心肌梗死 完整版本课件.ppt
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1、1,心肌梗死,2,3,4,是心肌的缺血性坏死。由于冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血而坏死。临床有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变;可发生心律失常、休克或心力衰竭。,定 义,5,冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出血或血管持续痉挛,使冠状动脉完全闭塞,侧枝循环又未能充分建立。,病因和发病机理,6,动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,危重的下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛间歇性跛行,不
2、稳定性心绞痛,ACS,ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作,7,8,一、冠状动脉病变 LAD:前壁、心尖、下侧壁、前间膈和二尖瓣前乳突肌 LCX:高侧壁、膈面(左优型)、左心房,可累及房室结 LM:左心室广泛梗死右冠脉RCA 膈面(右优型)、后间隔、右心室,可累及窦 房结房室结,病理解剖和病理生理,左冠脉LCA,9,冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓( 96% ),病 理,10,二、心肌病变 冠状动脉闭塞后:,11,12,1.血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常 2.心室重构 心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克3.泵
3、衰竭 ( Killip分级 ) 级 无明显心衰 级 左心衰,肺部啰音50肺野 级 有急性肺水肿 级 有心源性休克,心肌梗死后果,13,临床表现,先兆:乏力、胸部不适、烦躁、不稳定型心绞痛发作疼痛:胸骨后压榨性疼痛,窒息或濒死感,持续半小时至数小时,休息或含服硝酸甘油无效全身症状:发热、心动过速、白细胞增加和血沉增快等胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛、纳差、腹胀,呃逆,症 状,14,心律失常:多发生在24h内,以室性期前收缩最为多见,下壁心肌梗死多合并房室传导阻滞低血压和休克:为心肌广泛坏死,心排血量急剧下降所致心力衰竭:AMI引起的左心衰竭称泵衰竭,急性右室心肌梗死多表现为右心衰竭伴血压下降,
4、临床表现,症 状,15,三、体征:心率增快、心脏扩大心尖区S1低钝,出现S3、S4、奔马律10-20%病人在起病2-3天出现心包摩擦音;二尖瓣乳头肌功能失调心尖部粗糙收缩期杂音紫绀双肺湿罗音,临床表现,16,面向梗死区的导联出现: 宽而深的Q波(病理性Q波) ST段呈弓背向上型抬高,或与直立的T波融合成一条弓背向上的单向曲线 T波逐渐倒置背向梗死区的导联出现与面向梗死区导联相反的改变: R波增高 ST段压低 T波直立并增高,ST段抬高性心肌梗死的心电图,17,ST段抬高性心肌梗死,18,非ST段抬高性心肌梗死心电图,心内膜下心肌梗死:无病理性Q波;普遍性的ST段压低0.1mV,但aVR导联(有
5、时还有V1导联)ST段抬高;对称性T波倒置无病理性Q波,也无ST段变化,仅有T波倒置改变,19,动态性改变有Q波心肌梗死者 超急性期 起病数小时内 无/高大T波 急性期 数小时2天内 ST段抬高 单相曲线病理性Q波 亚急性期 数日2周左右 ST段逐渐回到基线 T波平坦或倒置 慢性期 数周数月 “冠状T”形成,心电图分期,20,心肌梗死的心电图演变,21,下壁心肌梗塞 (1),22,下壁心肌梗塞 (2),23,下壁心肌梗塞 (3),24,(三)、定位、定范围,25,心肌梗死的心电图定位诊断,26,一般化验检查 白细胞 血沉血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天
6、门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶血清肌钙蛋白I/T(TnI / TnT)增高 CK-MB、TnI / TnT 血清心肌坏死标记物 肌红蛋白:2h内升高,12h达高峰,24h内恢复正常-特异性差,实验室检查,27,心肌酶学改变,28,血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化,29,超声心动图 了解室壁活动(阶段性运动异常)、左室功能诊断室壁瘤/乳头肌功能不全。心肌梗死时梗死区心肌节段性运动幅度降低,并伴左室射血分数降低放射性核素 心肌显象/血池扫描,对梗死部位范围、程度等作出定量诊断心向量图,其他检查,30,诊断,典型临床表现 缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化,31,诊断,老
7、年病人突然发生原因不明的严重心律失常、休克、心力衰竭,或发生较重而持久的胸闷或胸痛者,应考虑AMI的可能,并尽早进行心电图和心肌酶、肌钙蛋白测定的动态观察,以确定诊断非ST段抬高的心肌梗死,血清心肌肌钙蛋白测定的诊断价值更大,32,新的AMI诊断指南: 心肌损伤标记物显著增高(CK-MB、TnT / I )并且具有下述一项即可诊断 1) 新出现的病理性Q波(2倍) 2) ST-T动态改变.新发的束支阻滞( 2倍) 3) 典型胸痛症状( 2倍) 4) 心脏冠脉介入治疗后( 3倍) 5) 冠状动脉搭桥术后( 5倍),33,心前区疼痛,病史、体检和系列心电图,急性冠脉综合征(ACS),持续ST段抬高
8、,ST段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT)不升高,STEMI,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)升高,34,一、心绞痛二、急性非特异性心包炎三、急性肺动脉栓塞四、急腹症五、主动脉夹层,鉴别诊断,35,心绞痛与AMI的鉴别诊断,36,心绞痛与AMI的鉴别诊断,37,一、乳头肌功能失调或断裂(50%)二、心脏破裂(1W内)左室游离壁破裂室间隔破裂穿孔 三、栓塞(1%-6%)四、室壁瘤(5%-20%)五、心肌梗死后综合症(10%),并发症,38,治疗原则,保护和维持心脏功能,挽救濒死的心肌防止梗死扩大,缩小心肌缺血范围处理严重心律失常、心力衰竭和各种并发症,39,一、监护和一般治疗,休
9、息吸氧监测护理,40,二、解除疼痛,派替啶 50-100mg IM 吗啡 5-10mg IH/IV可待因或罂粟碱再试用硝酸甘油或亚硝酸异戊酯,41,三抗血小板,即刻服Aspirin 0.3g,以后每日0.1,长期用。氯吡格雷片300mg负荷,继之75mg天必要时GPba受体拮抗剂应用,42,四、再灌注心肌,起病6小时内,使闭塞的冠状动脉再通,心肌得到再灌注。 (一)溶解血栓疗法,43,溶解血栓疗法,常用药:尿激酶、链激酶、rt-PA A、 适应证:1.相邻两个或以上导联ST段抬高在肢导联 0.1mV,胸导联0.2mV。2.ECG提示新发的左束支传导阻滞。3.发病12小时者。4.年龄75岁。,4
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