炎 症,气道高反应
2、性,临床症状,气道阻塞,4,Expert Panel Report 3:Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.Bethesda,Md:National Institutes of Health,National Heart,Lung,and Blood Institute;August 2007.NIH publication.,导致哮喘发生的危险因素,环境因素 室内过敏原 室外过敏原呼吸道感染职业致敏物 吸烟(主动/被动)空气污染(室内/外)饮食,宿主因素遗传素质,Global strategy for asthma ma
3、nagement and prevention.Updated 2008.,5,哮喘的病理生理改变,支气管收缩气道高反应气道水肿气道重构,.,1.Expert Panel Report 3:Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.Bethesda,Md:National Institutes of Health,National Heart,Lung,and Blood Institute;August 2007.NIH publication.2.Topic of the Month:November 2005:Keys t
4、o managing childhood asthma.www.aaaai.org.,6,1,2,哮喘炎性支气管,正常的支气管,哮喘的流行病学1,哮喘是一全球性问题,据估计有3亿人受累1不同国家哮喘的人群患病率在1%到18%间,且部分国家的哮喘患病率呈上升趋势1据估计,全世界死于哮喘者每年达250,000 例1,1.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.2.张安玉.慢性病与危险因素的疾病负担分析残疾调整生命年及其意义.中国慢性病预防与控制 2006;14(5):305-7.,7,我国哮喘治疗面临着严峻
5、的挑战,图中显示,我国的哮喘死亡率超过10例/100,000患者,位居全球前列,Braman S.The Global Burden of Asthma.Chest 2006;130;4S-12S,8,支气管哮喘的概述支气管哮喘的诊断和分级 支气管哮喘的治疗和管理,9,支气管哮喘的诊断,病史症状体格检查辅助检查方法 肺功能肺量仪呼气峰流速 气道反应性 气道炎症的非创伤性标记物检查 过敏状态检查,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,10,支气管哮喘的诊断标准,11,1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽
6、,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者(如无明显喘息或体征),应至少具备以下1项试验阳性:(1)支气管激发试验或运动激发试验阳性;(2)支气管舒张试验阳性FEV1增加12%,且FEV1增加绝对值200 ml;(3)呼气流量峰值(PEF)日内变异率20%。符合14条或4、5条者,可以诊断为哮喘,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008;31
7、(3):177-185,哮喘的鉴别诊断,上气道阻塞:如喉水肿,扁桃体肿大大气道狭窄:如气管肿瘤,支气管内膜结核左心衰竭慢性阻塞性肺病,支气管哮喘的分期,13,根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。慢性持续期是指每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等);临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并维持3个月以上。,支气管哮喘的分级,病情严重程度的分级主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断,在临床研究中更有其应用价值间歇状态、轻度持续、中度持续、重度持续控制水平的分级易被临床医师掌握,有助于指导临床治疗,以取得更好
8、的哮喘控制完全控制、部分控制、未控制哮喘急性发作时的分级轻度、中度、重度、危重有助于决定急性发作的治疗,14,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,哮喘控制水平分级,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,15,支气管哮喘的概述支气管哮喘的诊断和分级 支气管哮喘的治疗和管理,16,G INA,lobal itiative for Sthma(GINA),全球哮喘防治创议,17,支气管哮喘的管理和预防:五大组
9、成部分,建立医患合作关系 危险因素的识别和避免 评估、治疗和监测哮喘哮喘急性发作的治疗特殊情况,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,18,成功的哮喘管理目标,达到并维持症状的控制;维持正常活动,包括运动能力;维持肺功能水平尽量接近正常;预防哮喘急性发作;避免因哮喘药物治疗导致的不良反应;预防哮喘导致的死亡。,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,19,支气管哮喘的管理和预防第一部分:建立医患合作关系,有
10、效的控制哮喘要求建立哮喘患者与专业医疗人士之间的合作关系;建立合作关系目的是指导哮喘患者进行自我管理,也就是让哮喘患者能在专业医疗人士的指导下掌控他们自己的情况;合作关系的形成和巩固有赖于医患之间共同讨论并达成一致的治疗目标,制定个体化的、书面管理方案,包括自我监测、对治疗方案和哮喘控制水平周期性评估;哮喘教育应是医患之间所有互助关系中的组成部分,而且与所有年龄段的哮喘患者相关;个人哮喘控制计划帮助哮喘患者根据预先制定的书面方案,依照其自身的哮喘控制级别调整治疗方法,以达到哮喘控制。,Global strategy for asthma management and prevention.Up
11、dated 2008.,20,支气管哮喘的管理和预防第一部分:建立医患合作关系,哮喘教育应是医患之间所有互助关系中的组成部分,而且与所有年龄段的哮喘患者相关;哮喘教育内容包括:通过长期规范治疗能够有效控制哮喘;避免触发、诱发因素的方法;哮喘吸入装置及使用方法;自我监测;哮喘防治药物知识;如何根据自我监测结果判定控制水平来选择治疗;心理因素在哮喘发病中的作用。,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,21,支气管哮喘的管理和预防第二部分:危险因素的识别和避免,许多危险因素可引起哮喘发作,这些危险因素被称
12、为“触发因素”,包括变应原、病毒感染、污染物以及药物尽可能避免或减少暴露于危险因素,可以改善哮喘症状控制和减少药物使用早期确定职业性致敏因素,避免进一步接触,是职业性哮喘管理的重要方面。,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,22,支气管哮喘的管理和预防第三部分:评估、治疗和监测哮喘,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,评估哮喘的控制情况,治疗并达到哮喘控制,监测并维持哮喘控制,23,评估支气管哮喘的分
13、期和分级,24,急性发作期、慢性持续期和临床缓解期;病情严重程度的分级间歇状态、轻度持续、中度持续、重度持续控制水平的分级完全控制、部分控制、未控制,哮喘控制水平分级,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,25,评估哮喘控制的评估工具,哮喘控制测试(ACT)哮喘控制问卷(ACQ)哮喘治疗评估问卷(ATAQ)哮喘控制评分系统,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,26,哮喘控制测试(ACT),25分:完全控
14、制;2024分:部分控制;20:未控制,27,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-185,峰流速监测在哮喘管理中的意义,最大呼气流速(PEF)是反映气道功能的重要的肺功能指标之一。它反映中心气道阻力。个人最佳值指哮喘已得到很好控制的情况下,连续监测两周所能达到的最高峰流速值绿色区:PEF变异率20%或PEF达到正常值或个人最高值的80100%,提示哮喘处于良好的控制状态。患者可继续按医嘱使用有关的药物黄色区:PEF变异率为2030%或PEF达到正常或个人最高值的6080%,提醒患者:1.哮喘急性发作可能发生;2.哮喘在恶化,患者
15、需要到医院就诊,以便进一步治疗红色区:PEF变异率大于30%或PEF达不到正常值或个人最高值的60%,警告患者哮喘处于发作状态,应吸入足量的支气管扩张剂,必要时可反复吸入。如PEF无明显改善,则应立即去医院就诊,28,祝端明,王晓明.峰流速监测在哮喘管理中的意义.中国儿童保健杂志 2000;8(6):393-4.,支气管哮喘的管理和预防第三部分:评估、治疗和监测哮喘,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,评估哮喘控制,治疗并达到哮喘控制,监测并维持哮喘控制,29,第1级,第5级,根据控制水平制定阶梯
16、治疗*,控制水平,治疗措施,降低,增加,治疗步骤,升级,哮喘教育环境控制,降级,第2级,第3级,第4级,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,30,替代缓解疗法包括吸入性抗胆碱能类药物、口服短效2-受体激动剂,部分长效的2-受体激动剂和短效的茶碱。不建议常规使用短效和长效2-受体激动剂,除非同时常规使用吸入性糖皮质激素。,*适合5岁以上儿童、青少年和成人使用,哮喘的药物治疗,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 20
17、08.,31,哮喘治疗的药物控制药物,控制药物包括:吸入糖皮质激素(ICS)长效吸入2-受体激动剂 联合ICS缓释茶碱全身用激素其它控制药物:白三烯调节剂、抗IgE抗体及其他非激素全身用药物等,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,32,吸入性糖皮质激素(ICS),Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,33,常用吸入型糖皮质激素的每天剂量与互换关系,34,2-受体激动剂,通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜
18、表面的2-受体的作用,舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等,缓解哮喘症状分类:短效(作用维持46小时)长效(维持12小时)速效(数分钟起效)缓慢起效(30分钟起效),中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-185,35,长效吸入2-受体激动剂,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,36,长效口服2-受体激动剂,*班布特罗是特布他林的前体,在体内转化成特布他林,Global
19、 strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,37,口服糖皮质激素,38,Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.,其他控制药物,白三烯调节剂:轻度持续性哮喘患者的替代治疗和一些对白三烯调节剂有反应的阿司匹林哮喘患者。中重度哮喘患者联合用白三烯调节剂可减少吸入激素的剂量。对低或高剂量吸入激素治疗哮喘未控制的患者联合白三烯调节剂能改善哮喘控制。常用药物:孟鲁司特、普仑司特、扎鲁司特和齐留通总体耐受性良好,齐留通有一定肝毒性需要监测
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