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1、糖尿病治疗的新进展,糖尿病常规治疗模式,五架马车教育及心理治疗饮食控制运动疗法药物治疗血糖监测,糖尿病手术治疗,新的治疗方式探索,本讲内容,糖尿病的手术治疗,糖尿病干预新方法手术治疗的历史,我国于2011年CDS发表代谢性手术治疗糖尿病共识,将手术治疗列为糖尿病干预的新方法。,代谢手术概念的引入,DSS-II. Diabetes Care 2016;39:861877,2016年DSS-II(第二届糖尿病手术峰会)共识表示,由于减重手术的多重获益,更多的学术机构倾向于称之为“代谢手术”。,四种代谢手术的方式,正常胃肠道,腹腔镜可调节胃绑带手术,腔镜胃袖状切除术,*腔镜胃袖状切除术(laparo
2、scopic sleeve gastrectomy,LSG)*腹腔镜可调节胃绑带手术(laparoscopic adjustable gastric banding,LAGB),Roux-enY胃旁路术,胰分流并十二指肠转位术,四种代谢手术的方式,*Roux-enY胃旁路术(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,LRYGB)*胰分流并十二指肠转位术 (biliopancreaticdiversion with duodenal switch,BPD-DS),代谢手术与糖尿病,代谢手术明显降低肥胖患者2型糖尿病发病率,Carlsson LM, et al.
3、N Engl J Med 2012;367:695-704.,SOS研究纳入肥胖患者(男性BMI34,女性38)其中1658例行减重手术,1771例对照经过15年的随访,其中对照组392例发展为T2DM,而手术组中仅110例发展为T2DM,累积 T2DM 发病率,随访年数,代谢手术明显改善血糖控制,A 11个RCT试验对比手术治疗和药物/生活方 式治疗对HbA1c的改善作用,B 不同基线BMI水平下,11个RCT试验对比手术治疗和药物/生活方式对HbA1c的改善作用,DSS-II. Diabetes Care 2016;39:861877,代谢手术可带来糖尿病缓解,Sjstrm, et al.
4、 JAMA. 2014;311(22):2297-2304.,此研究定义糖尿病缓解:空腹血糖110mg/dL,且并未使用降糖药物,代谢手术治疗可促进糖尿病缓解,维持不需要用药的状态,随访年数,T2DM 缓解百分比,代谢手术改善大血管和微血管并发症,Sjstrm, et al. JAMA. 2014;311(22):2297-2304.,微血管并发症,大血管并发症,手术治疗组与对照组微血管并发症和大血管并发症的发生率,代谢手术和1型糖尿病,Kirwan JP, et al. Diabetes Care 2016;39:941948.,大样本研究都集中于代谢手术与T2DM,关于T1DM的研究均为小
5、样本病例。2016.6月发表于Diabetes上的文章对代谢手术与T1DM的17个研究做出了系统评价: 17个研究一共纳入了107名肥胖伴T1DM的患者,其中有7例为病例报告 除了1例之外,其他患者行代谢手术后,每日胰岛素的需求量均明显下降 手术后平均HbA1C 由8.46 1.3% 下降为7.91.1% 高血压、血脂异常、脂肪肝、睡眠呼吸暂停综合征等代谢相关疾病减轻 但潜在有诱发糖尿病酮症酸中毒及低血糖事件的可能性,尚需更多观察,手术治疗糖尿病的机制,限制摄入,减少吸收体重减轻,胰岛素抵抗减少术后胃肠道激素改变,手术治疗肥胖2型糖尿病多学科协作组,胰岛功能及全身状况评估,手术治疗,术后护理,
6、术后随访,饮食指导,内分泌科,病房,外科,ICU,内分泌科,病房,内分泌科,门诊,五官科,麻醉科,ICU,呼吸科,心内科,营养科,内分泌代谢科普外科,手术治疗糖尿病临床结局评判标准,无效: 血糖、HbA1c与术前相比无明显改善; 降糖药种类和剂量与术前相比无明显减少明显改善: 降糖药种类或剂量与术前相比明显减少; 术后HbA1c7.5%部分缓解: 术后仅通过改变生活方式干预即可控制血糖;6.5%HbA1c7.0%; 空腹血糖(FPG)5.66.9 mmol/L, 且餐后 2 h 血糖 7.811.0 mmol/L; 须保持 1 年以上完全缓解: 术后无需服用降糖药, 仅通过改变生活方式干预即可
7、控制血糖; HbA1c6.5%; FPG5.6 mmol/L, 且餐后 2 h血糖7.8 mmol/L; 须保持1年以上长期缓解: 达到完全缓解, 并维持5年以上,2014版中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南推荐:,中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014),手术治疗T2DM患者入选标准,2013版中国2型糖尿病防治指南推荐:,中国2型糖尿病防治指南(2013),手术治疗T2DM患者入选标准,2014版中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南推荐:,中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014),手术治疗T2DM患者入选标准,2016 DSS-II 专家共识推荐:,DSS-II. Diabetes Ca
8、re 2016;39:861877,专家共识及AACE-TOS-ASMBS指南共同推荐:, 细嚼慢咽,缓慢进食 避免吞咽坚硬、大块或难以咀嚼的食物 鼓励术后每日锻炼,不少于30min 保正足够的液体摄入,避免碳酸及高卡路里饮料,术后生活指导,术后补充微量营养素,我国指南推荐的肥胖和2型糖尿病诊疗流程,中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014),精品班-糖尿病治疗的新进展,四种手术方式的结局比较,腹腔镜可调节胃绑带手术(LAGB):为单纯限制胃容积、减少摄食量而达到减重目的的手术方式,再手术率高,缺少中长期疗效数据,暂不推荐应用于以治疗2型糖尿病为目的的病人。,中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南
9、(2014),以LRYGB为例对比代谢手术与其他常见手术的安全性,美国外科学院手术质量控制数据库纳入2008-2012年美国住院手术病人(共66678例),对比LRYGB与其他常见手术术后短期预后(术后30天),Aminian A, et al. Diabetes Obes Metab 2015;17:198201,LRYGB在再入院率、再手术率、死亡率上甚至低于腹腔镜阑尾切除术以及胆囊切除术,大样本研究下,30天内手术死亡率与膝关节成形术相当。,术后常见并发症,胃肠道减肥手术患者的营养和代谢并发症,指南对四种手术方式的综合评价,中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)中国2型糖尿病防治指南(2013),四种手术方式的疗效及安全性,LRYGB Roux-enY胃旁路术LSG 腔镜胃袖状切除术LAGB 腹腔镜可调节胃绑带手术BPD-DS 胰分流并十二指肠转位术,综合有效性与安全性,LRYGB、LSG更被推荐有严格适应症时,谨慎采用BPD-DS LAGB 在安全性和有效性方面均不突出,暂不推荐,中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)中国2型糖尿病防治指南(2013),小结,手术为糖尿病患者提供了一种改变生活方式的机遇必须强调严格掌握适应症必须充分告知治疗效果的多样性和并发症风险必须强调充分的术前评估必须重视多学科的协作管理对术后长远预后的重要性,
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