伤寒1中西上课ga课件.ppt
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1、伤 寒 与 副 伤 寒,刘旭东 副主任医师,伤寒1中西上课ga课件,1,伤 寒 与 副 伤 寒伤寒1中西上课ga课件1,伤 寒,概论伤寒是由伤寒杆菌引起的一种急性肠道传染病。典型临床特征:持续发热、相对缓脉、全身中毒症状、消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少。严重及常见的并发症为肠出血和肠穿孔。,伤寒1中西上课ga课件,2,伤 寒 概论伤寒1中西上课ga课件2,伤寒杆菌,伤寒1中西上课ga课件,3,伤寒杆菌伤寒1中西上课ga课件3,伤寒杆菌电镜照片,伤寒1中西上课ga课件,4,伤寒杆菌电镜照片伤寒1中西上课ga课件4,流行病学,一、传染源 病人及带菌者病人从潜伏期开始至恢复期均可由粪便排菌
2、,但以病后24周排菌量最多,传染性也最强。病愈后排菌量减少,有25的病人持续3个月以上,称慢性带菌者,3个月以内称暂时带菌者。慢性带菌者是伤寒流行或散发流行的主要传染源。二、传播途径 粪口传播。通过污染病菌的手、餐具、食物、水、苍蝇或蟑螂而传播。,伤寒1中西上课ga课件,5,流行病学一、传染源 病人及带菌者伤寒1中西上课ga课,三、人群易感性 普遍易感,以儿童及青壮年较高,病后获持久免疫力,仅有2再次发病。四、流行特征 终年发病,遍布世界各地,热带及亚热带多见,夏秋季为主。,伤寒1中西上课ga课件,6,三、人群易感性 伤寒1中西上课ga课件6,发病机理及病理,伤寒杆菌 胃 小肠 侵入肠粘膜淋巴
3、结及肠系膜淋巴结进行繁殖 由胸导管 进入血流 第一次菌血症,即潜伏期(因菌量少,不引起临床症状)。细菌随血循环 肝、胆、脾、骨髓大量繁殖 再次进入血流 第二次严重的菌血症(病菌释放大量内毒素及内源性致热原) 引起临床症状,相当于发病初期(第一周)。之后23周,细菌继续随血流遍布全身,在胆汁中繁殖旺盛 随胆汁排入小肠,(大部分随粪便排出,小部分) 再度侵入肠道淋巴组织 使原已致敏的肠道淋巴组织发生严重的炎症反应。,伤寒1中西上课ga课件,7,发病机理及病理伤寒杆菌 胃 小肠 侵入肠粘膜,基本病理特征 全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应。 以回肠末端集合淋巴结和孤立淋巴小结的病变最为显著。病变过程
4、分为:增生、坏死、溃疡形成、溃疡愈合4期。每期约1周,共4周。病变一般仅在粘膜及粘膜下层。若坏死或溃疡波及血管则引起肠出血,穿透肌层及浆膜层则致穿孔。肝、脾肿大主要病变是炎症、充血、灶性坏死,可有吞噬细胞聚集,形成伤寒小结节。贫血和白细胞减少与单核-吞噬细胞增生及作用增强所致。持续发热除与内毒素血症有关外,尚与单核-吞噬细胞和中性粒细胞释放内源性致热原有关。,伤寒1中西上课ga课件,8,基本病理特征 伤寒1中西上课ga课件8,中医病因病机:,伤寒属中医”湿温“范畴。是由湿热疫毒引起的急性热病。外因湿热疫毒;内因脾胃内伤。湿热疫毒经口鼻而入蕴结中焦损伤脾胃,或脾胃素虚阻滞气机,湿热熏蒸而成。病理
5、特点因湿为阴邪,其性重浊腻滞,与热相合,蕴蒸不化,胶着难解,故本病传变较之一般温病缓慢,病程较长,往往缠绵难愈。邪遏胃气,病变主要在气分,以脾胃为主要病变部位。本病四时皆有,但多发生在雨湿较多的夏秋季节。,伤寒1中西上课ga课件,9,中医病因病机:伤寒属中医”湿温“范畴。是由湿热疫毒引起的急,临床表现,潜伏期335日,多数为714日。,伤寒1中西上课ga课件,10,临床表现 潜伏期335日,多数为714日。伤寒1中,一、典型伤寒,分为四期,病程45周。初期(第一病周) 起病缓慢,首症为发热,体温呈阶梯形上升,57日内升至3940,伴全身乏力、食欲下降、咽痛、腹部不适。,伤寒1中西上课ga课件,
6、11,一、典型伤寒 分为四期,病程45周。伤寒1中西上课ga课件,极期(第23病周), 持续高热 多呈稽留热,少数呈弛张热或不规则热,持续发热1014日。 相对缓脉 脉搏缓慢与体温的升高不成正比。偶有重脉。正常情况体温每升高1,脉搏应增加1520次。但并发心肌炎时此症不明显。 表情淡漠 同时可有精神恍惚、反应迟钝、呆滞、耳鸣、重听、听力减退,重者可有谵妄、昏迷或脑膜刺激征等症状。为内毒素作用于神经系统所致。,伤寒1中西上课ga课件,12,极期(第23病周) 持续高热 多呈稽留热,少数呈弛, 消化道症状 食欲下降、腹部不适、便秘、腹胀明显,可见中毒性肠麻痹,少数可有腹泻。可有右下腹压痛。 肝脾肿
7、大 病后第6日开始可有肝脾肿大,质软、压痛,局部叩痛。少部分病人有黄疸、ALT明显升高,提示中毒性肝炎存在。6.玫瑰疹 部分病人在病程714日时,于下胸部及上腹部出现淡红色小斑丘疹(玫瑰疹),直径24mm,压之褪色,多在10个以下,分批出现,23日内隐退。,伤寒1中西上课ga课件,13, 消化道症状 食欲下降、腹部不适、便秘、腹胀明显,可见,伤寒病人体温表,伤寒1中西上课ga课件,14,伤寒病人体温表伤寒1中西上课ga课件14,玫瑰疹,伤寒1中西上课ga课件,15,玫瑰疹伤寒1中西上课ga课件15,缓解期(第4病周),症状逐日减轻,体温渐降,肿大的肝脾回缩。恢复期(第5病周) 体温正常,症状及
8、体征消失,常在1个月左右完全康复。,伤寒1中西上课ga课件,16,缓解期(第4病周) 症状逐日减轻,体温渐降,肿大的肝脾回,伤寒1中西上课ga课件,17,伤寒1中西上课ga课件17,二、临床类型,轻型 症状较轻,病程短(13周),体温38左右。早期接受有效抗菌治疗或经疫苗接种者,易误诊及漏诊。普通型 具有典型伤寒的临床表现及病程。迁延型 多见于免疫功能低下及合并慢性血吸虫病者。发热持续时间长,病程可达数月之久,症状早期与普通型相同。,伤寒1中西上课ga课件,18,二、临床类型轻型 伤寒1中西上课ga课件18,逍遥型 症状轻,患者不易察觉,部分因肠出血或肠穿孔而就诊。暴发型 骤起高热,毒血症症状
9、重,常有休克、中毒性脑炎、中毒性脑病、中毒性心肌炎、DIC等,若能尽早诊断并及时抢救治疗,仍可治愈。,伤寒1中西上课ga课件,19,逍遥型 伤寒1中西上课ga课件19,小儿伤寒起病较急,胃肠道症状较明显,体温多呈驰张热,常见肝脾肿大,血白细胞正常或稍偏高。常并发支气管肺炎,少有肠出血及肠穿孔。病程短、恢复快、病死率低。老年伤寒发热不很高,但消化道症状明显,常有腹痛、腹胀、腹泻与便秘交替,同时可并发支气管肺炎和心功能不全。病程长、恢复慢、病死率高。,伤寒1中西上课ga课件,20,小儿伤寒伤寒1中西上课ga课件20,三、复发与再燃,复发: 体温正常13周后,临床症状再次出现,血培养阳性,称之复发。
10、 少数患者可有复发,多见于抗菌治疗不充分或免疫力低下时,病灶内未被消灭的细菌再度繁殖所致。再燃: 当体温已波动下降,但尚未降至正常时再次升高,血培养阳性,称之再燃。 与菌血症未完全被控制有关。,伤寒1中西上课ga课件,21,三、复发与再燃复发: 体温正常13周后,临床症状再次出现,四、并发症,常发生在病程的第2、3周。,伤寒1中西上课ga课件,22,四、并发症 常发生在病程的第2、3周。伤寒1中西上课ga,肠出血,较重的并发症。病情轻重不一,由仅大便潜血阳性至大量便血,甚至出现头晕、面色苍白、大汗淋漓、血压下降等出血性休克的临床表现。发生率在28。发生的诱因与饮食不当、腹泻等有关。,伤寒1中西
11、上课ga课件,23,肠出血 较重的并发症。伤寒1中西上课ga课件23,肠穿孔,最严重的并发症。病人有突然右下腹剧痛,继之很快出现腹部压痛、反跳痛、肝浊音界缩小,X线膈下有游离气体,血象白细胞及中性粒细胞均增高等急性腹膜炎的表现。发生率在14。常因饮食不慎,肠胀气或滥用泻药,高压灌肠等诱因所致。,伤寒1中西上课ga课件,24,肠穿孔 最严重的并发症。伤寒1中西上课ga课件24,中毒性肝炎,发生率为1260。肝肿大、质软、有压痛及叩击痛,ALT升高,少部分有黄疸,随伤寒好转而复常。极个别病例可发展为重型肝炎、肝衰竭。,伤寒1中西上课ga课件,25,中毒性肝炎 发生率为1260。伤寒1中西上课ga课
12、件,中毒性心肌炎,约占35。病人可有胸闷、心慌、心跳现象。心电图检查,心率快或心律失常、心音低钝、心肌缺血、血压下降等表现。偶有心脏扩大,心衰。,伤寒1中西上课ga课件,26,中毒性心肌炎 约占35。伤寒1中西上课ga课件26,支气管肺炎,常为继发感染,极少为伤寒杆菌引起。支气管炎发生于病程的早期,支气管肺炎则发生于极期或恢复期。,伤寒1中西上课ga课件,27,支气管肺炎 常为继发感染,极少为伤寒杆菌引起。伤寒1中西上,其他,溶血性尿毒综合征,中毒性脑病,胆囊炎、肾孟肾炎、DIC、血栓性静脉炎、骨髓炎等偶可发生。,伤寒1中西上课ga课件,28,其他 溶血性尿毒综合征,中毒性脑病,胆囊炎、肾孟肾
13、炎、D,实验室检查,一、血象 白细胞计数一般在35109/L,中性粒细胞减少,嗜酸性粒细胞减少或消失,随病情好转而恢复,但复发时可再度减少或消失。,伤寒1中西上课ga课件,29,实验室检查一、血象 伤寒1中西上课ga课件29,二、伤寒杆菌培养,是确诊的依据。血培养 抗菌治疗前,于病程12周阳性率为8090,第3周为50%。若抗菌治疗后,可取血块进行培养或加胆汁培养。骨髓培养 阳性率最高,可达90%。不论是病程早晚或用药与否均较血培养阳性率高。,伤寒1中西上课ga课件,30,二、伤寒杆菌培养 是确诊的依据。伤寒1中西上课ga课件30,粪培养及尿培养 于病程第23周时,阳性率分别为75和25。胆汁
14、培养适用于慢性带菌者。,伤寒1中西上课ga课件,31,粪培养及尿培养 伤寒1中西上课ga课件31,三、肥达氏反应,对伤寒和副伤寒有辅助诊断的价值。用已知的伤寒“O”和“H”抗原及副伤寒杆菌“甲”“乙”“丙”抗原,通过凝集反应检测机体内相应的抗体。因菌体“O”抗原为伤寒与副伤寒甲、乙所共有,所以仅检出高效价“O”抗体不能区别伤寒与副伤寒,还必须依靠“H”、“A”、“B”、“C”特异性抗体效价的高低来判断感染的菌种。,伤寒1中西上课ga课件,32,三、肥达氏反应对伤寒和副伤寒有辅助诊断的价值。伤寒1中西上课,若“O”1:80,“H”1:160,为肥达氏反应阳性,有助于伤寒的诊断;若“O”1:80,
15、“A”1:160,则有助于副伤寒甲的诊断,余此类推。一般于病程第一周末出现阳性,第34周阳性率可达8090。但有10%20%的伤寒病人肥达氏反应始终阴性,故不能据此而排除伤寒。,伤寒1中西上课ga课件,33,若“O”1:80,“H”1:160,为肥达氏反应阳性,有,分析肥达反应注意事项: 仅有“”抗体阳性而“”抗体阴性,可能为病程的早期; 仅有“”“甲”“乙”“丙”抗体阳性,而“O”抗体阴性,可能为既往感染或曾接种过伤寒疫苗。 因为“”抗体出现早,半年左右消失,而“”抗体出现迟,可持续数年之久。 早期应用有效抗菌治疗,病菌很快被杀灭,抗体可不高,或机体免疫功能低下者,抗体也可能持续阴性。,伤寒
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