胸腔积液课件.ppt
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1、胸 腔 积 液(P116) Pleural effusion,课时安排:2课时教学课型:理论课教学目的与要求:掌握:结核性胸腔积液的临床表现、 诊断、鉴别诊断、治疗原则 熟悉:实验室检查及特殊检查了解:胸水循环的机制、病因、发病机制,教学重点与教学难点重点:临床表现、诊断及治疗原则难点:诊断与鉴别诊断教学方法:课堂讲授教学手段:多媒体,据调查:,胸腔积液是最常见的胸膜疾病 内科住院患者10%伴有胸腔积液 呼吸内科疾病25%30%与胸膜病变有关 美国估计年发病数134万 我国年发病数约672万,王某,女性,28岁,因“左侧胸痛1月余,气短5天”为主诉入院。患者1月前无明显诱因出现左下胸痛,呈牵拉
2、样,与呼吸明显相关,未予以诊治,胸痛渐缓解,但5天前出现气短、呼吸困难,且呈渐进性加重,同时自觉发热,伴食欲下降、周身无力,故为系统诊治入院。查体:心率 90次/分,左侧胸廓饱满,左肺语颤减弱,叩诊浊音,呼吸音明显减弱。辅助检查:X线胸片示:左肋膈角消失,左下肺可见大片状均匀一致密度增高影,呈抛物线状。请分析:患者目前诊断可能是什么?进一步完善哪些检查?,病例分析,正常人胸膜腔内约有515ml液体将两层胸膜分开,在呼吸运动时起到润滑作用,利于肺扩张。,教学内容,一、胸水循环机制二、病因及发病机制三、临床表现四、辅助检查五、诊断与鉴别诊断六、治疗原则,一、胸水循环机制,胸腔内液体形成增多和或吸收
3、过少时,导致胸腔内液体异常增多积聚,称为胸腔积液。,产生:壁层和脏层胸膜的体循环血管顺压力 梯度通过有渗漏性胸膜进入胸膜腔吸收:壁层胸膜的淋巴管微孔回吸收,胸腔积液是现在生活中发病率逐年升高的一种严重疾病。What caused ?,二、病因:,许多肺、胸膜和肺外疾病均可引起胸腔积液,二、病 因(What causes Pleurisy),1.胸膜毛细血管内静水压增高:产生漏出液充血性心力衰竭缩窄性心包炎血容量增加上腔静脉或奇静脉受阻,二、病 因(What causes Pleurisy),2、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低:产生漏出液 低蛋白血症 肝硬化 肾病综合症 急性肾小球肾炎,二、病 因
4、(What causes Pleurisy),3.胸膜通透性增加:产生渗出液胸膜炎症结缔组织病胸膜肿瘤肺梗死膈下炎症,二、病 因(What causes Pleurisy),4、壁层胸膜淋巴引流障碍:渗出液癌性淋巴管阻塞发育性淋巴管引流异常5、损伤:产生血胸、脓胸和乳糜胸 主动脉瘤破裂、食道破裂、胸导管破裂,16,三、临床表现,积液量不同, 临床表现不同病因不同,其症状有所差别,呼吸困难(最常见)胸痛、咳嗽,症状,症状是变化的, 积液量增多后,两层胸膜隔开,不再随呼吸摩擦,胸痛亦渐缓解,但呼吸困难亦渐加剧;,17,三、临床表现,不同病因症状不同结核性胸膜炎:青年人、发热、干咳、胸痛、有结核接触
5、史恶性胸水:中老年人、消瘦、原发肿瘤表现炎症性胸水:为渗出性,伴咳嗽、咳痰、胸痛、发热心力衰竭致胸水:漏出液,有心功能不全表现,三、临床表现,体征(视、触、叩、听),少量胸腔积液(0.3-0.5L):无明显体征胸部运动受限,胸式呼吸减弱,患侧可闻及胸膜摩擦音及呼吸音减弱;中等量以上胸腔积液时,患侧叩诊浊音,呼吸音减弱,触觉语颤减弱;大量胸腔积液:伴有气管向健侧移位。,四、辅助检查,1.影像学检查胸部X线检查,极少量:肋膈角变钝,300ml 积液增多:外高内低弧反抛物线大量积液:一侧胸腔密度增高 包裹性积液:不随体位变化,1.影像学检查胸部X线检查,影像学检查,1.影像学检查胸部X线检查,液气胸
6、时积液有液平面积液时常遮盖肺内原发病灶;抽液后可发现肿瘤或其他病变,1.影像学检查胸部CT检查,区别胸膜斑、肺内结节确定胸膜肥厚、胸膜钙化区别脓胸、肺脓肿较易检出X线平片上难以显示的少量积液,2.超声检查,利:经济、简单 确定有无 确定量及部位 定位及引导弊:液体遮盖的实性包块,3.胸膜腔穿刺检查,4.胸水检查,常规检查:外观(包括比重)、细胞记数和分类生化检查:pH、葡萄糖、蛋白质、类脂酶学测定:LDH、ADA肿瘤标记物:CEA细胞学检查:恶性细胞病原学检测,4.胸水检查外观,1.漏出液:透明清亮、静置不凝,比重1.016-1.0182.渗出液:多为草黄色、易有凝块,比重1.0183.血性胸
7、水:洗肉水样或静脉血样4.脓性胸液:有臭味(大肠杆菌或厌氧菌)5.乳状胸水:乳糜胸胸导管破裂6.巧克力色胸液:阿米巴肝脓肿破裂7.黄绿色胸水:类风湿关节炎8.黑色胸液:曲霉,4.胸水检查细胞,1.漏出液:细胞数100*106/L,淋巴细胞、间 皮细胞2.渗出液: WBC500*106/L 脓胸: WBC多10*109/L3.SLE并发胸水时,可找到狼疮细胞中性粒细胞增多:急性炎症淋巴细胞为主:结核或肿瘤嗜酸性粒细胞增多:寄生虫感染或结蹄组织病,4.胸水检查生化,1. pH:接近7.6.结核性、恶性胸水降低; pH7.0见于食管破裂、脓胸2.蛋白质:Rivalta实验 蛋白定量30g/L 胸水/
8、血液蛋白比值0.53.葡萄糖:脓胸、RA、肿瘤广泛侵犯明显下降4. 类脂:真乳糜胸(胸导管破裂 ) 假乳糜胸(陈旧性胸膜炎、RA),4.胸水检查酶学,1.ADA:结核45U/L 肿瘤及部分风湿性疾病 45U/L2.LDH:炎症越明显,LDH越高渗出液:LDH200U/L ,胸水/血清0.63.淀粉酶:胰腺炎及恶性胸水时升高,4胸水检查酶学、细胞学及病原学,1.肿瘤标志物(CEA):更早、更敏感、更特异 10ug/L或胸液/血清CEA比值1腺癌2.细胞学:恶性胸水可找到癌细胞,结核性胸水可 检出结核杆菌3.病原学:结核性胸水培养阳性率仅达20% 巧克力脓液镜检出阿米巴滋养体,4胸水检查其他检查,
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