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1、全国在职卫生人员重点传染病防治知识培训鼠 疫,莆田学院附属医院 吴智宏,一、学习要求,掌握鼠疫临床各主要型别;腺鼠疫、肺鼠疫的主要临床表现;实验室检查;疑似病例和确诊病例诊断依据、特异性抗菌治疗;熟悉鼠疫传染源、传播途径和流行特征;消毒隔离与个人防护。了解鼠疫的病原学、预防措施。,【定义】,鼠疫是由鼠疫耶尔森菌(也称鼠疫杆菌)引起的、主要通过鼠蚤传播的自然疫源性烈性传染病。其主要发病机制和病理变化是由细菌荚膜、内毒素、鼠毒素等所致的全身淋巴管、血管内皮细胞损害和急性出血坏死性炎症。,该病传染性极强,病死率为30%100%,在中华人民共和国传染病防治法中将其列为甲类传染病,恐怖分子也常以此作为生
2、物武器威胁国家安全。该病的临床表现以高热、淋巴结肿痛、出血倾向、肺部特殊炎症为主要特征。,【病原学】,鼠疫耶尔森菌属肠杆菌科耶尔森菌属,为多形性、革兰染色阴性的兼性需氧菌。在普通培养基生长缓慢,培养需72小时以上。该菌的致病物质主要包括鼠毒素(外毒素或毒性蛋白质)、内毒素(脂多糖)、英膜抗原及其它具有致病作用的抗原等。目前已证实有19种抗原。我国鼠疫耶尔森菌共17个型,均以地方命名,如祁连山型、北天山东段型等。,鼠疫耶尔森菌在低温及有机体生存时间较长,在脓痰中存活1020日,尸体内可活数周至数月,蚤粪中能存活1个月以上;对光、热、干燥及一般消毒剂均敏感,于煮沸后1-2分钟、55 15分钟、日光
3、照射4-5小时以及5来苏或石炭酸20分钟可将病菌杀灭。,【流行病学】,(一)传染源鼠疫是一种自然疫源性疾病,在人间流行前,一般先在动物间传播。1鼠间鼠疫有野鼠及其它啮齿类动物,如地鼠、狐、狼、猫、豹等,其中以黄鼠属和旱獭属最重要。2人间鼠疫家鼠(如黄胸鼠、褐家鼠和黑家鼠)和患者(肺型鼠疫、败血症性鼠疫早期的血液、腺鼠疫脓肿破溃后或被蚤吸血时)均可作为传染源。,(二)传播途径,1经鼠蚤叮咬传播动物和人间鼠疫的传播以鼠蚤叮咬、主要通过“鼠一蚤人或动物”的方式进行传播。2经皮肤粘膜传播(1)蚤粪含有病菌,可因搔抓皮肤进人皮内;(2)处理受感染动物时被抓伤或咬伤,或剥食啮齿类动物的皮、肉感染;(3)接
4、触患者的痰液、脓液,直接经皮肤粘膜伤口感染。,3经呼吸道飞沫传播患者痰中的病菌通过飞沫或气溶胶、肺鼠疫患者也经飞沫、吸人带菌尘土等传播,即“人-人”的方式传播,造成人间肺鼠疫大流行。此外,吸人带菌宠物呼出的液滴也会感染。4消化道传播进食未煮熟的带菌的野生啮齿动物肉,也可感染患病。,(三)易感人群,人群对鼠疫普遍易感也可为隐性感染;无性别、年龄差别;病后可获持久免疫力,预防接种可获一定免疫力。,(四)流行特征,I.自然疫源性世界各地存在许多自然疫源地,动物鼠疫长期持续存在。人间鼠疫多山野鼠传至家鼠,由家鼠传染于人引起。首发病例常与职业有关,可因狩猎(捕捉早獭)、考查、施工、军事活动进入疫区而被感
5、染。,2.流行性本病多由疫区通过交通工具向外传播,引起输人性鼠疫流行或大流行。3.地区性在我国,鼠疫主要分布在青海、西藏、云南、内蒙古、新疆、甘肃等省区。4.季节性与鼠类活动和鼠蚤繁殖情况有关。人间鼠疫多在69月,南方多始于春而终于夏,北方则多起于夏秋而延及冬季;月市鼠疫多在10月以后流行。,【临床表现】,临床分为腺型、肺型、败血症型及轻型,病程一般为1周左右。在疫区发现无症状的隐性感染(咽部携带者)。潜伏期1-8天,预防接种后可延至912天。除轻型外,各型早期的全身中毒表现大致相似:起病急骤,迅速高热、头痛及四肢剧痛、充血出血倾向、局部淋巴结肿大、意识模糊及衰竭等。,(一)腺鼠疫,占85%-
6、90%。除全身中毒症状外,以急性淋巴结炎为特征。因下肢常被蚤咬而出现腹股沟淋巴结炎(占70),腋下、颈部及领下等次之,多处淋巴结也可同时受累;初期局部淋巴结肿痛,2-3天后症状加剧,红、肿、热、痛并与周围组织粘连成块,触痛剧烈,病人处于强迫体位;4-5日后淋巴结化脓溃破,随之病情缓解。部分可发展为败血症、严重毒血症及心功能衰竭或肺鼠疫而死亡。用抗生素治疗后,病死率可降至5一10%。,(二)肺鼠疫,为最严重的一型,病死率极高。该型起病急骤,发展迅速,除严重中毒症状外,24-36小时内出现剧烈胸痛、咳嗽、咯大量泡沫血痰或鲜红色痰;呼吸急促,并迅速呈现呼吸困难和发纷;可闻及少量散在肺湿性罗音和胸膜摩
7、擦音;胸部X线呈支气管炎表现,与病情严重程度极不一致。如抢救不及时,多在病后2一3日内,因心功能衰竭、全身出血而死亡。,(三)败血症型鼠疫,又称暴发型鼠疫,分原发或继发。1原发型因免疫功能差,菌量多,毒力强,所以发展迅速。常突然高热或体温不升、寒战,神志不清,谵妄或昏迷,常无淋巴结肿大。皮肤粘膜出血、鼻翅、呕吐、便血或血尿、DIC和心力衰竭,多于发病后24h内死亡,很少超过3日,病死率高达100%。因皮肤广泛出血、痕斑、发纷、坏死,故死后尸体呈紫黑色,俗称“黑死病”。2继发性败血症型鼠疫可由肺鼠疫、腺鼠疫发展而来,症状轻重不一。,(四)轻型鼠疫又称小鼠疫,近年来逐渐增多,仅表现为不规则低热,局
8、部淋巴结轻度肿大、压痛,无出血现象,但全身症状较轻微,血培养可阳性。多见于流行初期、末期或预防接种者。患者可照常工作。(五)其他少见类型如皮肤鼠疫型、脑膜脑炎型、眼型、肠炎型、咽喉型等,有各自的临床表现。,【实验室检查】,(一)常规检查血白细胞总数常达 (20-30) X 109/L以上,初为淋巴细胞升高,以后中性粒细胞显著增高,红细胞、血红蛋白与血小板可减少;尿检可见蛋白尿及血尿;粪检可有血性或粘液血便(肠炎型),培养常阳性。,(二)病原菌检查,1实验要求必须在国家卫生行政部门指定专用生物实验室进行检测,实验人员必须经过严格培训,按照生物实验操作规程,做好严格个人防护。2检测标本采集淋巴结穿
9、刺液、脓、痰、血(包括死者心血)、脑脊液、动物脏器(包括骨髓)等作涂片及送培养等检查。,3.检查项目(1)涂片检查革兰染色可见G一两端浓染的短杆菌,阳性率约50%80%。(2)细菌培养为确诊依据。腺鼠疫早期血培养阳性率为70%,晚期可达90左右,败血症时阳性率可达100%。(3)其它如动物接种、噬菌体裂解试验,可在有条件的单位开展。,(三)血清学检查,1间接血凝法检测患者或动物血清中Fl抗体,急性期间隔两周的血清抗体滴度呈4倍以上增长,或一次滴度1:100时有诊断价值。2.酶联免疫吸附试验(ELISA)测定血清中Fl抗体,灵敏性高。3.荧光抗体染色有条件者可用此法,特异性强、灵敏性高,用于快速
10、诊断。,【诊断与鉴别诊断】,首例病人的及时发现与确诊,对本病的控制与预防极为关键。因此,要详细询问流行病学史,如当地有鼠间鼠疫流行,发病前10日内到过疫区,或接触过可疑动物或类似患者,结合临床和实验室资料进行诊断。,(一)疑诊病例标准突发高热,病情迅速恶化,同时具有以下综合征之一者,应考虑疑似病例:1剧烈头痛及四肢痛,强迫体位,急性淋巴结肿大;2胸痛、咯血,呼吸困难,严重缺氧;3严重全身皮肤、粘膜充血出血,休克及心功能衰竭。,(二)确诊病例标准1.疑似病例或尸检标本中检出有毒力的鼠疫耶尔森菌,是确诊首例鼠疫患者的惟一依据。2首发病例确诊后,患者细菌学检查(涂片或培养)或血清学检查任何一项阳性,
11、可确定诊断。,(三)鉴别诊断,1腺鼠疫应与急性淋巴结炎、丝虫病的淋巴结肿、兔热病等疾病鉴别。2.败血症型鼠疫需与其它原因所致败血症、钩端螺旋体病、流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎相鉴别。3肺鼠疫要与传染性非典型肺炎、大叶性肺炎、支原体肺炎、肺型炭疽等鉴别。,【治疗原则】,一旦发现疑似或确诊鼠疫病例,本着“早报告、早隔离、早治疗、就地治疗”的原则,积极给予以抗菌治疗为主的综合措施。,(一)一般治疗及护理1.饮食与补液急性期应给流质或半流质饮食及足量水分,并按需要静脉补液,促进毒素尽快排泄。2.护理急性期绝对卧床,达到安静休息目的。在隔离区内做好患者心理护理工作,消除顾虑与紧张。3消毒人院时对患者做
12、好卫生处理(更衣、灭蚤及消毒);病区及室内做到无鼠无蚤,定期消毒;患者的排泄物和分泌物使用漂白粉或来苏液彻底消毒。,(二)对症治疗1烦躁不安或局部疼痛者用镇静止痛药物;2中毒症状严重者可适当使用肾上腺皮质激素;3呼吸困难者给予鼻导管吸氧;4注意保护心肺及循环功能及时给予强心、抗休克、抗DIC治疗。,(三)局部处理1腺鼠疫淋巴结肿可用湿热敷或红外线照射,未化脓、未软化局限切勿切开,以免引起全身播散。可予5%10鱼石脂酒精或0.1雷佛奴尔外敷,周围注射链霉素0. 5-1. 0g,2眼鼠疫用0.25氯霉素、金霉素、四环素眼药水滴眼,一日数次,每次35滴,然后用生理盐水冲洗。3皮肤鼠疫可用抗菌药液湿敷
13、、冲洗或抗菌药软膏外敷。,(四)抗菌治疗早期、足量和注射给药是关键。疗程视不同病型而异,热退后继续用药45天。氨基糖贰类抗生素最为有效,早期以静脉滴注为宜,偶可引起赫氏反应,要注意其肾毒性和耳毒性。1链霉素成人首剂Ig,以后每次0.5,每46小时1次肌肉注射,2日后逐渐减量;儿童20-40mg/kg/d,新生儿1020mg/kg/d,分24次肌注;疗程710天。,2庆大舞素成人1632万U/d,分次静滴,疗程710日。肺鼠疫首剂16万U,随后每6小时8万U静滴。 3四环素和抓霉素前2日宜用较大量,成人每日3-4g,分4次口服。严重者或不能口服时宜静滴,但四环素的每日量不宜超过2g。热退后即改口
14、服,每日1. 52. 0g,续用6日。 4联合用药肺鼠疫、败血症型鼠疫和其它严重病例宜联合用药。首选链霉素加氯霉素或四环素,次选庆大霉素加氯霉素或四环素。,【预防】,(一) 疫情报告鼠疫为甲类传染病,发现疑似病例后,以最快的通讯方式向当地疾病预防控制中心报告,城市6小时内,农村12小时内。,1严格隔离疑似和确诊病例 发现疑似或确诊患者应收住在具有严格隔离条件的病区,疑似、确诊病例分室隔离;禁止探视及病人互相往来;接触者应检疫9天,对曾接受预防接种者,检疫期应延至12天;病人尸体应火葬;隔离期限:症状消失,血液、分泌物或痰培养连续3次阴性,肺鼠疫6次阴性,每次间隔3天。,2消灭动物传染源目前尚无
15、消灭野生动物鼠疫的可行措施。在流行地区,用药物毒杀家庭周围的啮齿动物,并防止动物身上的蚤类叮咬人或家畜。,(三)切断传播途径1灭蚤必须彻底,对猫、狗等家畜也要喷药消毒。2对来自疫区的船只、车辆、飞机等均应进行严格的卫生检疫,必要时封锁疫区,严禁自由出人疫区。3加强对自然疫源地的疫情监测,控制鼠间鼠疫,防止向人传播;开展灭鼠爱国卫生运动;旱獭在某些地区是重要传染源,应大力捕杀。,(四)保护易感人群,1预防接种对疫区及其周围的居民或进人疫区的工作人员,均应进行预防接种。常用为EV无毒株干燥活菌苗,皮肤划痕法接种,即2滴菌液,相距34cm, 2周后可获免疫。一般每年接种一次,必要时6个月后再接种一次。我国新研制的06173菌苗免疫动物后产生F1抗体较EV株效果高1倍。,2个人防护医务人员预防接种两周后方能进人疫区。工作时应着连衣裤的防护服戴口罩、帽子、乳胶手套及防护眼镜,穿长筒胶鞋及隔离衣。接触患者后可服下列一种药物预防,四环素每日2g,分4次服;磺胺嘧啶每日2g,分4次服;或链霉素每日1g,分1-2次肌注,连续6天。,3其它避免接触有病或死去的动物;在森林或野外有啮齿类动物生活的地方,要仔细照看儿童及宠物。,再见,
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