硬脑膜下血肿教学查房课件.pptx
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1、硬脑膜下血肿(SDH),皖南医学院 焦菲菲 指导老师 赵云霞,病情简介,病史汇报,一、基本信息1、姓名:刘咸银 2、 性别:男 3、年龄:71岁 4、床号:24 5、入院日期:2016.2.5 21:01 6、入院诊断:脑出血二、主诉 头痛伴左侧肢体乏力1周余,三、护理评估 平车入病房,意识清醒,自行饮食,睡眠正常,二便正常,视听力正常,语言表达清楚,活动不便,皮肤完整,生活部分自理,无义齿、伤口,无吸烟饮酒史,无过敏史,既往史为胸外伤,患者情绪稳定,家属态度关心自理能力评分:40分压疮风险评估:16分疼痛评分:0分Morse跌倒坠床风险评估:5分,入院查体,2,1,T:36.5 P:85 R
2、:21 BP:150/98mmHg,意识清醒,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反应灵敏,左侧上下肢肌力III级,右侧上下肢肌力IV级,双侧下肢轻瘫实验(+),辅助检查,头颅CT: 1、右侧额颞顶部硬膜下血肿 2、大脑廉下疝 3、右侧小脑半球内结节状致密影,钙化灶可能,心电图:1、窦性P波 心率77次/分 2、P-P间距0.12 3、T波改变,诊断:右侧额颞顶部硬膜下血肿治疗:右侧额颞顶部硬膜下血肿钻孔引流术(备骨瓣开颅),P1 自理能力缺陷(患者日常生活功能评分为40分) 2.5 21:25I:1、做好日常生活护理; 2、协助病人翻身、拍背,每2小时一次; 3、随时清除口、鼻分泌物、呕吐物
3、,保持呼吸道通畅O: 2.6 14:00患者术后转入ICU治疗,存在的护理问题,P2 不能维持自主呼吸(术后) 2.6 13:45I:1、严密监测呼吸型态的变化; 2、遵医嘱给予化痰药物或雾化吸入,促进痰液的排出; 3、气管插管,进行有创辅助通气呼吸O:2.6 15:00患者气管插管拔除,可维持自主呼吸,P3 有导管滑脱的可能:导管评分11分 2.6 13:45I:1、妥善固定各管路; 2、加强巡视,定时挤压,保持引流通畅; 3、密切观察引流液的量、色及性状,有异常及时告知医生; 4、粘贴各管路名称标识,严格交接班,预防导管滑脱的发生O:2.7 9:00 导管评分6分,P4 有引流异常的可能
4、2.6 13:45 I: 1、术后病人,立即接引流袋于床头; 2、保持引流通畅,引流管不可受压、扭曲、折叠; 3、适当制动头部,翻身及护理操作时避免牵拉引流管; 4、每天更换引流袋,准确记录引流量、色和形状; 5、引流袋一般放置34天即拔管,以免逆行感染。O: 2.7 9:01 患者引流管通畅,均予妥善固定,定时挤压,P5 有感染的危险 2.6 13:45 I:1、洗手; 2、严格执行无菌操作技术; 3、进行保护性隔离; 4、限制探视人数; 5、加强静脉通道及各种引流管的护理; 6、严格观察与感染相关的早期征象; 7、减少空气中的微生物。 O: 2.7 9:02 患者生命体征平稳,未发生感染,
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