护理文书规范课件.ppt
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1、培训内容,一、护理文书的重要性二、医疗病历与护理病历关系三、记录中应反映哪些问题?四、卫生部关于护理文件书写的要求五、护理记录焦点问题六、重庆市护理文书规范内容,培训内容一、护理文书的重要性,护理文书规范-课件,护理文书的重要性,既是医生调整治疗方案的重要依据,又是临床护理、教学、科研的第一手资料,也是医疗事故鉴定的重要证据。护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平举证倒置于2002年4月1日实行,护理记录能证明护士执业中无过错,是重要的法律依据。患者的主诉、观察到的体征、治疗护理措施等有举证作用。症状是治疗护理措施的依据。如果只记录给药情况,未记录患
2、者症状,患者反映无症状给药,纠纷时就可能败诉。,护理文书的重要性,医疗病历与护理病历关系,护理、医疗病历同为病案,共同承担举证倒置的作用。原则上,应考虑医护记录的一致性。医生可以参考护士的记录,因护士与病人接触多护士参考医生,因医生的专业描述更准确。,医疗病历与护理病历关系护理、医疗病历同为病案,共同承担举证,记录中应反映哪些问题?,1、能反映患者病情变化与治疗护理过程。2、能反映护理人员病情观察的客观资料。3、反映针对病情、患者状况,采取并修正护理措施的过程。4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果。,记录中应反映哪些问题?1、能反映患者病情变化与治疗
3、护理过程,卫生部关于加强医院临床护理工作的通知(卫医政发20107号),二、强化责任,努力提高医院临床护理服务质量 (四)简化护理文件书写,促进护士贴近患者。医院要取消不必要的护理书写,简化护理文书。 护士需要填写或书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。,卫生部关于加强医院临床护理工作的通知(卫医政发20107,卫生部关于加强医院临床护理工作的通知(卫医政发20107号),医院要使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务,把时间还给护士,把护士还给患者,增进护患沟通,促进医患和谐。,卫生部关于加强医院临床护理工作的通知(卫医政发20107,护
4、理记录焦点问题,1:什么病人需要护理记录 首先打破一般病人、危重病人的概念。 所有病人都需要护士的护理,所有病人都需要护理观察和护理评估 护理观察(评估)是医嘱“病危”“病重”的依据。护士不是等到病人病危病重了才护理,护理的预见性在哪里? 都不记了,思维就下去了,知识就老化了,还有个带学生的问题-马晓伟副部长,护理记录焦点问题 1:什么病人需要护理记录 ,2:首次护理记录单 任何护理技术操作及护理措施的实施都必须从评估开始 ,护理评估应贯穿于患者住院的全过程。 患者入院后应及时进行全面、整体的评估 ,首次护理记录是护士对病人首次的全面评估和了解。 如压疮、跌倒风险的评估。,护理记录焦点问题,2
5、:首次护理记录单 护理记录焦点问题,3:专科护理单 : 专科护理单是工作指引,推进临床专科护理的实践和发展,是护理学科发展的需要,提高护理质量,保障病人安全。 存在问题:新表格,老观念。虽然是表格化了,但护士还是在特殊情况记录上写很多,过去的一些表格没有废弃,如健康教育单、巡视卡、翻身卡、测量记录单等。,护理记录焦点问题,3:专科护理单 :护理记录焦点问题,护理文书规范-课件,节约护士书写时间,提高基础护理质量,护理病历更改的目的,节约护士书写时间提高基础护理质量护理病历更改的目的,第一部分 基本要求第二部分 护理文书书写格式及内容要求,护理文书规范内容,第一部分 基本要求护理文书规范内容,一
6、、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整,内容简明扼要,重点突出、表达确切,不主观臆断。,第一部分 基本要求,一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整,内,二、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,护理文书书写要求文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用原色笔双线划在错字上并签名,注明修改日期,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。,第一部分 基本要求,二、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可使用外文。记录时间应用24小时制。例如:
7、上午08:00 中午12:00 午夜00:00 凌晨01:00。,第一部分 基本要求,三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。,四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写,实习护士书写的护理文书,应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签名。,第一部分 基本要求,四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写,五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期、修改人员签名,并保持原记录清晰、可辨。,第一部分 基本要求,五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病,六、因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。,第一部分
8、基本要求,六、因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员,七、抢救危重患者时,应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。 八、住院手术病人应有手术护理记录单。,第一部分 基本要求,七、抢救危重患者时,应当书写抢救记录。对收入急,九、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。(例:生命体征、手术时间、死亡时间、病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述)。 十、每次护理记录后护士应签全名,电子护理记录打印出后需手工签全名。,第一部分 基本要求,九、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻,一、体温单,(一)眉栏及页数用蓝色笔填写,“住院日期”
9、记录要求入院的第1天应填写年、月、日”,每页第1天应填写“月、日”,其次只填写“日”,如在7天中遇新的月份或年度,则应填写“月、日”或“年、月、日”。数字一律用阿拉伯数字表示,如“11-01”或“2013-01-01”。,第二部分 护理文书书写格式及内容要求,一、体温单第二部分 护理文书书写格式及内容要求,(二)40横线以上填写内容(用红笔填写) 1.相应时间内,纵向顶格填写入院、急诊手术入院、急诊手术转科、出院、转科、手术、分娩、请假、拒试、死亡,除手术、请假、拒试不写时间外,其他均应写出相应时间,要求具体到时和分,竖破折号占两个小格。,第二部分 护理文书书写格式及内容要求,一、体温单,(二
10、)40横线以上填写内容(用红笔填写)第二部分 护,护理文书规范-课件,2.患者请假或因故离院须经医师批准,并履行相应手续,护士方可在体温单上注明如“请假”,并附“住院病人外出请假申请单”。,一、体温单,第二部分 护理文书书写格式及内容要求,2.患者请假或因故离院须经医师批准,并履行相应手,护理文书规范-课件,(三)其他内容填写或录入,1.数据计量单位 体温()、脉搏(次/分)、心率(次/分)、呼吸(次/分)、大便(次)、出入量(ml)、体重(Kg,新生儿体重以“g”为单位)、血压(mmHg)。,第二部分 护理文书书写格式及内容要求,一、体温单,(三)其他内容填写或录入1.数据计量单位第二部分
11、护理文书,(三)其他内容填写或录入,1.数据计量单位 小儿年龄记录:新生儿精确到小时(如 3 天,表示3天零8小时);婴儿精确到天(如8 月,表示8个月零2天);一岁以上小儿精确到月(如3 岁,表示3岁零1月)。,第二部分 护理文书书写格式及内容要求,一、体温单,(三)其他内容填写或录入1.数据计量单位第二部分 护理文书,2.血压、体重数据填写或录入 入院当日应有血压、体重记录,每周至少记录1次体重。因病情限制不能测量体重者,在体重栏内填写“平车”或“卧床”。按医嘱每日测量血压1次,或需每日多次测量血压者,如已记录在护理记录单上,则可以不记录在体温单上。儿科患儿5岁以上入院当日测血压,5岁以下
12、可以免测,其他特殊情况按医嘱执行。,第二部分 护理文书书写格式及内容要求,一、体温单,2.血压、体重数据填写或录入第二部分 护理文书书写格式及内,3.大便次数填写或录入 每隔24小时填写前1天的大便次数。如无大便,记“0”;如系灌肠后的大便次数,应于次数后加短斜线写E,如1/E表示灌肠1次后大便1次;0/E表示灌肠后未解大便;12/E表示灌肠前大便1次,灌肠后大便2次;3/2E表示灌肠两次后大便3次;*/E表示灌肠后大便10次或以上,“*”表示大便10次或以上或人工肛门。,第二部分 护理文书书写格式及内容要求,一、体温单,3.大便次数填写或录入第二部分 护理文书书写格式及内容要求,4.手术后天
13、数填写或录入 (1)手术当日用红笔在体温单相应栏内填写“手术”,手术次日开始计数,连续填写或录入数据14天。,第二部分 护理文书书写格式及内容要求,一、体温单,4.手术后天数填写或录入第二部分 护理文书书写格式及内容要,(2) 手术(分娩)后天数的记录,以手术(分娩)次日为第一日,用阿拉伯数字“1、2、3”连续写至14日止。若在14日内行第二次手术,则在手术(分娩)次日用分数形式填写,分母为第一次手术后天数,分子为第二次手术后天数,依次填写到第一次手术后14日止,以后只填写第二次手术后天数直至14日止。,第二部分 护理文书书写格式及内容要求,一、体温单,(2) 手术(分娩)后天数的记录,以手术
14、(分娩)次日,5.液体出入量填写或录入 如24小时入量、24小时出量、尿量等,记录前1天的数据。如有专科特殊项目可根据需要填写或录入相应数据。,第二部分 护理文书书写格式及内容要求,一、体温单,33,5.液体出入量填写或录入第二部分 护理文书书写格式及内容要,(四)体温、脉搏、呼吸曲线的绘制方法 1.体温数据录入/曲线绘制(1)体温绘制符号 口温为蓝“ ”、 腋温为蓝“”、肛温为蓝“”;体温39以上时应绘制降温措施采用后体温,以红“”表示绘制在降温措施前的温度同一纵格内,用红色虚线连接;体温不升者,于35横线以下用蓝色笔纵向顶格写“不升”二字,占2格。,一、体温单,第二部分 护理文书书写格式及
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