血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌病诊断标准与治疗原则(第五版)课件.ppt
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1、,血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则(第五次修订版),背景,侵袭性真菌病(invasive fungal disease IFD)系指真菌侵入人体,在组织、器官或血液中生长、繁殖,并导致炎症反应及组织损伤的感染性疾病。,2022年12月21日,2,背景,参照:欧洲癌症研究和治疗组织-感染性疾病协作组(EORTC-IDG)美国真菌病研究组(MSG)标准美国感染性疾病学会(IDSA)指南 欧洲白血病抗感染委员会(ECIL)等指南对我国2013年版侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则7进行了再次修订。在本版诊治原则中,结合我国在恶性血液病IFD流行病学的最新研究进展8-9,在诊断体系中
2、保留了确诊(proven)、临床诊断(probale)及拟诊(possible),并沿用未确定(undefined)的诊断分层;治疗方面则按预防治疗(antifungal prohylaxis)、经验治疗(empirical antifungal therapy)、诊断驱动治疗(diagnoticdriben antifungal therapy)及目标治疗(targeted antifungal therapy)的策略进行分层和修订。,2022年12月21日,3,目录,流行病学诊断标准IFD的治疗IFD的疗效评估,2022年12月21日,4,目录,流行病学诊断标准IFD的治疗IFD的疗效评估
3、,2022年12月21日,5,流行病学,国内前瞻性、多中心流行病学研究血液肿瘤和干细胞移植患者侵袭性真菌感染的多中心前瞻性观察研究(CAESAR研究)显示,接受化疗的血液恶性肿瘤患者中,确诊和临床诊断IFD的总发生率为2.1%,其中骨髓增生异常综合征(myelodysplasia syndrome ,MDS)/急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)的IFD发生率最高,尤其在诱导化疗期间。,2022年12月21日,6,流行病学,HSCT的患者中,确诊和临床诊断IFD的发生率为7.7%,拟诊IFD发生率为19.0%;allo-HSCT和auto-HSCT1个月内IF
4、D发生率相近,在移植6个月后,allo-HSCT治疗者的确诊和临床诊断IFD的累积发生率显著高于auto-HSCT(9.2%比3.5%);allo-HSCT中HLA全相合亲缘供体、HLA相合非血缘供体和亲缘半相合供体移植组的IFD累积发生率分别为4.3%、12.8%和13.2%。,2022年12月21日,7,流行病学,念珠菌和曲霉菌是血液病患者IFD最常见致病菌。国外研究显示真菌血症以念珠菌多见,念珠菌特别是白念珠菌感染发生率逐步下降,曲霉菌感染发生率逐步升高,接合菌属、镰刀菌属呈增多趋势。国内多中心研究显示,血液病化疗患者IFD的病原菌以念珠菌为主。有研究报道,确诊和临床诊断IFD且明确病原
5、学的51例HSCT治疗者中,曲霉菌占36例(70.6%),念珠菌占14例(27.5%),毛霉菌仍相对少见9-10。,2022年12月21日,8,流行病学,IFD是血液系统恶性肿瘤患者重要死亡原因之一,国外数据显示过去20年中IFD病死率整体呈下降趋势,但HSCT后IFD病死率仍高达50%。国内多中心研究数据显示,血液恶性疾病患者接受化疗的总病死率仅为1.5%,确诊和临床诊断IFD患者接受化疗的病死率为11.7%;HSCT后死亡率为13.4%,死亡患者中18.6%为IFD相关。合并IFD对allo-HSCT治疗患者的生存具有显著影响,其病死率为16.2%(171/1053), 显著高于auto-
6、HSCT治疗的患者(4.9%,17/348)8-10。,2022年12月21日,9,流行病学,2022年12月21日,10,血液病/恶性肿瘤患者IFD险因素和评估导致临床侵袭性真菌感染的危险因素众多,常见因素包括:,流行病学,国内多中心临床研究提示:血液恶性病化疗患者中,男性、既往真菌感染病史、未缓解疾病接受诱导或再诱导化疗、中心静脉置管、化疗后发生粒缺、粒缺持续超过10d和化疗后出现低蛋白血症共7项临床指标为IFD相关独立危险因素; 接受allo-HSCT患者中,非血缘供体移植、粒缺持续14d、接受CD25单抗免疫抑制剂治疗、合并糖尿病、未接受抗真菌预防治疗5项临床指标为IFD相关独立危险因
7、素。,2022年12月21日,11,目录,流行病学诊断标准IFD的治疗IFD的疗效评估,2022年12月21日,12,诊断标准,IFD诊断分为:确诊临床诊断拟诊未确定,2022年12月21日,13,诊断标准,2022年12月21日,14,IFD诊断级别和抗真菌治疗策略,注:IFD为侵袭性真菌病;粒缺指中性粒细胞缺乏;确诊IFD不依赖患者宿主因素、临床和影像学表现评估;G试验为(1,3)-葡聚糖试验;GM试验为半乳甘露聚糖试验,诊断标准-确诊,2022年12月21日,15,诊断标准-确诊,霉菌:相关组织存在损害时(镜下可见或影像学证据确凿),在针吸或活检取得组织中,采用组织化学或细胞化学方法检获
8、菌丝或球形体(丝状真菌);或在通常无菌而临床表现或影像学检查支持存在感染的部位,无菌术下取得标本培养结果呈阳性。酵母菌:从非黏膜组织采用针吸或活检取得标本,通过组织化学或细胞化学方法检获酵母菌细胞和/或假菌丝;或在通常无菌而临床表现或影像学检查支持存在感染部位(不包括尿道、副鼻窦和黏膜组织),无菌术下取得的标本培养结果呈阳性;或脑脊液经镜检(印度墨汁或黏蛋白卡红染色)发现具荚膜的出芽酵母或血清学隐球菌抗原呈阳性。肺孢子菌:肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。,2022年12月21日,16,深部组织真菌感染,诊断标准-确诊,血液真菌培养检出霉菌(如马尔尼菲
9、青霉、镰刀霉,不包括其他曲霉菌或青霉属)、血培养酵母(念珠菌属和隐球菌属)或酵母样菌阳性,同时临床症状及体征符合相关致病菌的感染。,2022年12月21日,17,真菌血症,诊断标准-临床诊断,具有至少1项宿主因素、1项临床标准及1项微生物学标准,2022年12月21日,18,临床诊断IFD,诊断标准-拟诊&未确定,拟诊IFD具有至少1项宿主因素、1项临床标准,而缺乏微生物学标准。未确定IFD具有至少1项宿主因素,临床证据及微生物结果不符合确诊、临床诊断及拟诊IFD标准。,2022年12月21日,19,影像学检查: 影像学检查是目前IFD诊断的重要手段,有助于判断感染部位、感染类型、病灶数量和大
10、小、局部浸润,指导CT引导穿刺活检、相应部位支气管镜检和肺泡灌洗,是CT临床诊断重要参照标准之一。对气道传播为主的真菌病原菌(如曲霉菌和毛霉菌),多累及肺部和/或鼻窦部,影像学检查尤其是高分辨CT(HRCT)检查具有重要临床诊断意义。,2022年12月21日,20,诊断标准-影像学和微生物,侵袭性曲霉菌感染胸部CT影像学出现伴或不伴晕征结节病灶(1CM)或楔形坏死病灶,结节或实变病灶中出现新月征和空洞形成,是IFD肺部感染临床标准。 近年来研究表明上述影像学表现为曲霉菌侵袭肺部血管的特征性表现,常见于伴重度或长时间粒缺的血液恶性疾病化疗患者。 IFD肺部影像学表现可呈多样性,曲霉菌侵袭累及肺泡
11、和细支气管壁影像学可呈现非特征性改变,如支气管周围实变影、支气管扩张征、小叶中心型微小结节影、树芽征和毛玻璃样改变等表现,为曲霉菌气道侵袭特征性表现,更多见于肺部IFD发病早期或不伴有粒缺、以合并GVHD接受免疫抑制剂为特征的HSCT治疗患者。,2022年12月21日,21,诊断标准-影像学和微生物,微生物学检查: 真菌抗原检测是IFD诊断的重要微生物学检查,其中(1,3)-D-葡聚糖试验(G试验)和半乳甘露聚糖试验(GM试验)为推荐用于IFD早期诊断的重要筛选指标。,2022年12月21日,22,诊断标准-影像学和微生物,血清GM试验为常规IFD尤其是侵袭性曲霉菌病(invasive asp
12、ergillosis ,IA)筛选试验,适用于具有IFD高危因素的成人或儿童患者(如血液恶性疾病化疗或接受HSCT)。 对接受广谱抗真菌药物预防治疗患者,推荐更具临床指导意义的肺泡灌洗液GM试验。血清G试验也推荐为IA筛选试验,不具有IA特异性。GM/G试验对IFD阴性预测价值更高,因此GM/G试验结果阳性时诊断IFD需联合临床、影像学或其他微生物学指标。 由于目前检测血液中真菌核酸的多聚酶链反应(polymerase chain reaction ,PCR)检测还缺乏标准化,仍未推荐为IFD临床诊断的微生物学标准。,2022年12月21日,23,诊断标准-影像学和微生物,目录,流行病学诊断标
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- 血液病 恶性肿瘤 患者 侵袭 真菌 诊断 标准 治疗 原则 第五 课件
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