呼吸系统细菌感染的抗生素治疗课件.ppt
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1、呼吸系统感染抗菌药物应用简介,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,呼吸系统感染抗菌药物应用简介呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,内容,呼吸系统细菌感染临床特点各类抗生素使用注意事项选用抗生素思维如何根据PK/PD优化使用抗生素抗生素常见不良反应肝肾功能不全时如何选用抗生素抗生素联合使用预防及其他,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,内容呼吸系统细菌感染临床特点呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,呼吸系统细菌感染常见类型,急性上呼吸道感染及气管-支气管炎慢性支气管炎急性发作及AECOPD肺炎(CAP、HAP)支气管扩张及肺囊肿肺脓肿及胸腔感染,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,呼吸系统细菌感染常见类型呼吸系统细菌感染的抗
2、生素治疗,病原学特点-急性上呼吸道感染,70-8O由病毒引起 鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、流感和副流感病毒以及呼吸道合胞病毒、埃可病毒和柯萨奇病毒等2O-30为细菌引起 溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等,偶见革兰阴性杆菌,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,病原学特点-急性上呼吸道感染70-8O由病毒引起呼吸系统,病原学特点-急性气管、支气管炎,与急性上呼吸道感染相似近年衣原体、支原体感染明显增加,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,病原学特点-急性气管、支气管炎 呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,病原学-慢性支气管炎急性加重,病毒 流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒支原体细菌 肺炎链球
3、菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,病原学-慢性支气管炎急性加重病毒呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,病原学-社区获得性肺炎,主要是细菌感染依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和病毒军团菌的检出率低于西方,欧洲发病率在2%15% 非典型病原体不断增加,并成为社区获得性肺炎中前几位的病原体,成人CAP患者中占2%30%左右 多重感染,混合感染率可达15%38%细菌合并非典型病原体、病毒感染比较常见,尤其是肺炎链球菌合并肺炎衣原体,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,病原学-社区获得性肺炎主要是细菌感染呼吸系统细菌感染的抗生素,病原学-医院获得性肺炎,阴性
4、杆菌感染居多,多耐药与年龄、基础疾病等免疫低下因素有关大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌金葡菌、真菌,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,病原学-医院获得性肺炎阴性杆菌感染居多,多耐药呼吸系统细菌感,病原学结构性肺疾病,主要包括支气管扩张及肺囊肿铜绿假单胞菌及金黄色葡萄球菌潜在多耐药性多有细菌定植,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,病原学结构性肺疾病主要包括支气管扩张及肺囊肿呼吸系统细菌感,病原菌的耐药性,肺炎链球菌中耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)检出率为16.758.3%,大环内酯类的耐药率为24.665.2%;非氟喹诺酮类药物中只有阿莫西林和阿莫西林/克拉维酸较敏感,敏感率分别为95
5、.1%、95.5%97.9%,氟喹诺酮类药物的耐药率约1.1%流感嗜血杆菌对氨苄西林的耐药率是25%,对氟喹诺酮类的耐药率0.2%流感嗜血杆菌敏感药物依次为头孢曲松钠(100%)、头孢克肟(99.8%)、阿莫西林/克拉维酸(98.1%99.6%)卡他莫拉菌的-内酰胺酶产生率为92.1%,敏感药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢克肟、头孢地尼流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌均对氟喹诺酮类药物高度敏感,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,病原菌的耐药性肺炎链球菌中耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)检出,分组(以CAP为例),I组:门诊病人,无心肺疾病,无耐药肺炎链球菌(DRSP)、G-肠道细菌和铜绿假单胞菌感染危险因素组
6、:门诊病人,有心肺疾病和(或)上述三类细菌感染的危险因素a组:轻中度住院病人,无心肺疾病,无上述三类细菌感染的危险因素b组:轻中度住院病人,有心肺疾病和(或)上述三类细菌感染的危险因素,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,分组(以CAP为例)I组:呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,分组(以CAP为例),a组:重度住院病人,无铜绿假单胞菌感染危险因素b组:重度住院病人有铜绿假单胞菌感染危险因素 耐青霉素和耐药肺炎球菌感染的危险因素年龄65岁在过去3个月内用过内酰胺类药物有酒精中毒史有免疫缺陷疾病(包括应用皮质激素)同时患多种内科疾病疗养院病人有器质性肺疾病,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,分组(以CAP为例
7、)a组:呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,经验性抗感染治疗,根据4组患者各自可能的病原体,首先应给予经验抗生素治疗指南对经验抗生素选择列表有详细说明得到培养结果后,应给予针对该致病菌的特效抗生素治疗所有患者均应考虑不典型病原体感染的可能,并给予相应的抗生素治疗有耐药菌感染危险因素的门诊或非ICU住院患者应联合应用一种内酰胺类和大环内酯类抗生素或单独应用一种抗肺炎球菌的氟喹诺酮类抗生素治疗对较复杂的门诊病人,用一种抗肺炎球菌的氟喹诺酮类抗生素可能比联合应用内酰胺类和大环内酯类抗生素更方便所有住院患者应在到达医院8小时之内接受首剂抗生素治疗(越早越好),呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,经验性抗感染治疗根
8、据4组患者各自可能的病原体,首先应给予经验,升阶梯还是降阶梯?,重症患者,主张降阶梯,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,升阶梯还是降阶梯?重症患者,主张降阶梯呼吸系统细菌感染的抗生,抗感染治疗基本原则,尽可能选副作用小的杀菌剂 -内酰胺类杀菌强且毒副作用少,最为常用 大环内酯类对非典型病原体作用较强,但覆盖面窄 新氟喹诺酮类广谱高效,虽有争议,但在呼吸系统使用指征已放宽 氨基糖苷类使用国内外剂量差距悬殊,需特别注意对肾脏、神经系统影响 含酶抑制剂的-内酰胺类要严格使用指征,对含“舒巴坦”类药物要特别注意,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,抗感染治疗基本原则尽可能选副作用小的杀菌剂呼吸系统细菌感染的,不
9、同人群抗感染治疗疗程,免疫力正常的青中年 退热后35天(至少5天) 支原体、衣原体、军团菌1421天免疫力低下者、老年及反复住院者 适当延长,除观察体温及症状外,应结合病原体培养结果调整疗程,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,不同人群抗感染治疗疗程免疫力正常的青中年呼吸系统细菌感染的抗,内容,呼吸系统细菌感染临床特点各类抗生素使用注意事项选用抗生素思维如何根据PK/PD优化使用抗生素抗生素常见不良反应肝肾功能不全时如何选用抗生素抗生素联合使用预防及其他,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,内容呼吸系统细菌感染临床特点呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,-内酰胺类使用注意事项,半衰期短,大多半衰期为0.52小时
10、,为时间依赖型药物,需分次给药溶液易分解,现用现配青霉素在溶液中,很易形成青霉烯酸+体内蛋白-青霉噻唑蛋白 IgE结合-过敏性休克)大多存在交叉过敏(氨曲南、碳青霉烯类除外,也称非典型-内酰胺类),呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,-内酰胺类使用注意事项半衰期短,大多半衰期为0.52小时,头孢菌素类,此类属广谱抗菌药物,分四代第一、二代对铜绿假单胞菌无效,第三代中部分(头孢他啶、头孢哌酮)及第四代(头孢吡肟)对铜绿有效该类药物对支原体和军团菌无效,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,头孢菌素类 此类属广谱抗菌药物,分四代呼吸系统细菌感染的抗生,氨基糖甙类注意事项,对G-菌有强效对部分G+菌(葡萄球菌)有
11、效对厌氧菌无效碱性条件下抗菌作用强耳、肾毒性神经肌肉接头阻滞(不能静脉推注)浓度依赖型药物,主张每日一次给药代表药物:阿米卡星、妥布霉素、链霉素,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,氨基糖甙类注意事项对G-菌有强效呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,大环内酯类注意事项,对G-、G+菌抗菌活性不强主要使用在-内酰胺抗生素无效的非典型病原体:支原体,衣原体,军团菌等14圆环(红霉素、罗红霉素等,有抗炎作用)15圆环(阿奇霉素)16圆环(罗他霉素、交沙霉素)肝功能受损者需要注意使用,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,大环内酯类注意事项对G-、G+菌抗菌活性不强呼吸系统细菌感染,喹诺酮类药物,是近年来发展最快的化学合
12、成抗菌药物,作用于细菌的DNA旋转酶对G+,G-菌均有较强的作用,对厌氧菌也有一定的作用常用品种:诺氟沙星(氟哌酸)、氧氟沙星、环丙沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星、司巴沙星、莫西沙星、加替沙星等为浓度依赖型药物,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,喹诺酮类药物是近年来发展最快的化学合成抗菌药物,作用于细菌的,氟喹诺酮类,第三代:是在第二代的基础上增加了抗G + 球菌的活性,尤其对肺炎链球菌作用更强。代表药物有左氧氟沙星、司帕沙星、格帕沙星等,用于各系统感染,尤其是呼吸系统感染的治疗;第四代:在第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活性,抗菌谱更广,可称为超广谱抗菌药物。抗菌谱包括G - 杆菌、G + 球菌和厌
13、氧菌,用于各系统感染。代表药物有加替沙星、莫西沙星、曲伐沙星。第三、四代喹诺酮类药物,即所谓新氟喹诺酮类,主要是增加了对G+球菌、厌氧菌、支原体、结核杆菌、军团菌的抗菌活性,故又称为呼吸喹诺酮可作为CAP的第一线治疗用药。,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,氟喹诺酮类第三代:是在第二代的基础上增加了抗G + 球菌的活,其它抗阳性菌药物,磷霉素:是化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁合成的早期,很少引起过敏万古霉素(去甲万古霉素):对G+菌有强效,尤其对MRSA、MRSE。对G-菌无效。注意滴注速度,滴速过快可引起红人综合症替考拉宁:新的糖肽类抗生素,半衰期长(27-37h),一天一次给药,仅用于G+
14、菌感染利奈唑胺:嗯唑烷酮类,仅用于耐药G+菌,特别是耐万古霉素肠球菌感染,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,其它抗阳性菌药物磷霉素:是化学合成的广谱抗生素、作用于细胞壁,抗生素代谢特点,-内酰胺类抗生素 随“代”的上升,对肾功能的影响逐渐变小氨基糖甙类 主要经肾小球原形排泄(90%)大环内酯类 主要经肝代谢,胆汁排泄喹诺酮类药物 主要经肝代谢:司帕、格帕、曲伐和莫西沙星 主要经肾排泄:诺氟、氧氟、环丙、左氧和加替沙星,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,抗生素代谢特点-内酰胺类抗生素呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,内容,呼吸系统细菌感染临床特点各类抗生素使用注意事项选用抗生素思维如何根据PK/PD优化使用
15、抗生素抗生素常见不良反应肝肾功能不全时如何选用抗生素抗生素联合使用预防及其他,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,内容呼吸系统细菌感染临床特点呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,选择抗菌药时需考虑的因素,药物,对细菌MIC,感染部位浓度,结果,药代动力学吸收、分布、代谢、排泄(给药方案),药效学,临床效果细菌清除患者依从性耐受性耐药产生,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,选择抗菌药时需考虑的因素药物对细菌MIC感染部位浓度结果药代,抗菌药治疗失败的主要原因,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,抗菌药治疗失败的主要原因病人相关原因药物原因微生物相关的原因,内容,呼吸系统细菌感染临床特点各类抗生素使用注意事项选用抗生素
16、思维如何根据PK/PD优化使用抗生素抗生素常见不良反应肝肾功能不全时如何选用抗生素抗生素联合使用预防及其他,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,内容呼吸系统细菌感染临床特点呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,传统给药方案拟定的依据:,给药间隔时间:以药动学(PharmacoKinetics,PK)的半衰期(t1/2)拟定 给药量:以药效学(PharmacoDynamics,PD)(即药物体外细菌培养MIC90)为基础,拟定给药量(血药浓度为MIC90值的2-10倍),缺点:药效学与药动学参数间未作动态的互相影响的结果来确定。,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,传统给药方案拟定的依据:给药间隔时间:缺点:药效学
17、与药动学参,举例-AECOPD PK、PD特点,药动: 吸收差、分布容积小、代谢能力下降、药物排泄慢、白蛋白水平低,易导致游离药物浓度高容易出现毒副反应药效: 中枢神经系统对药物敏感性高精神紊乱 对抗凝血药物敏感性高易出血 维持内环境能力下降水、电解质紊乱 对某些血管活性药物敏感性减低休克,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,举例-AECOPD PK、PD特点药动:呼吸系统细菌感染的抗,药物浓度-时间曲线,呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,药物浓度-时间曲线呼吸系统细菌感染的抗生素治疗,抗生素后效应-PAE,概念:抗生素后效应(postantibiotic effect,PAE)系指细菌与抗生素短暂接触
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