急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗培训课件.ppt
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1、目录,1临床、实验室检查和腹部平片2确认或排除最常见的疾病 RLQ: 阑尾炎 LLQ: 憩室炎 RUQ: 胆囊炎3一般影像学表现 炎性脂肪 肠壁增厚 肠梗阻 腹腔积液 游离气体4鉴别诊断 肠系膜淋巴结炎。 细菌性回盲炎 右侧憩室炎 输卵管炎 肠脂垂炎。 尿路结石 动脉瘤破裂 胰腺炎,急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗,11/18/2022,1,目录1临床、实验室检查和腹部平片急腹症的影像诊疗和鉴别诊,“急腹症”是以剧烈腹痛为特征,需要临床医师迅速做出治疗的一类疾病。这是一个挑战,急腹症鉴别诊断的疾病范围广泛,从威胁生命的疾病到良性自行痊愈性疾病(如表 1)。,急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗,11/18/2
2、022,2,“急腹症”是以剧烈腹痛为特征,需要临床医师迅速做出治疗的一类,表 1 中列出了所有类似表现的疾病,急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗,11/18/2022,3,表 1 中列出了所有类似表现的疾病急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗,治疗方法从急诊外科手术到让患者安静而不同,误诊可能会易导致必要治疗的延误或实行不必要的外科手术。超声和CT是对急腹症病人做出快速而准确诊断的检查方法。本文对这类病人的放射学检查方法提出实用性的指导。并文将以病例对相关知识进行讨论。,急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗,11/18/2022,4,治疗方法从急诊外科手术到让患者安静而不同,误诊可能会易导致必,影像学检查方法,在决定检查
3、方法之前需要从临床医师那里获取相关信息。不要让临床医师简单地“命令”超声或CT,需要结合病人的年龄、病姿、化验结果和第一临床诊断及鉴别诊断。基于以上信息,影像科医师需要确定出自己的检查方式,是执行超声还是CT。超声具有与病人密切接触,可以准确敏锐地评估患者病情且无电离辐射损伤的检查优势。通常CT诊断的准确性高于超声。超声结果不能明确的患者,CT可以作为补充;反之亦然。,急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗,11/18/2022,5,影像学检查方法在决定检查方法之前需要从临床医师那里获取相关信,我们主张对一个急腹症患者首先做出下面两项判断:1.确认或排除最常见的疾病2.一般常见疾病的影像学表现,急腹症的影
4、像诊疗和鉴别诊疗,11/18/2022,6,我们主张对一个急腹症患者首先做出下面两项判断:急腹症的影像诊,一临床、 实验室和腹部平片,急腹症病人的临床表现通常没有特异性。手术和非手术疾病患者可以有相同的临床病史和症状。化验(如CRP、血沉、白细胞)结果相同,没有确定性意义。一个需要紧急外科手术(如阑尾炎)的病人的检查可以是正常的,而一个无需手术(如输卵管炎)的疾病患者的检查结果却可能是异常的。立位腹部平片对急腹症患者的评价有限。腹部平片正常并不能排除肠梗阻或其他病症,相反会使临床医师产生误诊。,急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗,11/18/2022,7,一临床、 实验室和腹部平片急腹症病人的临床表现
5、通常没有特异,表 2.,急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗,11/18/2022,8,表 2.急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗10/2/20228,一个肠梗阻病人腹部平片可以是正常的,其原因是肠管内充满液体而腔内没有空气(图)。腹部平片不能确定肠梗阻时,通常需要超声或CT进行检查。腹部平片除肾结石或气腹检查外,罕有作用。对于所有其他疾病采用超声或CT检查。,急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗,11/18/2022,9,一个肠梗阻病人腹部平片可以是正常的,其原因是肠管内充满液体而,左图: 急腹症患者,腹部立位平片表现正常。右图: CT 显示小肠环状扩张(箭头),因为里面充满液体而腔内不含空气,腹部平片没有阳性发现。,
6、急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗,11/18/2022,10,左图: 急腹症患者,腹部立位平片表现正常。右图: CT 显示,二.确认或排除最常见的疾病,很多疾病可以导致急腹症,但幸运的是,这当中为数不多的病是临床常见且得到重视的。重点确认或排除以下常见病(表3),急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗,11/18/2022,11,二.确认或排除最常见的疾病很多疾病可以导致急腹症,但幸运的是,表 3,急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗,11/18/2022,12,表 3急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗10/2/202212,2.1 RLQ: 阑尾炎,没有其他症状或化验结果的右下腹疼痛均应视为阑尾炎,除非有其他证明。如果无法找到
7、阑尾,也不能排除阑尾炎的诊断,除非找到一个好的替代诊断。如果找不到阑尾,并且没有合适的其他诊断来解释检查结果,不要轻易地下:“没有阑尾炎”。(表4),急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗,11/18/2022,13,2.1 RLQ: 阑尾炎急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗10/2/,表 4,急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗,11/18/2022,14,表 4急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗10/2/202214,2.1.1 正常的阑尾,首先要识别阑尾。阑尾在超声和CT表现为起于盲肠基底部的管状盲端结构。不能把阑尾的误认为小肠环。第二,判定阑尾是正常或发炎。在图像上测量阑尾的外部直径是最重要的标准。偶尔可以发现正常阑尾和发
8、炎阑尾部分重叠,但通常还是以6-7毫米的为阑尾的阈值。,急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗,11/18/2022,15,2.1.1 正常的阑尾首先要识别阑尾。急腹症的影像诊疗和鉴别,正常阑尾: 纵向的 (A) 超声阑尾表现为一个盲端管状结构(箭头)和“肠特征”,最大外直径为6mm周围脂肪没有炎性表现。横断轴图 (B),可以发现阑尾压迫横过髂血管,急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗,11/18/2022,16,正常阑尾: 纵向的 (A) 超声阑尾表现为一个盲端管状结构(,正常阑尾最大直径6毫米、 周围为均匀的非炎性脂肪,管腔可闭合,通常腔内含气体,急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗,11/18/2022,17,正常阑尾
9、最大直径6毫米、 周围为均匀的非炎性脂肪,管腔可闭合,正常阑尾: CT 显示一个含气不扩张的阑尾(箭头),周围围绕均匀的低密度脂肪影,急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗,11/18/2022,18,正常阑尾: CT 显示一个含气不扩张的阑尾(箭头),周围围绕,2.1.2 炎性阑尾,一个发炎的阑尾直径大于6mm,周围通常围绕炎性脂肪。彩色多普勒表现阑尾内积粪或存在高回声强烈支持炎症。,急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗,11/18/2022,19,2.1.2 炎性阑尾一个发炎的阑尾直径大于6mm,周围通常围,超声下的炎性阑尾。纵切面(A)横切面(B)截面显示一个扩张而不是闭合的阑尾,周围包绕不均匀的炎性脂肪(箭
10、头),急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗,11/18/2022,20,超声下的炎性阑尾。纵切面(A)横切面(B)截面显示一个扩张而,CT可以表现为一个周围被脂肪束包绕、其内充满积液的管状盲端结构的炎性阑尾。下图增强CT表现为一个明显强化壁的延续阑尾。腹腔缺乏脂肪的病人使用静脉增强对比检查有助于显示炎性阑尾。,急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗,11/18/2022,21,CT可以表现为一个周围被脂肪束包绕、其内充满积液的管状盲端结,炎性阑尾CT:阑尾(箭头)表现为积液扩张和周围脂肪束,急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗,11/18/2022,22,炎性阑尾CT:阑尾(箭头)表现为积液扩张和周围脂肪束 急腹症,2.2
11、LLQ:憩室炎,如果疼痛位于左下腹,主要考虑的是乙状结肠憩室炎。憩室炎超声和CT表现为结肠壁节段性增厚和憩室周围脂肪的炎性改变。,急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗,11/18/2022,23,2.2 LLQ:憩室炎急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗10/2/2,乙状结肠憩室炎超声检查:增厚的低回声憩室周围环绕高回声的炎性脂肪(箭头),急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗,11/18/2022,24,乙状结肠憩室炎超声检查:增厚的低回声憩室周围环绕高回声的炎性,CT是排除憩室炎并发脓肿或穿孔的最佳检查方法,急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗,11/18/2022,25,CT是排除憩室炎并发脓肿或穿孔的最佳检查方法 急腹症的影像
12、诊,无并发症的乙状结肠憩室炎:脂肪束和结肠憩室区肠壁增厚,没有形成脓肿,急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗,11/18/2022,26,无并发症的乙状结肠憩室炎:脂肪束和结肠憩室区肠壁增厚,没有形,一个重要的误诊是结肠癌,影像表现相类似,特别是当结肠癌被周围因肿瘤侵犯、促纤维增生性反应或炎症所致的脂肪束包绕时。结肠癌与憩室炎难以区分很常见,通常将结肠癌列入与乙状结肠憩室炎常规的鉴别诊断,急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗,11/18/2022,27,一个重要的误诊是结肠癌,影像表现相类似,特别是当结肠癌被周围,左图: 乙状结肠憩室炎。高密度的脂肪包围着憩室 (箭头)。乙状结肠壁增厚。右图:乙状结肠癌,周围有限
13、的脂肪束,急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗,11/18/2022,28,左图: 乙状结肠憩室炎。高密度的脂肪包围着憩室 (箭头)。乙,2.3 RUQ: 胆囊炎,胆囊结石阻塞胆总管时发生胆囊炎。受阻的胆汁导致胆囊壁发炎。CT通常难以发现胆结石,超声是评价胆囊炎和胆囊收缩的首选检查方法。对无压痛的胆囊不能依赖于测量大小作出水肿型胆囊炎的诊断,一些胆囊很小,而另一些胆囊很大,急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗,11/18/2022,29,2.3 RUQ: 胆囊炎急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗10/2/,表 5,急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗,11/18/2022,30,表 5急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗10/2/20223
14、0,胆囊炎的影像学表现为胆囊增大、水肿,胆囊壁增厚,胆囊区压痛(即“墨菲征”),急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗,11/18/2022,31,胆囊炎的影像学表现为胆囊增大、水肿,胆囊壁增厚,胆囊区压痛(,纵向和横显示增厚的胆囊壁。胆囊无压痛 (即水肿),给人一个在腹腔前形成一个壁(箭头)感觉,急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗,11/18/2022,32,纵向和横显示增厚的胆囊壁。胆囊无压痛 (即水肿),给人一个在,胆囊炎通常伴有石块或泥沙,阻塞的结石是否可以发现取决于它位于胆囊颈或胆囊管的深度。胆囊周围可能有炎性脂肪包围,但超声较少发现,而CT有时可以显示脂肪束。需要注意,胰腺炎、肝炎或右心衰可能导致不伴
15、有胆囊炎的胆囊壁增厚。因此,在确诊胆囊炎之前必须明确是梗阻引起的胆囊水肿,急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗,11/18/2022,33,胆囊炎通常伴有石块或泥沙,阻塞的结石是否可以发现取决于它位于,胆囊炎CT表现:增厚、水肿的胆囊壁(箭头),周围可见一些脂肪束,急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗,11/18/2022,34,胆囊炎CT表现:增厚、水肿的胆囊壁(箭头),周围可见一些脂肪,2.4 LUQ: 疼痛,急腹症中左上腹疼痛比较罕见。最常见的原因是胃病,放射影像作用不大,急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗,11/18/2022,35,2.4 LUQ: 疼痛急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗10/2/2,三. 急腹症一般影
16、像征象,急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗,11/18/2022,36,三. 急腹症一般影像征象急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗10/2,排除上述常见疾病之后,系统地甄别整个腹部任何异常影像表现:寻找发炎的脂肪、 肠壁增厚、肠梗阻、腹腔积液和游离气体,急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗,11/18/2022,37,排除上述常见疾病之后,系统地甄别整个腹部任何异常影像表现:寻,表 6,急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗,11/18/2022,38,表 6急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗10/2/202238,3.1 炎性脂肪,炎性脂肪超声表现为强回声,局部压痛明显,急腹症的影像诊疗和鉴别诊疗,11/18/2022,39,3.1 炎
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