十八项医疗核心制度解读课件.ppt
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3、项医疗安全核心制度,十八项医疗安全核心制度死亡病历讨论制度8查对制度9,十八项医疗安全核心制度,十八项医疗安全核心制度分级护理制度15新技术和新项,一、首诊医师负责制度,患者首先就诊的科室为首诊科室第一个接诊患者的医师为首诊医师,一、首诊医师负责制度,一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史,进行体格检查、必要的辅助检查和处理,并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时,应及时请上级医师或有关科室医师会诊;三、首诊医师下班前,应将患者移交接班医
4、师,把患者的病情及需注意的事项交待清楚,并认真做好交接班记录 。,一、首诊医师负责制度,一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室,首诊医师对患,四、对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病,应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者,首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限,需转院者,首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者,特别是急、危、重患者时,有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。,一、首诊医师负责制度,四
5、、对急、危、重患者,首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如,要以高度责任心、同情心接待就诊病人,做到问诊仔细、检查认真,诊断治疗精心,解答问题耐心,接待病人虚心,让病人及家属放心。 经检查排除本科疾病后或诊断不清的急危、重症、疑难病例,首诊医师应先对患者进行一般抢救,并马上通知有关科室值班人员,不得敷衍延误时间,应邀科室则应积极派人会诊或接受病员,应由首诊科室或被邀科室共同商量进行抢救处理。如首诊医师提前离开,未向接诊医师介绍病情及完成抢救,在此期间发生问题,由首诊医师负责。,一、首诊医师负责制度,要以高度责任心、同情心接待就诊病人,做到问诊仔细、检查认真,,对急、危重症病人要做到以下几点:(
6、1)及时检查、尽快处理、准确记录,说明病情负责到底。(2)特别注意医疗保护制度,以高度责任心诊治病员,首诊医师及被邀医师或科室均不得借故推诿,尤其对延误病情,造成不良后果者,要追究责任,严肃处理。(3)对危重病员在病情不允许搬动转送急诊科的,要分秒必争就地处理,积极组织抢救。(4)首诊科室对抢救有困难者,可向有关科室提出急诊会诊或按程序请本科二线值班医师、主任会诊。由护士直接或电话通知被邀科室或医师,并记录时间,被邀医师接到急诊会诊通知后,在10分钟内赶到抢救地点。,一、首诊医师负责制度,对急、危重症病人要做到以下几点:一、首诊医师负责制度,对急、危重症病从要做到以下几点:(5)会诊医师未到达
7、之前,首诊科室必须积极抢救治疗,详细记录。(6)会诊确诊后,属于哪一科室即以该科为主,组织抢救,首诊科室则应向接受科室办好移交手续,书写好病历及病程记录,并注明科室,签全名以示负责。(7)医技科室及其他辅助科室,遇有抢救患者要全力配合,简化手续,迅速检查,不得延误,更不能借故推托。(8)病情允许时,可考虑进一步检查,转科或住院治疗。有关医师要妥善安排,负责到底,尤其对于危重病、外伤、或其它在搬运途中有可能发生意外的患者,要安排担架,合理运送,并且一定要有医师或护士陪送。,一、首诊医师负责制度,对急、危重症病从要做到以下几点:一、首诊医师负责制度,二、三级医师查房制度,主治医师,住院医师,科主任
8、主任医师副主任医师,二、三级医师查房制度123主治医师住院医师科主任,危重者入院后当天要有上级医师查房;夜间病重者入院后,次日要有上级医师查房记录,查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例,事前应查阅有关文献资料,作好充分准备,以提高查房质量 。,二、三级医师查房制度,危重者入院后当天要有上级医师查房;夜间病重者入院后,次日要有,1、三级医师查房规定(1)每周查房1-2次,应由二级医师、住院医师、进修医师、护士长和有关人员参加。(2)解决疑难病例,审查新入院及危重病人的诊疗计划,决定大手术及特殊检查,新的治疗方案及参加全科会诊。(3)抽查医嘱、病历(特别检查是哪级医师查房,记录书写的质量)
9、、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。(4)利用典型、特殊病例,进行教学查房,以提高教学水平。(5)听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见,提出解决问题的办法或建议,以提高管理水平,二、三级医师查房制度,1、三级医师查房规定 二、三级医师查房制度,2、二级医师查房规定(1)一般患者每日1次,一般患者入院后,二级医师首次查房不得超过48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。(2)对所管病人分组进行系统查房,确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施,了解病情变化以及疗效判定。(3)对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房,提出有效和切实可行处理措施
10、,必要时进行晚查房。(4)对新入院病人,如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例,应进行重点检查与讨论,查明原因 。,二、三级医师查房制度,2、二级医师查房规定 二、三级医师查房制度,(5)疑难危急病例或特殊病例,应及时向科主任汇报并安排上级医师查房。(6)对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房,结合实际,系统讲解,不断提高下级医师的业务水平。(7)负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录,以提高书写水平。检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果,发现问题,纠正错误。,二、三级医师查房制度,(5)疑难危急病例或特殊病例,应及时向科主任汇报并安排上级医,(8)检查指导
11、住院医师工作,避免和杜绝医疗差错事故的发生,签发会诊,特殊检查申请单,审查特殊药品处方及病历首页并签字。(9)协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。(10)注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见,协助护士长搞好病房管理 。,二、三级医师查房制度,(8)检查指导住院医师工作,避免和杜绝医疗差错事故的发生,签,3、一级医师查房规定(1)对所管的病人每日至少查房2次,早晚查房一次,上午、下午下班前各巡视一次,危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数,发现新的病情变化及时处理。(2)对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。(3)及时书写(修改被带
12、教医师书写)的病历和各种医疗记录、医疗文件等。,二、三级医师查房制度,3、一级医师查房规定 二、三级医师查房制度,(4)向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。(5)检查当日医嘱执行情况,病人饮食及生活情况,并主动征求病员对医疗、护理和管理方面的意见。(6)作好上级医师查房的各项准备工作,介绍病情或报告病历。,二、三级医师查房制度,(4)向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、,上级医师查房队列示意图,2.三级医师查房制度,患者,床头,床尾,右侧,左侧,主查者,高级,高级,高级,汇报者,中级,初级,护理人员,上级医师查
13、房队列示意图2.三级医师查房制度患床头床尾右侧左,三、疑难病例讨论制度,疑难病例:入院三天诊断不明确;住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现,将导致诊断、治疗的变更;治疗效果不佳;院内感染者;疑难重大手术。,三、疑难病例讨论制度疑难病例:入院三天诊断不明确;住院期间实,重危病例:病情危重或病情突然发生变化者。1、科室进行讨论,讨论会由科主任或副主任主持,病区医师均参加。2、讨论前,主管的住院医师或进修医师负责收集病例资料,住院医师汇报病史,介绍病情和诊疗过程;主治医师应补充汇报病史、分析病情、提出讨论目的及观点;主任医师、副主任医师结合诊疗规范、国内外资料分析制定诊治措施。3、如科室讨论后诊断
14、仍不明确,需将患者病情报告医务科,由医务科根据具体情况组织全院进行讨论。,三、疑难病例讨论制度,重危病例:病情危重或病情突然发生变化者。 三、疑难病例讨论制,4、全院讨论时,患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相关科室专家和医务科,医务科负责通知并组织讨论。5、认真进行讨论,尽早明确诊断,修订治疗方案。讨论经过由经治医师记录整理,经主任医师(副主任医师)或主治医师审查后,分别记入病程记录和疑难危重讨论记录本。,三、疑难病例讨论制度,4、全院讨论时,患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相,四、会诊制度,会诊制度,是为了加强各科室间的医疗协作,提高医疗质量,确保医疗安全;在临床工作中,
15、凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、疑与其它学科有关的病例,须及时申请会诊。,四、会诊制度会诊制度,是为了加强各科室间的医疗协作,提高医疗,四、会诊制度,1、会诊医师须做到:(1)详细阅读病历,了解患者的病情,亲自诊察患者,补充、完善必要的检查;(2)会诊医师须详细记录会诊意见,提出具体诊疗意见并开出本科医嘱,会诊记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等;(3)必须充分尊重病人的知情权,对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明,并告知患者和患者授权代理人履行签字手续;,四、会诊制度1、会诊医师须做到:,四、会诊制度,(4)对疑难病例、诊断不
16、明确或处理有困难时,须及时请本科上级医师协助会诊;(5)会诊过程中要严格执行诊疗规范;(6)严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊。,四、会诊制度(4)对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时,须及,四、会诊制度,2、会诊方式:分为科内会诊、科间会诊(包括门诊会诊与病房会诊(普通)、急诊会诊、全院会诊、院外会诊、远程会诊等。(1)科内会诊:对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例,都可由主治医师主动提出,主任医师或科主任召集本科有关医务及技术人员参加,进行会诊讨论,以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时,由经治医师报告病例并分析诊疗情况,同时准确,完整地做好会诊记录。,四、会诊制度2、会诊方式:分为科
17、内会诊、科间会诊(包括门诊会,四、会诊制度,(2)科间会诊:门诊会诊:根据病情,若需要他科会诊或转专科门诊者,经治医师必须在门诊病历上记录患者的病史及体征,初步诊断,会诊目的等。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上,并同时签署全名;属本科疾病由会诊医师处理,不属于本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。,四、会诊制度(2)科间会诊:,四、会诊制度,病房会诊(普通):邀请会诊科室必须严格掌握会诊指征,申请科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果,以明确会诊目的及要求,在会诊时必须由经治医师陪同进行,以便随时介绍病情,听取会诊意见,共同研究治疗方案,同时表示对被邀请医师的尊敬。被
18、邀请会诊科室按申请科的要求,指定有一定临床经验,对科专业理论及技术操作有一定能力,工作责任心强,态度认真的主治医师或副主任医师(或高年资总住院医师)根据病情在48小时内完成会诊,为保证会诊质量,以达预期会诊目的及医疗安全,科室不得派住院医师承担会诊任务(急会诊例外)。,四、会诊制度病房会诊(普通):邀请会诊科室必须严格掌握会诊指,四、会诊制度,会诊医师应本着对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊并进行随访,如遇疑难问题或病情复杂病例,立即请上级医师协助会诊,尽快提出具体意见,并写会诊记录。对待病人不得敷衍了事,更不允许推诿扯皮延误治疗。,四、会诊制度会诊医师应本着对病人完全负责的精神
19、和实事求是的科,四、会诊制度,(3)急诊会诊:对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人,由经治医师或主治医师提出急会诊申请,并同时上报本科室上级医师,并在申请单上注明“急”字。在特殊情况下,可电话邀请。会诊医师应迅速(10分钟内)到达申请科室进行会诊。申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。如遇疑难问题或病情复杂病例,应立即请上级医师协助会诊,以及时做出诊治意见。申请医师必须在场,配合会诊及抢救工作。,四、会诊制度(3)急诊会诊:对本科难以处理急需其他科室协助诊,四、会诊制度,(4)院内大会诊:对危、重症及疑难病例、特殊病例需院内大会诊的,科室向医务科提出申请,医务科负责通知专家和
20、主持讨论,科室负责将病历摘要送达参加会诊讨论的专家;邀请会诊科室的主任或副主任须参加会诊讨论。,四、会诊制度(4)院内大会诊:对危、重症及疑难病例、特殊病例,会诊时限,普通会诊一般要求在当日下班前完成,特殊情况下完成普通会诊不得超过24小时,急诊会诊应随请随到,要求在科室接到电话后会诊医师必须在10分钟内赶到申请会诊科室进行会诊,全院普通会诊:医务部组织的全院会诊或多科室会诊以医务部安排的时间为准,全院急诊会诊:全院急诊会诊要求各相关科室主任接到电话通知后,10分钟内到达会诊科室,会诊时限 普通会诊急诊会诊全院普通会诊:全院急诊会诊:,(一)申请会诊科室应严格掌握会诊指征。(二)对住院病人入院
21、三日内诊断不明确或治疗效果差的病人应组织科内会诊;对住院病人入院3日以上,5日以内诊断不明确或治疗效果差的病人应组织科间会诊;对住院病人入院5日以上,7日以内诊断不明确或治疗效果差的病人应组织全院会诊;对7日仍不能明确诊断或全院会诊没有解决问题的病人应要求院外会诊或转院治疗。(三)对门诊病人经2次就诊仍诊断不明或治疗效果差的,在第3次就诊时应组织门诊会诊;(四)对疑难病例、危重病人、特殊病人、自己要求会诊的病人应及时组织会诊。,会诊要求,(一)申请会诊科室应严格掌握会诊指征。会诊要求,(五)对病情突然变化的病人,有医疗纠纷苗头的病人,可能导致医疗事故的病例要组织急诊会诊。(六)术前诊断不清,医
22、院新开展的手术术前必须会诊。(七)切实提高会诊质量,做好会诊前的充分准备。会诊医师应认真做好会诊记录,提出明确的会诊意见和具体的处理方案,如遇疑难复杂病例不能处理时,会诊医师必须立即请示上级医师或科主任协助会诊,以免延误病情。(八)任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。(九)各级会诊医师应遵循首诊医师负责制。,会诊要求,(五)对病情突然变化的病人,有医疗纠纷苗头的病人,可能导致医,(三)会诊医师分级资格:一级会诊:原则上由科主任亲自会诊,部分副高以上职称医师经认定后可参加一级会诊。二级会诊:由主治医师以上职称和部分取得执业医师资格5年以上的高年资住院医师担任。三级
23、会诊:由取得执业医师资格3年以上的住院医师担任。未取得执业医师资格的医师,轮转、进修、实习医师不得独自承担会诊任务。,分级会诊的规定,(三)会诊医师分级资格:分级会诊的规定,五、急危重病人抢救制度,1、急危重患者的抢救工作,一般由科主任或正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任医师不在时,由职称最高的医师主持抢救工作,但必须及时通知科主任或正(副)主任医师,特殊病人或需多学科协同抢救的病人,应及时报告医务科、护理部和主管院长,以便组织有关科室共同进行抢救工作。,五、急危重病人抢救制度1、急危重患者的抢救工作,一般由科主任,五、急危重病人抢救制度,2、对急危重患者严格执行首诊
24、负责制,不得以任何借口推迟抢救,必须全力以赴,分秒必争,各种记录及时全面,对有他科病情由主诊科负责邀请有关科室参加抢救。3、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工,紧密合作,各司其职,坚守岗位,要无条件服从主持抢救人员的指挥及医嘱,但对抢救病人有益的建议,可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。,五、急危重病人抢救制度2、对急危重患者严格执行首诊负责制,不,五、急危重病人抢救制度,4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下,执行主持抢救人员的医嘱,并严密观察病情变化,随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者;执行口头医嘱时应复颂一遍,并与医师核对药品后执行,防止发生差错事故。5、严格执行交接班
25、制度和查对制度,各班应有专人负责,对病情抢救经过及各种用药要详细交班,所用药品的空安瓿经二人核对方可离开,各种抢救药品,器械用后应及时清理,清毒,补充,物归原处,以备再用 。,五、急危重病人抢救制度4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领,五、急危重病人抢救制度,6、需多学科协作抢救的危重患者,原则上由医务科或主管院长等组织抢救工作,并指定主持抢救人员、参加多学科抢救病人的各科医师应运用本科专业特长,团结协作致力于病人的抢救工作。7、病危、病重病人要填写病危通知单,一式两份,一份放入病历中,一份交病人家属。要及时、认真向病人家属讲明病情及预后,填写病情告知书,以期取得家属的配合。,五、急危重病人
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