恶性心律失常的急诊救治课件.ppt
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1、,恶性心律失常的急诊救治,1,编辑版ppt,恶性心律失常的急诊救治1编辑版ppt,前言,恶性心律失常一般指恶性室性心律失常恶性心律失常是导致心脏性猝死的一个主要原因及时而恰当的紧急处理挽救更多患者的生命,2,编辑版ppt,前言恶性心律失常一般指恶性室性心律失常2编辑版ppt,病因,器质性心脏病如:冠心病,心肌梗死,非缺血性心肌病(扩张型心肌病,肥厚型心肌病,致心律失常性右室心肌病等),心肌炎,瓣膜病以及心力衰竭等无器质性心脏病:原发性心电异常如先天性QT延长综合症,Brugada综合症,特发性室速,特发性心室扑动或(和)心室颤动以及中毒和电解质紊乱性室速等,3,编辑版ppt,病因 器质性心脏病
2、如:冠心病,心肌梗死,非缺血性心肌病(扩张,定义,频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速心室率逐渐加速的室性心动过速,有发展成心室扑动或(和)心室颤动的趋势室性心动过速伴血液动力学紊乱,出现休克或左心衰竭多形性室性心动过速,发作时伴晕厥特发性心室扑动或(和)心室颤动,4,编辑版ppt,定义 频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速4编辑版,急诊恶性心律失常的处理原则,终止恶性心律失常:首要任务改善血流动力学状态:需全力以赴,综合处理治疗原发疾病和诱因:强调原发病的治疗和诱因的纠正,5,编辑版ppt,急诊恶性心律失常的处理原则 终止恶性心律失常:首要任务5编辑,急诊恶性心律失常的处理原
3、则,宽QRS心动过速多形形室速原发性心电疾病器质性心脏病心室颤动/心室扑动/无脉搏室药物选择,6,编辑版ppt,急诊恶性心律失常的处理原则宽QRS心动过速6编辑版ppt,1.宽QRS心动过速,宽QRS心动过速是急诊经常碰到的需紧急处理的心律失常。首先要明确其血流动力学的耐受性。如果不可耐受,病人表现为血压下降,末梢灌注不足,以至出现晕厥,则不应耗时去做鉴别,立即电复律,7,编辑版ppt,1.宽QRS心动过速宽QRS心动过速是急诊经常碰到的需,附 宽QRS心动过速的鉴别诊断机制,房性快速性+差传差传 房室结折返性+差传 正向型房室折返性+差传 房性快速性前传旁路前传 Mahaim纤维 Kent(
4、逆向型房室折返) 局灶起源VT 分支 束支折返,8,编辑版ppt,附 宽QRS心动过速的鉴别诊断机制,9,编辑版ppt,9编辑版ppt,宽QRS心动过速治疗程序,10,编辑版ppt,宽QRS心动过速血流动力学稳定的宽QRS心动过速室上速并差传,Brugada法则-VT 与SVT伴差传鉴别,11,编辑版ppt,Brugada法则-VT 与SVT伴差传鉴别11编辑版p,Brugada法则-VT与SVT伴旁路前传鉴别,2)PSVT合并预激V4-6主波向下,VT,V2-6 一或多个导联QS形,VT,室房分离,VT,PSVT伴AP,+,_,+,_,+,_,12,编辑版ppt,Brugada法则-VT与S
5、VT伴旁路前传鉴别VTV2,VT 与SVT鉴别的新方法,13,编辑版ppt,VT 与SVT鉴别的新方法13编辑版ppt,急诊恶性心律失常的处理原则,宽QRS心动过速多形形室速原发性心电疾病器质性心脏病心室颤动/心室扑动/无脉搏室药物选择,14,编辑版ppt,急诊恶性心律失常的处理原则宽QRS心动过速14编辑版ppt,2.多型性室速,一般血流动力学不稳定,可蜕变为室颤。血流动力学不稳定者应按室颤处理。血流动力学稳定者应首先评价是否存在QT延长,15,编辑版ppt,2.多型性室速 一般血流动力学不稳定,可蜕变为室颤。血流动力,2.多型性室速-(1)正常QT,多数可能有急性心肌缺血存在,尽早冠脉检查
6、,治疗首先应尽快解决心肌缺血的问题,如心肌血运重建或药物控制心肌缺血,纠正电解质紊乱抗心律失常药物可用-阻滞剂,利多卡因,胺碘酮,普鲁卡因胺或索它洛尔。如果心功能受损,则只能应用胺碘酮或利多卡因,并积极准备电复律,16,编辑版ppt,2.多型性室速-(1)正常QT多数可能有急性心肌缺血存在,,2.多型性室速-(2)QT延长,QT间期延长所致尖端扭转性室速(TDP)是多形室速的一种特殊类型,可自行终止但反复发作。易转变为血液动力学不稳定的室速,偶亦可为持续性并演变为室颤,根据病因及心电图特征可分为A长间歇依赖性 B肾上腺素能依赖性TDP两类,急诊处理病人前应先鉴别确诊,17,编辑版ppt,2.多
7、型性室速-(2)QT延长QT间期延长所致尖端扭转性室,A长间歇依赖性-特点,常由药物、电解质紊乱或各种原因心动过缓引起心电图:在TDP发作前,常有长间歇与巨大U波,且TDP发作前心动周期呈长-短顺序规律性变化,且间歇越长,U波越明显,俟其达一定高度即促发TDPTDP频率一般较快,达160250次/分,18,编辑版ppt,A长间歇依赖性-特点 常由药物、电解质紊乱或各种原因心,A长间歇依赖性治疗,去除诱因、停用可疑药物、纠正电解质紊乱异丙肾素硫酸镁心脏临时起搏:首选治疗措施对TDP持续发作特别是伴心原性晕厥者:立即行非同步电击复律(200-300J),19,编辑版ppt,A长间歇依赖性治疗去除诱
8、因、停用可疑药物、纠正电解质紊,B肾上腺素能依赖性TDP,本型系遗传基因突变所致,部分患者伴先天性神经性耳聋。幼年、青年期发病,病人常在运动、恐惧、剧痛、惊吓或情绪激动时发作晕厥,但亦可在安静睡眠时发作心电图特点为发作前QTU间期呈进行性延长,T、U波振幅呈周期性变化,20,编辑版ppt,B肾上腺素能依赖性TDP 本型系遗传基因突变所致,部分患者,B肾上腺素能依赖性TDP治疗,避免诱发因素、禁用延长QT药物,维持电解质平衡-阻滞剂:最有效药物,逐渐增量至最大耐受量钠通道阻滞剂:型长QT综合征 钾通道开放剂或补钾并合用螺内酯口服左侧心交感神经切除术:、型病人永久性起搏支持下并用-阻滞剂治疗AIC
9、D(埋藏体内自动复律除颤器)适用于使用上述方法后仍有晕厥发作者,21,编辑版ppt,B肾上腺素能依赖性TDP治疗避免诱发因素、禁用延长QT,多型性室速处理程序,22,编辑版ppt,多形性室速血流动力学稳定者先评价有无QT延长正常QT长QT病,急诊恶性心律失常的处理原则,宽QRS心动过速多形形室速原发性心电疾病器质性心脏病心室颤动/心室扑动/无脉搏室药物选择,23,编辑版ppt,急诊恶性心律失常的处理原则宽QRS心动过速23编辑版ppt,3原发性心电疾病 1) Brugada综合征,该综合征为常染色体显性遗传性疾病,60%有家族史,散发性病例可能与新的基因突变有关,目前发现的几种突变基因与SCN
10、5A相关(钠通道)2006 ACC/AHA/ESC 指南中指出,既往有心脏骤停史的Brugada综合征患者,接受最佳内科治疗和合理预计良好功能状态生存期超过1年,ICD治疗是I类适应证。,24,编辑版ppt,3原发性心电疾病 1) Brugada综合征该综合征为常,3原发性心电疾病 1) Brugada综合征,25,编辑版ppt,3原发性心电疾病 1) Brugada综合征25编辑版p,2)LQT综合征,LQT 综合征由于先天遗传性或后天获得性因素,导致心肌细胞膜离子通道功能异常,使心肌细胞动作电位复极时间延长,从而诱发尖端扭转性室速的一类疾病。临床以反复发作的晕厥、抽搐,甚至猝死为特征LQT
11、S诱发尖端扭转性室速的急诊处理参见多型性VT部分,26,编辑版ppt,2)LQT综合征 LQT 综合征由于先天遗传性或后天获得性因,2006 指南(1)建议诊断(临床和/或分子)为LQTS患者,修正生活方式。(2)应用阻滞剂。(3)既往有心跳骤停的患者,植入ICD并联合应用阻滞剂(4) 避免延长QT间期的药物和排钾排镁的药物(5)对于LQTS基因缺陷的静息携带者,可以应用阻滞剂治疗以预防威胁生命的心律失常。,2)LQT综合征,27,编辑版ppt,2006 指南(1)建议诊断(临床和/或分子)为LQTS患者,系单基因突变引起心肌离子通道功能异常而导致恶性心律失常的遗传性病症,呈常染色体显性遗传:
12、HERG(KCNH2)基因错义突变,使Ikr(快速激活的延迟整流钾电流)功能获得显著增加,导致心室肌细胞动作电位3相钾离子流迅速外流,动作电位时程和不应期不均一性缩短,形成短QT间期和易损性增加。,3)短QT综合征,28,编辑版ppt,系单基因突变引起心肌离子通道功能异常而导致恶性心律失常的遗传,3)短QT综合征,短QT综合征,2000年才开始有报道,治疗方面目前指南没有具体推荐。短QT的治疗主要在于延长QT间期,消除心律失常和猝死危险,首选药物是奎尼丁,其次可供选择的药物有氟卡尼、维拉帕米。国外文献报导认为目前对于这类患者安装置人型心律转复除颤器(ICD)是惟一的治疗选择,29,编辑版ppt
13、,3)短QT综合征短QT综合征,2000年才开始有报道,治疗方,3)短QT综合征,30,编辑版ppt,3)短QT综合征 30编辑版ppt,4)儿茶酚胺敏感性多形性室速(CPVT),为常染色体显性遗传,静息心电图正常(包括QT间期),但常有窦缓,运动易诱发VT,但其不能被程序心室刺激所诱发。家族性儿茶酚胺敏感性多形性VT,常定位于染色体Iq42-q43(常染色体显性遗传)和染色体Iq31-21(常染色体隐性遗传)。30%有Ryanodine 2型受体(RyR2)基因突变,有报道可能与家族性CASQ2基因突变有关,31,编辑版ppt,4)儿茶酚胺敏感性多形性室速(CPVT) 为常染色体显性遗传,4
14、)儿茶酚胺敏感性多形性室速(CPVT),2006 ACC/AHA/ESC 指南中指出,对临床上诊断的CPVT患者,有自发和应激诱发的室性心律失常,阻滞剂是I类适应证。 对心脏骤停后幸存的CPVT患者,预计良好功能状态生存期超过1年,ICD植入联用阻滞剂是I类适应证,32,编辑版ppt,4)儿茶酚胺敏感性多形性室速(CPVT)2006 ACC/A,5)特发性J波,根据病因,临床将J波分为特发性、神经性、高钙性、低温性4种类型。特发性J波与室性心律失常密切相关,患者常反复发作性晕厥、室速、室颤,甚至猝死,其原因可能与自主神经功能失调有关,引起心肌细胞电生理特性不均一有关,有些学者提出为心脏交感神经
15、末梢网状组织先天性发育缺陷是其诱发因素,33,编辑版ppt,5)特发性J波根据病因,临床将J波分为特发性、神经性、高钙性,5)特发性J波,34,编辑版ppt,5)特发性J波 34编辑版ppt,急诊恶性心律失常的处理原则,宽QRS心动过速多形形室速原发性心电疾病器质性心脏病心室颤动/心室扑动/无脉搏室药物选择,35,编辑版ppt,急诊恶性心律失常的处理原则宽QRS心动过速35编辑版ppt,4器质性心脏病伴恶性室性心律失常 1)急性冠脉综合征,急性冠脉综合征相关的心律失常,指南指出,急诊冠脉血管成形术和-阻滞剂的应用显著减少急性冠脉综合征VF的发生肯定了纠正低钾血症和低镁血症预防电解质紊乱诱发的V
16、F完全否定预防性应用利多卡因,因为其虽可减少VF发生但会增加与之相关如心动过缓原因的死亡率,36,编辑版ppt,4器质性心脏病伴恶性室性心律失常 1)急性冠脉综合征 急,4器质性心脏病伴恶性室性心律失常 ACS合并无脉性室速和室颤,标准的高级心脏生命支持(ACLS)方案,37,编辑版ppt,4器质性心脏病伴恶性室性心律失常 ACS合并无脉性室速和,4器质性心脏病伴恶性室性心律失常 持续性单形或多形性室速的治疗,血流动力学不稳定时,立即同步直流电复律持续性单形室速如血流动力学尚稳定,胺碘酮室速为多形性且QT间期正常,受体阻滞剂,胺碘酮或利多卡因,38,编辑版ppt,4器质性心脏病伴恶性室性心律失
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