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1、神经内科病例讨论,大连市第二人民医院 神经内科,病情介绍:,主诉:突发左侧肢体偏瘫加重4小时,临床表现:突然起病,谵妄状态,言语不清,左 侧肢体偏瘫加重,二便失禁。,既往史:,高血压病史30年 : 自服“降压药”控制血压,具体药物不详,未按时监测;2型糖尿病病史10余年: 长期口服二甲双胍及阿卡波糖控制血糖(用量不详),血糖未监测冠心病 阵发性房颤病史多年: 自服倍他乐克、拜阿司匹林、银杏叶(具体用量不详),否认抗凝 药物应用史2010年1月、5月 脑梗死病史: 遗留左侧肢体活动不灵,言语不清,有人搀扶情况下可行走,无二便失禁,体格检查:,T 36.3 P 80次/分 R 22次/分 BP 1
2、48/87 mmHg 皮肤黏膜:无黄染、皮疹、蜘蛛痣、出血点等头颅:睑结膜未见苍白、巩膜无黄染、球结膜 无充血水肿;口唇无绀、咽部无充血;颈部:颈静脉未见怒张、气管居中、甲状腺不 肿、颈部淋巴结未扪及肿大、颈部未闻 及明显血管杂音;,体格检查:,胸部:胸廓对称,未见隆起或塌陷; 语颤传导对称,无增强或减弱; 双肺叩诊清音,肺肝界位于右锁骨中线第6肋间; 双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿啰音; 心前区未见异常隆起或搏动; 心前区未触及震颤 心界叩诊略大 心率80次/分、律齐、各瓣膜听诊区未闻及明显病 理性杂音;,体格检查:,腹部:腹部膨隆、未见肠形及蠕动波 腹部质软、无压痛及反跳痛表现、肝脾肋下未及
3、 肝区、脾区无叩痛表现;肠鸣音5次/分;脊柱及四肢:脊柱无疼痛表现,四肢不肿;,神经系统查体,谵妄状态,不完全性运动及感觉性失语,双眼 向左侧凝视,双侧瞳孔等大正圆,D 3.0mm,对光反射存在,额纹对称,压眶时左侧鼻唇沟略浅,伸舌不配合,左侧肢体肌力3级,右侧肢体肌力5级,四肢肌张力增强,双侧肱二、三头肌腱反射对称,双膝腱反射略减弱,双Babinski sign(+),颈软,keringsign(-),共济试验及深浅感觉检查不能配合;,入院诊断:,中医诊断:中风 中经络 风痰入络证西医诊断:1.脑梗死 2.冠心病 心房纤颤(阵发性) 3.高血压病3级极高危险组 4.2型糖尿病 5.脑梗死恢复
4、期,辅助检查:,血常规:WBC 8.59109/L N% 91.41% L% 6.22% RBC 4.641012/L HGB 137g/L HCT39.7% PLT 183109/L 尿常规:尿蛋白+/- 葡萄糖+2肾功能: 尿素氮8.29mmol/L 肌酐132.5umol/L 尿酸411umol/L电解质: 钾:3.62mmol/L 钠:140mmol/L 氯:104mmol/L血气分析:PH7.40 PCO2 33mmHg PO2 81mmHg HCO3- 20.4mmol/L BE(B) -3.6mmol/L凝血象常规:国际标准化比值 1.1 纤维蛋白原2.524g/L血脂:甘油三脂
5、1.34mmol/L 胆固醇 4.67mmol/L LDL3.33mmol/L,辅助检查:,心电图:窦性心律、提示:ST-T段改变头颅CT: (2010-11-30 发病2小时 大医附属二院) 双侧基底节及额叶深部脑软化灶、脑白质脱髓 鞘改变 (2010-12-01 本院) 脑干、左侧顶叶、双侧额叶及基底节区脑梗塞,部分软化灶;,辅助检查:,胸部CT:右肺下叶感染; 主动脉及冠状动脉硬化;彩超:心脏、心功能:左房增大,左房内径40mm;二、三尖瓣轻度 反流;主动瓣退行性变;FS24%、EF48%;颈部血管:双侧颈动脉粥样硬化斑块形成; 双侧颈内、椎动脉血流速度减慢;双下肢血管:双侧股、腘动脉硬
6、化; 双侧股、腘动脉粥样硬化斑块形成;,治疗:,急性期治疗:(1)一般治疗: 卧床休息,注意对皮肤、口腔、尿道护理,按时翻身,避免出现褥疮及尿路感染等,保持呼吸道通畅;调控血压:收缩压大于220mmHg,舒张压大于120mmHg以 上,给予缓慢降压治疗;(合并梗死后出血、高血压 脑病、夹层动脉瘤、心肾功能衰竭,需考虑降压治疗 溶栓前后如果收缩压大于220mmHg或舒张压大于 120mmHg,应及时降压治疗)控制血糖:血糖超过11.1mmol/L 普通胰岛素控制血糖;血 糖波动于5.312.1mmol/L,治疗:,肺炎的治疗:抗生素应用,结合化痰治疗; 维持水电解质及酸碱平衡 预防消化道出血:H
7、2受体拮抗剂 扩血管、控制心率、预防心肌损伤 (2)绛纤治疗(3)抗血小板聚集治疗 (4)调脂、稳定斑块治疗(5)脑保护治疗(6)降颅压治疗(7)镇静治疗(8)中药治疗,病例特点:,63岁男性 阵发性房颤、高血压、2型糖尿病、 既往脑卒中病史 卒中样起病,发病无明显诱因,无明 显前驱症状,进展迅速; 临床表现:意识障碍(谵妄状态), 左侧肢体偏瘫加重,双眼向左侧凝视; 头CT:左侧顶叶、双侧额叶及基底节区脑梗 塞,部分软化灶,专科诊断:,定位:颈内动脉系统定性:脑梗死病因:心源性脑栓塞发病机制:心源性栓子随血流进入脑动脉 阻塞血管,引起供血区脑组织 缺血性坏死危险因素:房颤(阵发性)、高血压病
8、、2型糖尿病 周围动脉硬化及粥样硬化斑块形成;,病程简介:,心电图检查:(2010-12-1)心率128次/分 异位心律 不纯型心房纤 颤(快速型);ST-T改变;(2010-12-6)心率88次/分 心房纤颤;T波轻度改变(2010-12-8)心率67次/分 电轴轻度左偏 大致正常(2010-12-10)心率103次/分 异位心律 房颤(2010-12-22)心率96次/分 异位心律 房颤 ST段轻 改变,病程简介:,抗凝治疗:低分子肝素钙针 2050u 每12小时 皮下注射 (2010.12.1-2010.12.8)控制心室率、强心、利尿治疗,病程简介:,血常规:(2010.12.01)
9、WBC 13.13109/L N% 89.21%(2010.12.02) WBC 15.03109/L N% 86.61%(2010.12.03) WBC 13.55109/L N% 82.21%(2010.12.06) WBC 12.58109/L N% 80.21%(2010.12.08) WBC 14.37109/L N% 81.64%(2010.12.10) WBC 12.23109/L N% 80.01%(2010.12.11) WBC 14.52109/L N% 83.24%(2010.12.15) WBC 13.28109/L N% 84.91%(2010.12.18) WBC
10、14.59109/L N% 84.41%(2010.12.20) WBC 11.86109/L N% 80.91%(2010.12.22) WBC 9.22109/L N% 73.74%,病程简介:,痰细菌涂片(2010.12.1) G+球菌, G-球菌(2010.12.2) G+球菌, G-球菌(2010.12.6) G+球菌, G-球菌(2010.12.7) G+球菌, G-球菌,G-杆菌痰细菌培养及药敏(2010.12.1)正常咽喉杂菌(2010.12.2)正常咽喉杂菌(2010.12.6)正常咽喉杂菌(2010.12.7)洋葱伯克霍尔德菌,病程简介:,体温:(2010.11.30-20
11、10.12.03) 3636.8 (2010.12.03-2010.12.16) 3637.5 (2010.12.16-2010.12.22) 3738.4 (2010.12.22-2010.12.31) 3637.0 ,病程简介:,肾功能:(2010.12.1)尿素氮6.87mmol/L 肌酐79umol/L 尿酸 360umol/L(2010.12.2)尿素氮5.37mmol/L 肌酐87umol/L 尿酸 332umol/L(2010.12.2 16:00)尿素氮9.00mmol/L 肌酐83umol/L 尿酸 322umol/L(2010.12.3)尿素氮8.82mmol/L 肌酐88
12、umol/L 尿酸 340umol/L(2010.12.5)尿素氮6.82mmol/L 肌酐82umol/L 尿酸 226.8umol/L,病程简介:,(2010.12.7)尿素氮7.24mmol/L 肌酐75umol/L 尿酸 260umol/L(2010.12.10)尿素氮5.3mmol/L 肌酐67.7umol/L 尿酸 250.7umol/L(2010.12.14)尿素氮11.07mmol/L 肌酐82.3umol/L 尿酸 405umol/L(2010.12.17)尿素氮12.94mmol/L 肌酐103.1umol/L 尿酸 292umol/L(2010.12.21)尿素氮8.11
13、mmol/L 肌酐79.4umol/L 尿酸 179umol/L胱抑素C 1.12mg/L,病程简介:,尿常规检查:(2010.11.30)蛋白+/- 葡萄糖+2(2010.12.08)隐血+1 蛋白+1 葡萄糖+2 镜下:WBC 0-1/HP RBC5-10/HP(2010.12.15)隐血+3 蛋白+2 葡萄糖+/- 镜下:WBC 0-1/HP RBC40-50/HP(2010.12.21)隐血+3 蛋白+1 葡萄糖+1 镜下:WBC 0-2/HP RBC60-70/HP,病程简介:,(2010.12.17) 胃管中抽出咖啡色胃内容物50ml 呕吐物潜血(阴性)便潜血(阴性) 予保护胃粘膜
14、、抑制胃酸分泌药物(2010.12.20)胃管中抽出咖啡色胃内容物 呕吐物潜血(阴性)便潜血(阴性) 予保护胃粘膜、抑制胃酸分泌药物(2010.12.21)胃管中抽出咖啡色胃内容物 呕吐物潜血(阳性) 予保护胃粘膜、抑制胃酸分泌药物,病程简介:,2010.12.07 17:00头颅CT:右侧小脑半球、双侧基底节区、额叶及左侧颞顶 叶脑梗塞,部分软化灶形成;(2010.12.21 20:00)出现四肢抽搐,牙关紧闭,双目上视,予镇静、抗癫痫、脑保护等对症治疗,确定诊断:,中医诊断:中风 中经络 风痰入络证西医诊断:1. 定位:颈内动脉系统 定性:脑梗死 病因:心源性脑栓塞 2. 冠心病 心房纤颤
15、(阵发性) 3. 高血压病3级极高危险组 4. 2型糖尿病 5. 肺部感染 6. 消化道出血 7. 症状性癫痫 8. 氮质血症?,讨论:,1.急性脑梗死合并既往有阵发性房颤病史患者 入院后发生房颤:是否采取转律?如何用药?若转律成功后,如何进行预防用药?若不能进行转律或转律失败,后期如何治疗?,讨论:,2.急性脑血管病发病后继发肺内感染,选择抗生素是否必须依据细菌学检查 结果(痰涂片、痰细菌培养及药敏结果等)?卧床患者若伴有意识障碍,痰液引流不畅者怎样把握气管插管时机?,讨论:,2型糖尿病病程较长的患者患急性脑梗死后,如何选择降糖治疗方法?急性脑梗死患者合并有2型糖尿病若采用胰岛素治疗,如何正确使用?,讨论:,急性脑血管病患者发病后(既往无消化道疾病病史)怎样预防消化道出血?若继发消化道出血,如何治疗?,讨论:,如何明确尿素氮异常增高及尿蛋白呈阳性的原因?如何预防及治疗?对于肾功能不全患者,24小时液体入量如何确定?,谢 谢,大连市第二人民医院 神经内科,此课件下载可自行编辑修改,供参考!部分内容来源于网络,如有侵权请与我联系删除!,
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