糖尿病基础知识课件.ppt
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1、糖尿病基础医学知识,糖尿病患者诊治流程,第一步,问诊检查诊断,设定治疗目标,问诊:主诉、现病史、 既往史检查:一般体检、 实验室检查诊断:,制定治疗方案,选择治疗药物,第二步,第三步,第四步,个体化治疗目标近期目标远期目标,口服药 基础胰岛素+口服药基础+餐时胰岛素预混胰岛素,无论哪种方案,均有不同的药物选择产品熟悉度、品牌信赖度可操作性:有效、简单、易学、易教、易掌握安全性(低血糖风险)最新的一些“好” 药患者认知能力及费用获益大小: 降糖 降糖之外(血管保护)药物品牌代言人认可度,内容,正常的葡萄糖代谢,1,DM诊断、分型、发病机制,2,糖尿病急、慢性并发症,3,糖尿病常用实验室检查,4,
2、正常的葡萄糖代谢,血糖,王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1108,食物摄取(+),肝糖原分解(+),其它营养物质转化(+),外周组织氧化分解(-),肝糖原合成(-),转化成其它营养物质(-),激素调节,来源,去路,调节糖代谢的激素,胰岛素,皮质醇肾上腺素胰高糖素生长激素糖皮质激素儿茶酚胺甲状腺激素,作用最突出,降血糖激素,升血糖激素,廖二元主编, 内分泌学 2004,1383-1410。,正常血糖调节简图,(-),潘长玉主译, Joslin 糖尿病学,2007,149-150。,胰岛素的生理作用,胰岛素是一种促进合成代谢的激素 促进:葡萄糖氧化,葡萄糖代谢,降低血糖氨基酸
3、、脂肪酸、K+ 、Mg+进入细胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成 抑制糖原分解糖异生脂肪或蛋白质分解酮体产生,生理性胰岛素分泌的节律,24h,追加分泌,基础分泌,基础分泌量:24U, 进餐刺激:24U,糖尿病学许曼音, 2004;6465,胰岛素的双时相分泌模式,快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分钟左右,0,20,40,60,80,100,0,30,60,90,Time (mins),第一时相,第二时相,时间 (分钟),血浆胰岛素 mU/L,静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌,糖尿病学许曼音, 2004;6465,第一时相:快速分泌相,细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟
4、的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后下降,第二时相:延迟分泌相,第一时相(早相)胰岛素分泌的生理意义,抑制肝脏葡萄糖产生,减少肝糖输出迅速激活外周组织对葡萄糖的摄取抑制胰高血糖素分泌减少脂肪分解和游离脂肪酸释放,减小餐后血糖升高幅度缩短血糖升高持续时间抑制后期高胰岛素血症,内容,正常的葡萄糖代谢,1,DM诊断、分型、发病机制,2,糖尿病急、慢性并发症,3,糖尿病常用实验室检查,4,什么是糖尿病?,糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍,导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织,特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。,细胞胰岛素分泌缺陷
5、,外周组织胰岛素抵抗,血糖升高,?,?,遗传+环境,潘长玉主译, Joslin 糖尿病学,2007,338。,高血糖的症状,“三多,一少”,糖尿病的其他症状,瘙痒,糖尿病诊断标准(WHO 1999),空腹状态指至少8h没有进食热量,随机血糖指不考虑上次用餐时间;一天中任意时间的血糖,不能用来诊断IFG或IGT;,2013版 中国2型糖尿病防治指南(征求意见稿),糖尿病前期-糖调节受损,DIABETES CARE, VOLUME 31, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2008,糖调节受损(Impaired Glucose Regulation, IGR)指介于正常糖耐量和糖尿病之间
6、的状态,空腹血糖受损(Impaired Fasting Glucose, IFG)空腹血糖介于6.17.0mmol/l之间,糖耐量减低(Impaired Glucose Tolerance, IGT)OGTT2小时血糖介于7.811.1mmol/l之间,糖代谢状态(WHO 1999),IFG或IGT统称为糖调节受损(IGR,即糖尿病前期),2013版 中国2型糖尿病防治指南(征求意见稿),糖尿病分型,1型糖尿病发病机制,遗传,环境,胰岛素缺乏,1型糖尿病,自身免疫性抗体产生,细胞破坏,廖二元等.内分泌学,2004,1436-1438,1型糖尿病的特征,起病急,易发生酮症酸中毒典型病例见于小儿及
7、青少年,但任何年龄均可发病血浆胰岛素水平低必须依赖胰岛素治疗自身抗体多为阳性,遗传( 细胞缺陷),2型糖尿病发病机制,环境因素(肥胖、生活方式等),2型糖尿病,胰岛素抵抗胰岛素分泌不足,胰岛素相对缺乏,廖二元等.内分泌学,2004,1438-1446,2型糖尿病的特征,多于成年尤其是45岁以上起病多数起病缓慢,隐匿血浆胰岛素相对性降低胰岛素的敏感性降低可伴全身肥胖及体脂分布异常 (腹型肥胖) 常有家族史,但遗传因素复杂,1型与2型糖尿病的比较,刘新民主编.实用内分泌学(第3版).人民军医出版社.P1254,糖尿病的自然病程,自身免疫,遗传因素,环境因素,糖尿病起病,高血糖及相关临床表现,并发症
8、及相关表现,视网膜病变肾病变动脉粥样硬化神经病变,失明肾功能衰竭心肌梗死卒中截肢,(死亡),致残,刘新民主编.实用内分泌学(第3版).人民军医出版社.P1221,图31-1,1型糖尿病,2型糖尿病,(晚期),糖尿病前期 糖尿病期 糖尿病并发症期 糖尿病致死 或致残期,内容,正常的葡萄糖代谢,1,DM诊断、分型、发病机制,2,糖尿病急、慢性并发症,3,糖尿病常用实验室检查,4,高血糖,酮症酸中毒,高血糖高渗综合征,乳酸性酸中毒,糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒(DKA),糖尿病患者在各种诱因作用下,胰岛素严重不足,升糖激素不适当升高,引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调,最终导致高
9、血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱,并伴有代谢性酸中毒DKA是常见的一种糖尿病急性并发症,刘新民主编.实用内分泌学(第3版).人民军医出版社.P1388,糖尿病酮症酸中毒的诱因,1型糖尿病有发生DKA的倾向2型糖尿病亦可发生常见的诱因急性感染胰岛素不适当减量或突然中断治疗饮食不当胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩精神刺激等,2013版 中国2型糖尿病防治指南(征求意见稿),糖尿病酮症酸中毒发病机理,激素异常胰岛素水平降低(绝对或相对)拮抗激素增加(绝对或相对),代谢紊乱严重脱水电解质代谢紊乱代谢性酸中毒多脏器病变,糖尿病酮症酸中毒(DKA),糖尿病高血糖高渗状态,本症特征为严
10、重高血糖、脱水和血浆渗透压增高而无明显的酮症酸中毒;患者常有意识障碍或昏迷HHS意识障碍与血浆渗透压增高明显相关,刘新民主编.实用内分泌学(第3版).人民军医出版社.P1400,糖尿病高血糖高渗状态(Hyperosmolar Hyperglycemic State ,HHS),糖尿病高血糖高渗状态的诱发原因,感染药物如利尿剂,受体阻滞剂,糖皮质激素、环胞霉素、西咪替丁、噻嗪衍生物等饮用过多的含葡萄糖饮料医源性,高血糖高渗透压状态(HHS),2013版 中国2型糖尿病防治指南(征求意见稿),糖尿病乳酸性酸中毒,主要是体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积,导致高乳酸血症,进一步出现血pH降低,即为
11、乳酸性酸中毒。糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率较低,但死亡率很高大多发生在伴有肝、肾功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者,主要见于服用苯乙双胍者,2013版 中国2型糖尿病防治指南(征求意见稿),糖尿病乳酸性酸中毒,2013版 中国2型糖尿病防治指南(征求意见稿),糖尿病低血糖症,糖尿病低血糖是糖尿病患者在药物治疗过程中发生的血糖过低的现象,可导致患者不适甚至生命危险,也是血糖达标的主要障碍。,2013版 中国2型糖尿病防治指南(征求意见稿),发生低血糖的原因,胰岛素治疗后口服降糖药其他药物治疗后进食减少或吸收不良运动过度,饮酒肝、肾功能不全早期2型糖尿病的迟发性餐后低血糖合并其他疾病或状
12、况,胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P251-252,低血糖分类,2013版 中国2型糖尿病防治指南(征求意见稿),低血糖的临床表现,老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理屡发低血糖后,可表现为无先兆症状的低血糖昏迷,2013版 中国2型糖尿病防治指南(征求意见稿),急性低血糖症的治疗,刘新民主编,实用内分泌学,人民军医出版社.P1528-29,糖尿病慢性并发症,糖尿病肾病(Diabetes Nephropathy, DN)糖尿病视网膜病变(Diabetes Retinopathy, DR)糖尿病神经病变(Diabeti
13、c Neuropathy)糖尿病心脑血管病变糖尿病足(Diabetic Foot)糖尿病胃肠动力紊乱糖尿病皮肤病变 ,内容,正常的葡萄糖代谢,1,DM诊断、分型、发病机制,2,糖尿病急、慢性并发症,3,糖尿病常用实验室检查,4,糖尿病常用临床检验,廖二元等.内分泌学,2004,1411-1434,HbA1c,糖化血红蛋白葡萄糖和血红蛋白长期接触形成合成速率为动态平衡,与红细胞所处环境中糖的浓度成正比,积累并持续于红细胞120天生命期中血液中HbA1c水平反应测定前6-8周的平均血糖水平与空腹及餐后血糖有很好的相关性HbA1c 的达标值ACE(1) 达标值: 6.5% ADA(2)达标值: 7.
14、0%,ACE:American College of Endocrinology ADA:American Diabetes Association,HbA1c和平均血浆血糖值的线性关系,HbA1c每升降1,MPG约升降2mmol/L,Curt LR, et al. Diabetes Care 25:275-278,2002 Diabetes Care 30: S4-41, 2007,平均血糖(MPG),mg/dl,mmol/l,6,135,7.5,7,170,9.5,8,205,11.5,9,240,13.5,10,275,15.5,11,310,17.5,12,345,19.5,A1C (
15、%),口服葡萄糖耐量实验(OGTT),75g OGTT:方法:一般在上午7-9时进行,禁食8-10小时,试验前休息半小时,将溶于300毫升水中的75克无水葡萄糖液在5分钟内饮完。然后在0、30、60、120、180分钟分别测血糖/胰岛素。通常将空腹及餐后2h血糖作为糖尿病诊断指标。,糖尿病患者诊治流程,第一步,问诊检查诊断,设定治疗目标,问诊:主诉、现病史、 既往史检查:一般体检、 实验室检查诊断:,制定治疗方案,选择治疗药物,第二步,第三步,第四步,个体化治疗目标近期目标远期目标,口服药 基础胰岛素+口服药基础+餐时胰岛素预混胰岛素,无论哪种方案,均有不同的药物选择产品熟悉度、品牌信赖度可操
16、作性:有效、简单、易学、易教、易掌握安全性(低血糖风险)最新的一些“好” 药患者认知能力及费用获益大小: 降糖 降糖之外(血管保护)药物品牌代言人认可度,糖尿病的治疗目标,各种指南推荐血糖控制达标值,1. IDF Clinical Guidelines Task Force 2012. Global guideline for Type 2 diabetes 2. America Diabetes Association. Diabetes Care 2014, 37(suppl 1):S14-S803. AACE Diabetes Care Plan Guideline, Endocr Pa
17、ct, 2011;17(Suppl 2):1-534. 中国糖尿病防治指南(征求意见稿),2013,中国2型糖尿病的控制目标,中国2型糖尿病防治指南2010年版,*毛细血管血糖,2013版 中国2型糖尿病防治指南(征求意见稿),控制目标的个体化设定,糖尿病个体化治疗1,2根据患者个体的病理病生缺陷及临床特征从以下三个方面来设定HbA1c的控制目标。 患者血糖控制收益 出现低血糖事件风险 低血糖事件引发的后果,Eldor and Raz Rev Diabet Stud, 2009, 6(1):6-12 )S. Del Prato; J. LaSalle; S. Matthaei; C. J. B
18、ailey Int J Clin Pract.2010;64(3):295-304.2010,设定个体化治疗目标,更严格的血糖控制适应人群:糖尿病病程短,可预见的生存期长,无严重冠心病控制目标:HbA1C 7%, 如果无明显低血糖发生,可以控制更低更宽松的血糖控制适应人群:严重低血糖发生史;可预见的生存期有限的;严重的微血管或大血管并发症;合并多种疾病;糖尿病病程长控制目标:比HbA1C 7% 要宽松的血糖控制目标特殊人群的血糖控制,Standards of Medical Care in Diabetes2009. ADA. DIABETES CARE, VOLUME 32, SUPPLEM
19、ENT 1, JANUARY 2009.,糖尿病患者诊治流程,第一步,问诊检查诊断,设定治疗目标,问诊:主诉、现病史、 既往史检查:一般体检、 实验室检查诊断:,制定治疗方案,选择治疗药物,第二步,第三步,第四步,个体化治疗目标近期目标远期目标,口服药 基础胰岛素+口服药基础+餐时胰岛素预混胰岛素,无论哪种方案,均有不同的药物选择产品熟悉度、品牌信赖度可操作性:有效、简单、易学、易教、易掌握安全性(低血糖风险)最新的一些“好” 药患者认知能力及费用获益大小: 降糖 降糖之外(血管保护)药物品牌代言人认可度,糖尿病治疗五架马车,糖尿病治疗的综合策略,2013版 中国2型糖尿病防治指南(征求意见稿
20、),2型糖尿病进展性疾病,Holman R. Diab Res Clin Pract 1998; 40 (Suppl.) S21-25,随着细胞功能减退要不断调整治疗方案,Beta细胞功能,时间 (年),诊断,生活方式干预,口服降糖药物,基础胰岛素,每日二次胰岛素,基础餐时 胰岛素,预混胰岛素,或,2013年中国2型糖尿病防治指南(征求意见稿)治疗路径,糖尿病的饮食方案,每日总热量的估计 ( 身高-110)30(中等体力劳动水平)/千卡三大营养物质分配 碳水化合物 55-65% 蛋白质 10-20% 脂肪 20-25%三餐分配 1/3:1/3:1/3 1/5:2/5:2/5,朱禧星.现代糖尿病
21、学。上海:复旦大学出版社.7:176-177,糖尿病运动治疗,中国2型糖尿病防治指南(征求意见稿)2013年中国2型糖尿病防治指南2009 科普版,频率和时间每周至少150分钟,分5天,每次30分钟左右运动时机从餐后1小时开始,推荐晚餐后餐前锻炼可因未进食而低血糖 或 未服药而高血糖餐后立即运动易影响消化系统功能测算方法运动后心率: (220年龄)(5070%) 简单的自身感觉:周身发热、出汗,但不是大汗淋漓或气喘吁吁,能说话,但不能唱歌,血糖监测,血糖自我监测时间点,糖尿病患者诊治流程,第一步,问诊检查诊断,设定治疗目标,问诊:主诉、现病史、 既往史检查:一般体检、 实验室检查诊断:,制定治
22、疗方案,选择治疗药物,第二步,第三步,第四步,个体化治疗目标近期目标远期目标,口服药 基础胰岛素+口服药基础+餐时胰岛素预混胰岛素,无论哪种方案,均有不同的药物选择产品熟悉度、品牌信赖度可操作性:有效、简单、易学、易教、易掌握安全性(低血糖风险)最新的一些“好” 药患者认知能力及费用获益大小: 降糖 降糖之外(血管保护)药物品牌代言人认可度,内容,口服降糖药分类,双胍类磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂-格列奈类-葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类基于肠促胰素的治疗,一线用药和联合用药中的基础用药,2013版中国2型糖尿病防治指南(征求意见稿),双胍类,主要种类二甲双胍,双胍类药物不良反应,消化道反应金属味
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