机械通气临床应用策略课件.ppt
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1、,机械通气临床应用策略,概念,当各种原因造成呼吸功能不全时,以机械装置(通气机)代替或辅助呼吸器官维持人体必须的气体交换,称之为机械通气。通气机最基本的功能有两方面:提供压力或容积可变的气体;调节供气的频率或呼吸周期。,历史,1、临床使用有近70年的历史。2、近10年来由于高科技(传感器、阀门和微电脑技术)的应用,呼吸机的性能不断优化。3、人们对呼吸机及呼吸生理认识有了进一步的提高。,基本原理,自 主 吸 气,容量改变压力差别气体流量,机 械 通 气,压力差别气体流量 容量变化,机械通气对生理功能的影响,1:对呼吸生理的影响:(正面影响)最主要的原因在于正压通气:正压通气-肺内压增高-小气道和
2、肺泡扩张-肺气 体容量增加-继发性肺血容量减少。结果:解剖死腔减少、肺泡通气量增加;气道扩张、气道阻力降低、提高肺顺应性;肺泡内压增高-减少肺泡内渗出-改善通气及换气功能。,机械通气对生理功能的影响,对呼吸生理的负面影响:1:呼吸肌萎缩(长期使用、废用性萎缩)2:肺顺应性减低(表面活性物质生成少)3:气道压力过高(肺泡破裂、通气血流比 例失调)4:气道分泌增加(迷走刺激所致、纤毛运 动减弱)5:呼吸道屏障作用减弱(肺部感染机会多),机械通气对生理功能的影响,2:对循环功能的影响:机械通气改变了自主呼吸时胸腔负压对 循环生理平衡调节,吸气相过高的压力 使得静脉回心血量减少,肺血管阻力增 大,造成
3、心排血量减少。一般来说,肺 顺应越低,正压通气对循环的影响越大。,机械通气对生理功能的影响,3:对消化功能的影响:过高的通气-阻障门、腔静脉回流-肝、胃肠道淤血-肝功能减退-胆汁分泌及引流不畅-血胆红素升高。机械通气-吞咽动作不协调-大量咽气而不能逆向排出,加上卧床-胃肠蠕动减弱-胃肠胀气明显-消化吸收功能减退。,机械通气对生理功能的影响,4:对中枢功能的影响:正常通气-血气改善、血pH值恢复正常-有助于意识障碍的恢复。过度通气-失代偿性呼碱-脑血管收缩-脑供血不足-轻者头痛,重者意识障碍甚至抽搐。,机械通气临床应用策略,适应证与禁忌证指征与时机连接方式选择参数设置与调节,机械通气临床应用策略
4、,一、机械通气适应证与禁忌证,(一)机械通气适应证,任何原因引起的缺O2与CO2潴留,均是机械通气治疗的。,1、具体应用范围,(1)各种原因所致心搏、呼吸停止时的心肺脑复苏;(2)中毒所致的呼吸抑制;(3)神经肌肉系统疾病造成的中枢或周围性呼吸抑制和停止;脑卒中(出血和缺血)、脑外伤、脑炎(细菌、病毒、原虫、寄生虫等)、脑部手术、癫痫持续状态(原发或继发)、各种原因所致的脑水肿、脊髓、神经根、呼吸肌肉等受损造成的呼吸抑制、减弱和停止等。,1、具体应用范围,(4)胸、肺部疾病,如ARDS、严重肺炎、胸肺部大手术后,包括COPD、危重哮喘等;(5)胸部外伤:肺挫伤、开放性或闭合性血气胸、多发多处肋
5、骨骨折所致的链枷胸,只要出现无法纠正的低氧血症,均是应用机械通气的适应证;(6)循环系统疾病:急性肺水肿(心源或非心源性)、急性心肌梗死所致的心搏骤停、心脏大手术后常规机械通气支持等。(7)雾化吸入治疗。,2、应用指征(时机),(1)任何原因引起的呼吸停止或减弱(10次min)。(2)呼吸窘迫伴低氧血症(PaO260mmHg);(3)肺性脑病(强调意识障碍严重程度);(4)呼吸道分泌物多,无力排出;(5)胸部手术后严重低氧血症;(6)心脏大手术后,尤其是接受体外循环的患者;(7)胸部外伤致链枷胸和反常呼吸。,(二)禁忌证,机械通气没有绝对禁忌证。任何情况下,对危重病人的抢救和治疗,均强调权衡利
6、弊。病情复杂,矛盾重重,需权衡利弊,选择利最大、弊最小的治疗方案。虽然机械通气有禁忌证,但除未经引流的气胸和肺大疱以外,其余均只是相对禁忌证。,具体禁忌证,1低血容量性休克患者在血容量未补足以前;2严重肺大疱和未经引流的气胸;3肺组织无功能;4大咯血气道未通畅前;5心肌梗死(相对);6支气管胸膜瘘;7缺乏应用机械通气的基本知识或对呼吸机性能不了解。,如何掌握好机械通气时机,临床医师应能独立掌握人工气道建立技术。,二、机械通气连接方式与选择,(一)连接方式类型 1面罩、2气管插管 3气管切开了解各种连接方式的类型和利弊,有助于在机械通气治疗过程中灵活掌握和合理应用。,呼吸机的连接方法,面罩、鼻罩
7、,喉罩,气管插管,气管切开,1、面罩,将口鼻完全遮盖,再与机械通气机连接。固定方法:人工方法:操作者用单手或双手将面罩固定在患者的口鼻部;四头带。,面罩法特点(1),优点:无损伤而安全;适用于需反复应用机械通气治疗患者。,面罩法特点(2),缺点:手法固定太费力;四头带固定,太松时密闭不好容易漏气,太紧时不舒适而难以接受;配合不好或不协调时,容易引起胃肠胀气;意识障碍时,需要助手将患者的上腹部按压,以减少胃肠道胀气。,面罩法特点(3),面罩连接时,不易时间过长;不利于口腔护理和气道湿化与吸引。,2、气管插管,经口气管插管;经鼻气管插管;,经口气管插管,优点普遍,易于掌握管径粗,易于引流缺点不易固
8、定清醒病人不耐受易造成牙齿损伤,经鼻气管插管,优点经鼻插管不通过咽后三角区,不刺激吞咽反射,患者易于耐受维持时间长,一般可维持一周以上,气道护理适当时可维持的时间更长;易固定。缺点易导致鼻窦炎不易引流,3、气管切开造口置管,优点死腔最小;易于固定;气道湿化和分泌物吸引便利;耐受程度好;适用于长时间接受机械通气治疗。缺点损伤大;不适用于需反复接受机械通气治疗的患者。,(二)连接方式选择,各有利弊,选择合适的连接方式是机械通气治疗中应考虑的因素。,1、病情急缓,紧急时,采用简便易行的经口气管插管;也可用面罩,先给患者充分供氧,待缺氧有所缓解后,再考虑建立能维持较长时间的人工气道。,2、机械通气治疗
9、时间,数小时以上,考虑经口气管插管或面罩;时间较长,72h或超过72h,直接选择能保留相对长一些时间的人工气道法,如经鼻气管插管和气管切开造口置管术。时间估计有困难,宁肯先选择效果肯定而又安全、容易耐受、损伤小的方法,以后视病情发展,酌情改行气管切开造口置管术等。,3、是否需要反复应用机械通气,需要反复应用机械通气的患者,不适合应用损伤大的方式(气管切开造口置管术);即使估计应用时间可能超过一周,也应尽量避免。,4、气道分泌物多寡,分泌物多时,为便于气道湿化和充分吸引,可直接选择气管插管或切开。,5、意识状况,意识状况好、能配合的患者,估计应用机械通气的时间短,呼吸道分泌物也不多时,可考虑应用
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