恶性黑色素瘤课件.ppt
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1、恶性黑色素瘤,(malignant melanoma,MM),1,ppt课件,恶性黑色素瘤(malignant melanoma,MM)1,目录,一、概述 二、流行病学与病因学 三、病理类型 四、临床病理分级与分期五、治疗流程及原则 六、辅助治疗 七、手术治疗 八、放疗 九、全身治疗,2,ppt课件,目录 一、概述 2ppt课件,一、概述,皮肤恶性黑色素瘤是是起源于神经嵴黑色素细胞的恶性肿瘤,多由痣或色素斑发展而来。90%发生于皮肤,最常见于背部,胸腹部和腿部,足底、指趾、甲下、头皮等部位也不少见;少数发生于外阴、消化道和眼内。预后差、死亡率高。早期恶性黑色素瘤经外科扩大切除术后95%-100
2、%可治愈。,3,ppt课件,一、概述 皮肤恶性黑色素瘤是是起源于神经嵴黑色素细胞的恶性,4,ppt课件,4ppt课件,5,ppt课件,5ppt课件,6,ppt课件,6ppt课件,7,ppt课件,7ppt课件,二、流行病学,是增长最快的恶性肿瘤死亡率高,仅次于肺癌,占第二位白种人发病率高于其他肤色人种。美国男性第五位,占所有恶性肿瘤的5%,女性第六位,占所有肿瘤的4%,每年年发病率增长7%。澳大利亚昆士兰和美国的南亚利桑那州为MM的高发地区,发病率分别为40/10万,30/10万。亚洲(我国)发病率低。男性比例占1.7%,女性1.3%,但是增长迅猛。占皮肤癌的发病率5%,但是占死亡率75%,8,
3、ppt课件,二、流行病学是增长最快的恶性肿瘤8ppt课件,北京市2000年发病率为0.2/10万,2004年已达1/10万。中位发病年龄51岁,其中60岁以上的老年患者占33%。,9,ppt课件,北京市2000年发病率为0.2/10万,2004年已达1/1,病 因,日光暴晒:日光中的紫外线(UA)灼伤皮肤诱导DNA突变。黑色素瘤集中于间断性曝光位置,在持续避光部位呈散在分布。种族与遗传:在病例对照研究中,已明确一定表现型特征与黑色素瘤易患度有关。这些表现型包括:浅色皮肤,易于晒伤,金色或红色头发,皮肤苍白,起雀斑,蓝色或绿色眼睛。因而,白人恶性黑色素瘤的发病率较黑人高。内分泌、化学、物理因素对
4、MM的发生是否有影响尚不清楚。,10,ppt课件,病 因日光暴晒:10ppt课件,已变化或变化中的色痣(指颜色、大小及边缘等)成年人大的或不规则的含色素病变包括结构不良的色痣和(或)家族黑色素瘤及斑状病变胎生色痣白种人皮肤黑色素瘤史直系亲属黑色素瘤史免疫抑制对阳光过敏过度阳光曝晒,高危因素,11,ppt课件,已变化或变化中的色痣(指颜色、大小及边缘等)高危因素11p,三、病理类型,浅表扩散型:好发于背部和女性的下肢。通常由痣或皮肤的色素斑发展而来。出现局部浸润、结节、溃疡、出血。预后相对较好,约占70。结节型:是侵袭性最强的一型黑色素瘤,身体任何部位均可发生,但最常见于足底。开始为隆起的色斑,
5、呈黯黑、蓝黑或灰色结节,有时呈粉红色,周围可见散在的棕黑色瘤。以后很快增大,可发生溃疡,或隆起如草状或菜花样。恶性雀斑样:约占10%。通常发生于中老年人,面部等常暴露于日光下的部位,预后相对较好。肢端雀斑样黑色素瘤:位于手掌、足底或甲下这些无毛发被覆部位的皮肤黑色素瘤,常发现较晚,是有色人种最常见的黑色素瘤类型,亚洲人高达58%,黑色人种占60-70%。,12,ppt课件,三、病理类型浅表扩散型:12ppt课件,少见类型有上皮样、促纤维增生性、恶性无色素痣、气球样细胞、梭形细胞和巨大色素痣恶性黑色素瘤等。临床变异型:无色素性黑色素瘤 粘膜黑色素瘤 甲下黑色素瘤 溃疡形成 疣状表型白种人中浅表扩
6、散型最多见,黄色人种和黑色人种以肢端雀斑样黑色素瘤多见。,13,ppt课件,少见类型有上皮样、促纤维增生性、恶性无色素痣、气球样细胞、梭,14,ppt课件,14ppt课件,Clinical types-MM,浅表扩散型,恶性雀斑样,肢端雀斑样黑色素瘤,结节型,15,ppt课件,Clinical types-MM浅表扩散型恶性雀斑样肢端,临床表现,早期临床表现痣或色素斑迅速增大,隆起,破溃不愈,边缘不整或有切迹、锯齿,颜色改变、局部形成水泡、瘙痒、刺痛等。出现卫星灶、局部淋巴结肿大,移行转移(原发病灶与区域引流淋巴结之间的皮下结节,通过淋巴管转移)远处转移:常见于远处皮肤淋巴结、肺、脑、肝、骨等
7、部位,仅发生肺转移的预后好于其它远处转移。,16,ppt课件,临床表现早期临床表现痣或色素斑迅速增大,隆起,破溃不愈,边缘,ABCDE of Melanoma,Asymmetry:不对称性Border:弥散状边缘Color:颜色不均Diameter:直径6mmEnlargement:增大或进展趋势,17,ppt课件,ABCDE of MelanomaAsymmetry:不对,18,ppt课件,18ppt课件,四、分期与分级,公认的最重要的预后指标为病变厚度(Breslow厚度),根据现行AJCC分期标准,分期体系侧重于病变厚度。,19,ppt课件,四、分期与分级 公认的最重要的预后指标为病变厚
8、度(Bre,20,ppt课件,20ppt课件,21,ppt课件,21ppt课件,病理分期,按侵袭深度分级:Clark(1969)在研究了黑色素瘤侵袭深度与预后的关系后,根据侵袭深度将黑瘤分为5级。分级越高预后越差。级:瘤细胞限于基底膜以上的表皮内。级:瘤细胞突破基底膜侵犯到真皮乳头层。级:瘤细胞充满真皮乳头层,并进一步向下侵犯,但未到真皮网状层。级:瘤细胞已侵犯到真皮网状层。级:瘤细胞已穿过真皮网状层,侵犯到皮下脂肪层。接垂直厚度分级:Breslow(1970)研究了黑色素瘤垂直厚度与预后的关系,根据目镜测微器测量的黑瘤最厚部分(从颗粒层到黑瘤最深处的厚度),将其分为5级:4.50mm。发现厚
9、度越大预后越差。,22,ppt课件,病理分期按侵袭深度分级:Clark(1969)在研究了黑色,23,ppt课件,23ppt课件,临床分期:,0 期 原位癌IA期 厚度1mm,Clark-级 有或无潜在不良特征,如切缘阳性,广泛浸润,有丝分裂率大于0.B期 厚度1.0mm,或级,伴溃疡 厚度1.01-2.0mm,不伴溃疡 A期 厚度1.01-2.0mm,伴溃疡 厚度2.01-4.0mm,不伴溃疡 B期 厚度2.01-4.0mm,伴溃疡 厚度4.0mm,不伴溃疡 C期 厚度4.0mm,伴溃疡 期 临床发现淋巴结阳性或 移行转移(淋巴引流区内转移,但无淋巴结转移)期 远处转移,24,ppt课件,临
10、床分期:0 期 原位癌24ppt课件,25,ppt课件,25ppt课件,26,ppt课件,26ppt课件,27,ppt课件,27ppt课件,28,ppt课件,28ppt课件,预 后,恶性黑色素瘤的预后与性别、年龄、病灶部位、肿瘤浸润深度、淋巴结转移情况及手术切除范围等相关:性别与年龄:女性患者的预后明显优于男性。幼年性恶性黑色素瘤预后较好,45岁以下的恶性黑色素瘤患者的预后较年老患者好。病灶部位:发生于躯干的预后最差,位于头颈部者次之,位于肢体者较好。肿瘤浸润深度:原发灶0.75mm者的5年生存率为89,4mm者仅25。淋巴结转移情况:13个淋巴结有转移者的5年生存率为4158,4个以上转移者
11、为826、手术切除范围:根据Morton提出的广泛切除范围的标准,病灶厚度0.75mm者切除范围距肿瘤边缘2cm3cm,厚度0.75mm而4mm时为3cm4cm,厚度4mm者距肿瘤边缘5cm作广泛切除,这样可降低局部复发率。,29,ppt课件,预 后恶性黑色素瘤的预后与性别、年龄、病灶部位、肿瘤浸润深,五、治疗流程和原则(一)明确诊断及分期:,诊断金标准:病理组织学检查。黑色素瘤细胞类型多样,可呈上皮样、腺样、梭形、痣细胞样、浆细胞样、淋巴细胞样、气球样(透明样)及单核与多核巨细胞样等形态特征。常用的有S100蛋白、抗黑色素瘤特异性抗体(HMB-45),其特异性比黑色素颗粒染色(MassonF
12、ontane染色)高,两者结合应用可提高恶黑诊断的准确率。,30,ppt课件,五、治疗流程和原则(一)明确诊断及分期:30ppt课件,(二)前哨淋巴结活检(SLNB):,NCCN指南建议I期和II期患者应做前哨淋巴结活检明确病理分期。约5-30%的患者行前哨淋巴结活检后被发现前哨淋巴结转移,重新诊断为III期。但这些患者的预后好于临床发现淋巴结转移的患者。,31,ppt课件,(二)前哨淋巴结活检(SLNB):NCCN指南建议I期和II,(三)原发肿瘤的扩大切除术:,根据病理报告中肿瘤的最大厚度决定扩大切除范围。原位癌,切缘0.5cm。病灶最大厚度1.0mm时,切缘1cm。厚度在1.01-2.0
13、mm时,切缘应当为1-2cm。厚度在2.0mm时,切缘应大于2cm。当厚度4.0mm时,许多学者认为切缘应至少3cm,但就这一点尚未达成共识。外科切缘应当考虑病灶的解剖位置和患者的美容要求。专家们认为,如果解剖因素难以达到2cm切缘的,1-2cm也能接受。,32,ppt课件,(三)原发肿瘤的扩大切除术:根据病理报告中肿瘤的最大厚度决,(四)区域淋巴结清扫,前哨淋巴结活检或浅表淋巴结B超证实有淋巴结转移的患者应行区域淋巴结清扫:腋窝淋巴结清扫数不少于15个。颈部淋巴结清扫数不少于15个。腹股沟淋巴结清扫数应该不少于10个;如腹股沟区转移性淋巴结3个,应选择性行髂骨和闭孔肌淋巴结清扫。如果盆腔CT
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