复杂感染性心内膜炎病例讨论参考课件.ppt
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1、疑难病例讨论,广东省人民医院急诊科 李欣,1,2022/11/9,疑难病例讨论广东省人民医院急诊科 李欣12022/1,病史,陈xx,男,86岁主诉:双下肢乏力伴跌倒、意识不清5天。现病史:患者2015-6-24无明显诱因出现双下肢乏力,突然跌倒,伴有意识不清,呼之不应,无抽搐及嘴角歪斜、无震颤,无口吐白沫,无发热,1小时后自行恢复意识,未行特殊治疗,后测血压131/89mmHg,25/6当地医院抽血示血小板低于44*10E09/l,遂呼叫120送至我院急诊。既往史:一年前因左股骨头坏死行关节置换手术,2,2022/11/9,病史陈xx,男,86岁22022/10/2,外院检查,T 38.9;
2、 BP 80/60mmHg;P 80次/分头颅CT:脑白质疏松;脑萎缩;左上颌窦炎,考虑真菌鼻窦炎可能性大;肺部CT:双肺下叶少许炎症;主动脉粥样硬化B超:肝脏多发囊肿;右甲状腺结节,建议进一步检查PCT:0.94ng/ML;D-二聚体:5400ug/LWBC 14.54*109;HGB 105g/L;PLT 76*109;GOT,GPT,BNP,心酶、肌钙蛋白:正常范围,3,2022/11/9,外院检查T 38.9; BP 80/60mmHg;P 80次,入院查体,构音稍不清;对答尚切题双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音心律齐,未闻及明显杂音腹部膨隆,无压痛反跳痛,肝脾触诊不满意双下肢无浮肿下肢活动
3、不佳,肌力检查不配合,病理征未引出,4,2022/11/9,入院查体构音稍不清;对答尚切题42022/10/2,入院时CT,5,2022/11/9,入院时CT52022/10/2,问题一,您的诊断?鉴别诊断?,入院诊断: 1、休克,低血容量休克? 昏迷查因 2、血小板减少查因,6,2022/11/9,问题一您的诊断?入院诊断: 1、休克,低血容量休克? 昏迷查,B超,7,2022/11/9,B超72022/10/2,诊断:急性感染性心内膜炎治疗:万古霉素 1.0 ivdrop Q12h 营养支持等对症治疗。,诊断治疗,8,2022/11/9,诊断:急性感染性心内膜炎诊断治疗82022/10/2
4、,白细胞的变化,9,2022/11/9,白细胞的变化92022/10/2,PLT的变化,10,2022/11/9,PLT的变化102022/10/2,PCT的变化,11,2022/11/9,PCT的变化112022/10/2,CRP的变化,12,2022/11/9,CRP的变化122022/10/2,13,2022/11/9,132022/10/2,病情突变,体温逐渐正常后又突然升高, T 最高39.5患者气促、衰弱明显双肺少许干湿性啰音心律整,心脏杂音改变不明显,14,2022/11/9,病情突变体温逐渐正常后又突然升高, T 最高39.51420,白细胞的变化,15,2022/11/9,白
5、细胞的变化152022/10/2,PCT的变化,16,2022/11/9,PCT的变化162022/10/2,CRP的变化,17,2022/11/9,CRP的变化172022/10/2,问题二,再次发热的原因?怎样治疗?,18,2022/11/9,问题二再次发热的原因?182022/10/2,肺脓肿的治疗,万古霉素 1.0 ivdrop q12h亚胺培南 2.0 ivdrop q8h(8月27日),19,2022/11/9,肺脓肿的治疗万古霉素 1.0 ivdrop,治疗中CT,20,2022/11/9,治疗中CT202022/10/2,治疗前后胸片对比,21,2022/11/9,治疗前后胸片
6、对比212022/10/2,白细胞的变化,22,2022/11/9,白细胞的变化222022/10/2,PCT的变化,23,2022/11/9,PCT的变化232022/10/2,CRP的变化,24,2022/11/9,CRP的变化242022/10/2,治疗后期CT,25,2022/11/9,治疗后期CT252022/10/2,26,2022/11/9,262022/10/2,问题三,能否停抗生素(已超过6周)?是否需要外科治疗?,27,2022/11/9,问题三能否停抗生素(已超过6周)?272022/10/2,白细胞的变化,28,2022/11/9,白细胞的变化282022/10/2,P
7、CT的变化,29,2022/11/9,PCT的变化292022/10/2,CRP的变化,30,2022/11/9,CRP的变化302022/10/2,讨论与学习,31,2022/11/9,讨论与学习312022/10/2,定义,感染性心内膜炎(infective endocarditis, IE)为心 脏内膜表面的微生物感染,伴赘生物形成赘生物:血小板和纤维素的团块,内含大量微生物和少量炎症细胞受累部位:瓣膜最常见,亦可间隔缺损部位、腱索、心壁内膜,32,2022/11/9,定义感染性心内膜炎(infective endocardit,33,2022/11/9,332022/10/2,34,诊
8、断标准-主要标准,主要标准:(1)血培养阳性: 2次独立血培养检测出IE典型致病微生物 持续血培养阳性检测出IE致病微生物: 至少2次间隔12 h以上取样血培养阳性; 首末次取样时间间隔至少1 h,至少4次独立 培养大多数为阳性或全部3次均为阳性; 单次血培养立克次体阳性或逆相IgG抗体 滴度1:800,2022/11/9,34诊断标准-主要标准主要标准:2022/10/2,35,诊断标准-主要标准,主要标准:(2)心内膜感染证据: 心脏超声表现 赘生物; 脓肿; 新出现的人工瓣膜开裂; 新出现的瓣膜返流,2022/11/9,35诊断标准-主要标准主要标准:2022/10/2,36,诊断标准-
9、次要标准,(1)易发因素:易患病的心脏状况、静脉药瘾(2)发热:体温38(3)血管表现:重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或Janeway损害(4)免疫学表现:肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑或类风湿因子阳性(5)微生物学证据:血培养阳性但不符合主要标准或缺乏IE病原体感染的血清学证据,2022/11/9,36诊断标准-次要标准(1)易发因素:易患病的心脏状况,37,确诊及疑诊,确诊(1)符合2条主要标准;(2)符合1条主要标准和3条次要标准;(3)符合5条次要标准疑似诊断(1)符合1条主要标准和1条次要标准;(2)符合3条次要标准,2022/11/9,37确诊
10、及疑诊确诊2022/10/2,分类(病程),急性中毒症状明显病程进展迅速,数天数周感染迁移多见金葡菌为主亚急性中毒症状轻病程相对较长,数周数月感染迁移少见草绿色链球菌多见,次为肠球菌,38,2022/11/9,分类(病程)急性382022/10/2,关键在于清除赘生物中病原微生物,根据药代动力学给药应用杀菌剂联合应用两种具有协同作用的抗菌药物大剂量,使感染部位达到有效浓度静脉给药长疗程 一般为46周,人工瓣68周或更长,39,抗生素治疗原则,2022/11/9,关键在于清除赘生物中病原微生物,根据药代动力学给药39,IE,40,分为自体瓣膜心内膜炎(NVE)及人工瓣膜心内膜炎(PVE),IE
11、40,自体瓣膜心内膜炎,病因链球菌:65%葡萄球菌:25%急性:金黄色葡萄球菌亚急性:草绿色链球菌,41,2022/11/9,自体瓣膜心内膜炎病因412022/10/2,自体瓣膜心内膜炎,发病机制亚急性:占2/3因素血液动力学:器质性心脏病心瓣膜病:二尖瓣、主动脉瓣先天性心脏病:室缺、动脉导管未闭赘生物位置高速射流和湍流的下游高速射流冲击心脏和大血管的内膜,42,2022/11/9,自体瓣膜心内膜炎发病机制422022/10/2,43,2022/11/9,432022/10/2,自体瓣膜心内膜炎,临床表现发热最常见弛张性低热,一般39,午后和晚上高头痛、背痛和肌肉关节痛常见心脏杂音80-85%
12、患者可闻及心脏杂音基础病和/或心内膜炎导致瓣膜损害(常为关闭不全)所致,44,2022/11/9,自体瓣膜心内膜炎临床表现442022/10/2,自体瓣膜心内膜炎,临床表现动脉栓塞:20-40%,可发生在机体的任何部位感染的非特异性症状脾大:15-50%贫血:多为轻、中度,感染抑制骨髓所致杵状指趾,45,2022/11/9,自体瓣膜心内膜炎临床表现452022/10/2,自体瓣膜心内膜炎,实验室和其他检查常规检查尿液:常有镜下血尿和轻度蛋白尿血液:亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见,白细胞计数正常或轻度增高免疫学检查25%高丙种球蛋白血症80%出现循环中免疫复合物50%类风湿因子阳性,46,
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