抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存在的问题培训课件.ppt
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1、抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存在的问题,抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存在的问题,抗菌药物临床用药评价原则,2,抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存在的问题,抗菌药物临床用药评价原则2抗菌药物临床应用用药评价原则和评价,3,“抗菌药物临床应用指导原则”和38号文件是合理用药评价标准确定的依据,主要依据“抗菌药物临床应用指导原则” * 抗菌药物治疗性应用的基本原则 * 抗菌药物预防性应用的基本原则 * 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 * 各类抗菌药物的适应证和注意事项 * 各类细菌感染的治疗原则及病原治疗 * 抗菌药物临床应用的管理,抗菌药物临床应用用药评价原则
2、和评价中存在的问题,3“抗菌药物临床应用指导原则”和38号文件是合理用药评价标准,卫生部办公厅“卫办医发(2009)38号”文件(卫生部办公厅抗菌药物临床应用管理有关问题的通知)以严格控制类切口手术预防用药为重点,进一步加强位围手术期抗菌药物预防应用的管理严格控制喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物管理制度加强临床微生物检验与细菌耐药监测工作,建立抗菌药物临床应用预警机制,4,抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存在的问题,卫生部办公厅“卫办医发(2009)38号”文件(卫生部办公,合理用药评价的目的,测算临床应用抗菌药物是否做到安全、有效、经济纠正当前过渡依赖抗菌药物预防手术感染的现象,5,
3、抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存在的问题,合理用药评价的目的测算临床应用抗菌药物是否做到安全、有效、经,6,主要评价内容,(1)适应证有无指征应用抗菌药物 (2)药物应用选用的药物品种及给药方案是否正确合理(安全、有效、经济),抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存在的问题,6主要评价内容抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存在的问题,评价监控的重点,降低内科(非手术感染)抗菌药物预防使用,提升合理使用抗菌药物水平严格控制外科围手术期抗菌药物的预防使用认真执行抗菌药物分级使用管理规定,7,抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存在的问题,评价监控的重点降低内科(非手术感染)抗菌药物预防使用
4、,提升合,8,主要评价的内容与要求,有适应证(指征:细菌感染诊断预防指征)药物选择(“原则”标准)每次用量(大小、特殊人群)每日用药次数(PKPD 说明书)用药途径溶媒治疗用药疗程(主要表31)联合用药(指征)围手术期用药(术前、术中、术后)(表32)更换药品(依据),抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存在的问题,8主要评价的内容与要求有适应证(指征:细菌感染诊断预防指征,9,抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存在的问题,99费用(元)住院总费用:住院药品总费用:,10,抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存在的问题,108费用(元)住院总费用:住院药品总费用:,11,合理用药评价步骤与要
5、求,分步评价 第一步:该病历有否用药的适应证 第二步:将用药方案(过程)分解成多个单项 第三步:对有适应证的病历逐项评价其用药是否合理 *无适应证者不评价,抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存在的问题,11合理用药评价步骤与要求分步评价抗菌药物临床应用用药评价原,抗菌药物的治疗性应用的指征-适应证,12,抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存在的问题,抗菌药物的治疗性应用的指征-适应证12抗菌药物临床应用用,13,适应证,治疗用药指征:指导原则治疗用药有指征: 诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物 诊断依据:患者的症状、体征 实验室检查结果(血 、尿常规等)治疗用药无指征: 缺乏细菌感染证据
6、,诊断不能成立者,以及病毒性感染者, 均无指征应用抗菌药物 表33:有细菌感染的临床诊断(合理) 无细菌感染的临床诊断(不合理),抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存在的问题,13适应证治疗用药指征:抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中,抗菌药物的预防性应用的指征-适应证,14,抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存在的问题,抗菌药物的预防性应用的指征-适应证14抗菌药物临床应用用,预防用药指征:,指导原则内儿科 有预防用药指征 : 1. 一种/两种特定病原菌感染(如:风湿、流脑、鼠疫、伤寒) 2. 一定时间段内发生的感染(如:流脑、鼠疫、伤寒等流行期) 3. 患者原发疾病可以治愈或缓解者
7、4. 特定人群高危状况下的病原体感染(如:新生儿病房链球菌),15,抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存在的问题,预防用药指征:指导原则15抗菌药物临床应用用药评价,内科抗菌药物预防用药指征,16,抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存在的问题,内科抗菌药物预防用药指征综合病症或易发感染预防用药指征昏迷1,内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况,1.普通感冒、流感、水痘、麻疹 等病毒性感染2.昏迷、休克 、中毒 、心力衰竭 、肿瘤 、应用 肾上腺皮质激素等患者 表33:有内儿科预防用药指征(合理) 无内儿科预防用药指征(不合理),17,抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存在的问题,内儿科不
8、应常规预防性应用抗菌药物的情况1.普通感冒、流感、,外科预防用药指征,18,抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存在的问题,外科预防用药指征18抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存在,外科手术预防用药目的,围手术期预防用抗菌药物的目的:为了减少手术部位感染(sargical site infection SSI)手术部位感染(SSI):是指围手术期(个别情况是在围手术期以后)发生在切口或手术曾涉及到的深部器官和腔隙的感染(其比“手术后感染”的概念涉及面相对窄且具体,它不包括那些与手术没有直接关系的感染),19,抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存在的问题,外科手术预防用药目的围手术期预防用
9、抗菌药物的目的:为了减少手,手术部位感染诊断,切口浅部感染切口深部感染器官与腔隙感染 -请参考应用抗菌药物防治外科感染的指导意见:预防手术部位感染,20,抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存在的问题,手术部位感染诊断切口浅部感染20抗菌药物临床应用用药评价原则,围手术期,是指以手术治疗为中心,包括手术前、手术中及手术后的一段时间.具体指从确定手术治疗起,直到与该次手术有关的治疗基本结束为止,其时间长短可因不同疾病与手术方式而有所不同,21,抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存在的问题,围手术期是指以手术治疗为中心,包括手术前、手术中及手术后的一,22,外科手术切口分类与预防用药指征(1),
10、I类手术(清洁切口):手术野为人体无菌部位,未进入炎症区; 未进入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道, 以及闭合性创伤手术 并非所有清洁手术都需要预防用药大多数无需预防使用抗菌药(依靠无菌技术及细致的手术操作) 需要预防使用抗菌药的情况(表33有/无指征) (1)手术范围大、出血多、时间长 (2)手术涉及重要脏器 (3)有异物植入 (4)其它感染高危因素:高龄(年龄70) 多年糖尿病控制不佳 恶性肿瘤放化疗中 免疫缺陷者 营养不良者,抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存在的问题,22外科手术切口分类与预防用药指征(1)抗菌药物临床应用用药,23,外科手术切口分类与预防用药指征(2),II类手术(清
11、洁-污染切口): 手术进入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道但无明显污染, 例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部、开放性骨折或创伤手术 大多数需预防使用抗菌药(表33有/无指征)III类手术(污染切口):新鲜开放性创伤手术; 手术进入急性炎症但未化脓区域;胃肠道内容有明显溢出; 术中无菌技术有明显缺陷; 污染较轻的III类手术需预防使用抗菌药 污染严重的III类手术需治疗使用抗菌药 (表33有/无指征),抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存在的问题,23外科手术切口分类与预防用药指征(2)II类手术(清洁-污,外科手术切口分类与预防用药指征(3),类手术(污秽-感染切口) 有失活组织的
12、陈旧性创伤手术; 已确定的临床感染或穿孔 已有严重污染或已有感染 应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物 (不列为预防用药),24,抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存在的问题,外科手术切口分类与预防用药指征(3)类手术(污秽-感染切口,小结-手术预防使用抗菌药的适应证,主要有以下三种情况:I类手术(清洁切口)仅限于有高危情况的人群需预防使用抗菌药II类手术(清洁-污染切口)大多数需预防使用抗菌药III类手术(污染切口)部分污染轻者需预防使用抗菌药* 部分严重污染的III类手术及类手术(污秽-感染切口)应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物,25,抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存在的问题,小结
13、-手术预防使用抗菌药的适应证主要有以下三种情况:2,26,关于遇有“既有治疗又有预防”病历的填写,举例: 术前先治疗后手术,治疗日部分填在表31上,手术日以后的部分(手术当天至手术后部分)填在表32上。 如:胆囊炎急性发作(有疼痛、发烧、WBC高等) 用头孢呋辛3月1日8时3月7日8时 每日2次 用头孢曲松3月12日8时3月15日8时 每日1次 3月6日9时手术( 类切口手术) 3月12日切口化脓、疼痛、发烧(切口化脓)将头孢呋辛3月1日8时3月5日3时 的部分填在表31上 (这部分为治疗急性炎症)将头孢呋辛3月6日8时3月7日8时 的部分填在表32上 (这部分为手术预防用药)如术后有明确的继
14、发感染诊断(切口化脓),继续用抗菌药物(头孢曲松3月12日8时3月15日8时 ),应将这部分作为治疗用药内容填在表31上 (这部分为治疗继发感染),抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存在的问题,26关于遇有“既有治疗又有预防”病历的填写举例:抗菌药物临床,27,表33(1)评价内容,抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存在的问题,27表33(1)评价内容评价项目合理不合理适应証有细菌感染,28,表33(2)评价内容,抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存在的问题,28表33(2)评价内容评价项目合理不合理适应証有细菌感染,29,药物选择,表33:用药选择符合原则及相关管理规定合理指导原则用药
15、选择原则 品种选择(疗效、不良反应) 根据病原种类及细菌敏感试验 药物PK/PD特征 经验治疗:危重患者 未获知病原菌及药敏前 根据患者发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌, 结合当地细菌耐药状况 获知细菌培养及药敏结果后,对疗效不佳的患者调整给药方案,抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存在的问题,29药物选择表33:用药选择符合原则及相关管理规定,30,药物选择,指导原则 围手术期抗菌药物的选择视预防用药目的而定* 预防术后切口感染主要针对金葡菌选用药物* 预防手术部位感染或全身感染依据手术野污染或可能污染菌种选药 选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、 使用方便及价格
16、相对较低的品种,抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存在的问题,30药物选择指导原则抗菌药物临床应用用药评价原则和评,31,药物选择,(38号)文件:一、 以严格控制I类切口手术为重点,进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 严格按照原则中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定 加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况 有预防应用指征:参照常见手术预防用抗菌药物表,抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存在的问题,31药物选择(38号)文件:抗菌药物临床应用用药评价原则和评,32,常见手术预防用抗菌药物表(38号文件),抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存
17、在的问题,32常见手术预防用抗菌药物表(38号文件)手术名称抗菌药物选,33,常见手术预防用抗菌药物表(38号文件),抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存在的问题,33常见手术预防用抗菌药物表(38号文件)手术名称抗菌药物选,34,药物选择,二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用(现状:应用普遍 使用量大 细菌耐药率高) 进一步加强临床应用管理 严格掌握临床应用指征 控制临床应用品种数量 经验性治疗:肠道感染、社区获得性呼吸道感染、 社区获得性泌尿系统感染 条件许可, 逐步实现参照药敏试验结果或地区细菌耐药监测结果选用该类药物:上述感染及其他感染性疾病 外科:严格控制作为围手术期预防用药 注意安
18、全性问题(特别是已有ADR的),抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存在的问题,34药物选择二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用抗菌药物临床应,35,药物选择,三、严格执行抗菌药物分级管理制度 按照指导原则的分级管理原则建立健全抗菌药物分级管理制度,明确各级医师处方权限 1.非限制使用:经临床长期应用证明安全、有效,对细菌耐药性影响较小,价格相对较低的抗菌药物。 2限制使用:与非限制使用抗菌药物相比较,这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性,不宜作为非限制药物使用。 3特殊使用:不良反应明显,不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物
19、;新上市的抗菌药物;其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少,或并不优于现用药物者;药品价格昂贵。,抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存在的问题,35药物选择三、严格执行抗菌药物分级管理制度抗菌药物临床应用,药物选择,选用的抗菌药物须根据手术种类的常见病菌、切口类别、病人有无易感因素综合考虑.原则上应选择广谱、有效(杀菌剂而非抑菌剂) 、能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物,且安全、廉价。 头孢类抗菌药物为首选 头孢二代对G+球菌和G-杆菌都具有强效杀菌活性,适用清洁-污染手术的预防 氨基苷类有耳肾毒性不主张预防用药 一般不用喹诺酮类药物,仅可用于泌尿系手术 大环内酯类属抑菌剂,一般不作为手术
20、预防用药 糖肽类一般不作为手术预防用药,MRSA发生率高的医院进行人工材料植入手术,可选用万古霉素或去甲万古霉素 碳青烯类不适用于手术预防用药,36,抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存在的问题,药物选择 选用的抗菌药物须根据手术种类的常见病菌、切口类,37,表33评价内容,抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存在的问题,37表33评价内容评价项目合理不合理药物选择用药选择符合,给药剂量,参照说明书(药物PK特征 药物PD特征) 治疗一般感染:按各种抗菌药物一般治疗剂量范围 治疗严重感染:宜用较大剂量(治疗量范围高限) 治疗下尿路感染:多数药物尿药浓度高于血浓度,可用较小剂量(治疗量范围低限
21、) 预防手术部位感染:一般治疗量即可,38,抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存在的问题,给药剂量参照说明书(药物PK特征 药物PD特征)38抗菌药,每日给药频次,参照说明书药物PK特征药物PD特征以保证药物在体内能最大地发挥作用 时间依赖型-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素类及其它-内酰胺类)、红霉素 、克林霉素等消除半衰期短,应一日多次给药. 浓度依赖型-氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日一次给药(重症感染例外),39,抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存在的问题,每日给药频次 参照说明书39抗菌药物临床应,给药途径,参照说明书(病情缓急、用药目的、药物性质、廉价)轻症感染者:口服给药重症感染
22、者、全身感染者:静脉给药,好转后可改口服 一般静脉滴注速度应在30分钟以上(万古霉素需1小时以上)局部用药应尽量避免:,40,、,抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存在的问题,给药途径参照说明书40、抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中,局部用药应尽量避免:全身感染仅限于少数情况,如CNS鞘内注射;包裹性厚壁脓肿脓腔内注入以及眼科感染某些皮肤表层及口腔、阴道粘膜表面感染可局部或外用局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防疗效,不予提倡局部用抗生素应注意问题:宜选刺激性小、不易吸收 、不易致耐药及不易致过敏的杀菌剂不应将全身性应用的抗菌药物用于伤口局部(诱导高耐药)青霉素类、头孢类等易产生过敏反应
23、的药物不可局部应用氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部滴耳氨基糖苷类不可用于眼内或结膜下给药,因可能引起黄斑坏死,41,抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存在的问题,局部用药应尽量避免:41抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中,溶媒,溶液:按药物特性选择NS 、GS 、GNS等溶媒用量及用药方式:抗生素由小壶加入,峰值高,但曲线下面积小,其血药浓度峰值虽可能高于细菌的MIC,但持续时间短,难于完全杀灭细菌抗生素加在100ml溶液内静滴30-60分钟,峰值较 稍低,但曲线下面积较 大,其血药浓度峰值高于细菌的MIC的时间延长,有足够时间杀灭细菌抗生素加在500ml溶液内静滴(5小时才能滴完),其血药
24、浓度低,所用抗生素的量与与相同,由于药物进入体内的速度慢,其血药浓度峰值常低于细菌的MIC-内酰胺类的合理用法:将1-2g药物加在100ml溶液内静滴30 -60分钟,由于其半衰期短(1-2小时),应一日多次给药.一日一次给药不能充分发挥其药效,反会导致细菌耐药,42,抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存在的问题,溶媒溶液:按药物特性选择NS 、GS 、GNS等42抗菌药物,治疗用药疗程,治疗用药疗程:抗菌药物的治疗用药疗程因感染不同而异.一般感染药物宜用至体温正常、症状消退后72 96小时;严重感染如败血症、感染性心内膜炎 、化脓性脑膜炎 、骨髓炎、伤寒等需较长疗程(参考各种疾病治疗指南)
25、手术病历按表3-2围手术期用药时间(术前、术中、术后)要求评价,43,抗菌药物临床应用用药评价原则和评价中存在的问题,治疗用药疗程治疗用药疗程:抗菌药物的治疗用药疗程因感染不同而,联合用药,抗菌药物的联合应用要有明确指征抗菌药物联合用药指征:病原菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染单一抗菌药物不能控制的需氧及厌氧菌混合感染,2种或2种以上病原菌感染单一抗菌药物不能有效控制的败血症、感染性心内膜炎等重症感染需长程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染,如结核、 深部真菌病联合用药的药物选择:宜选有协同和相加作用药物如-内酰胺类与氨基糖苷类联合注意联合用药时应将毒性大的药物减小剂
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