产科失血性休克的抢救课件.ppt
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1、产科失血性休克的抢救,产科失血性休克的抢救,(一)休克的定义休克是机体由于各种 严重致病因素(如低血容量、感染、 过敏、心源性等) 所引起的神经体液因子失调 与 急性微循环障碍,并直接导致重要器官广泛细胞受损的综合征,(一)休克的定义休克是机体由于各种,(二) 失血性休克的定义 由于失血过多, 使有效循环量减少, 组织灌注少,缺血缺氧 导致主要器官广泛受损 而造成的综合征。,(二) 失血性休克的定义,二、失血性休克的病因,最常见的早期产后出血原因为: 宫缩乏力,阴道、宫颈裂伤及胎盘滞留。 其次为生殖道血肿、子宫破裂或子宫内翻、胎盘植入及凝血功能障碍。 其中宫缩乏力占产后出血的90%。引起宫缩乏
2、力的危险因素有产程延长、胎盘及胎膜残留、羊膜炎、催产、先兆子痫及子痫、多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、吸入性麻醉及有前次产后宫缩乏力史等。,最常见的早期产后出血原因为:,三、临床表现与诊断,产科失血性休克的抢救课件,(一)临床表现 可因失血量和休克程度的差异而有不同的临床表现。 正常非孕妇血容量约为3900ml,而足月孕妇血容量增加到5000ml 以上,如发生休克,失血量常已达到或超过1000ml。,(一)临床表现,休克的临床表现见下表 休克程度与临床表现休克程度 失血量(ml) 脉率(次/分) 收缩压(mmHg) 尿量(ml) 其 它 症 状 休克前期 500750 轻度变化 接近正常 正常
3、精神紧张或短暂的兴奋现象 (10%15%)轻度休克 10001250 100120 下 降 正常 冷汗、面色苍白、乏力、口渴、烦 (20%25%) 或 躁不安,毛细血管充盈度恢复减慢 减少 脉压差小中度休克 15001700 120150 8060 150 萎陷,脉细弱触不清,代谢性酸中毒休克后期 20002250 可突然转 400 无尿 青紫,厥冷,呼吸困难,水肿,尿闭, (40%50%) 慢为心脏 出血,濒死 停搏的危 重信号,休克前期:失血级轻度休克:失血级中度休克:失血级重度休克:失血级,休克的临床表现见下表,(二)诊断要点 典型的失血性休克诊断并不难,重要的是早期诊断。以下各点有利早
4、期诊断。 1、仔细询问病史,准确估计出血量,并了解有无 贫血、产程延长、手术操作、疼痛、饥饿、搬 动颠簸等诱因存在,若有以上因素时,对休克发生要有足够的警惕性。,(二)诊断要点,2、密切观察神志状态和肢体温度变化。 当体位改变时,有头晕、眼花,即应引起注意。 精神奋和烦躁不安常常是休克早期的表现。 肢体苍白发凉 ,毛细血管充盈延缓 (指压皮肤后形成一苍白压痕,松指后12秒钟内压痕仍不消失) 常常反映周围循环 和 体表组织血流灌注的不足。,2、密切观察神志状态和肢体温度变化。,3、血压是反映休克程度的简单而实用的指标,但不应被理解为唯一的指标, 早期休克血压可正常或稍高, 但此时因血管收缩, 组
5、织的灌注量已明显减少, 脉压差的缩小和心率的增快常有重要的意义,应继续观察血压与脉率的变化。 血压波动往往是血压下降的先兆。,3、血压是反映休克程度的简单而实用的指标,但不应被,4、尿量是 反映内脏血液灌注是否良好的指标。 出血较多的产妇应留置导尿管 并记录每小时尿量。 5、实验室化验检查 如红细胞、血红蛋白、红细胞压积等 对休克的诊断和病情的估计很有帮助。,4、尿量是,四、失血性休克的监护指标,及时和准确的了解病情变化是抢救休克成败的关键。 因此,在治疗的同时,观察和记录有关指标,做好临床监护是十分必要的。 建立特别护理记录。,及时和准确的了解病情变化是抢救休克成败的关,常用的监护指标有以下
6、几项: (一)神志和表情休克早期: 常表现烦躁、焦虑不安;休克加重: 出现淡漠、迟钝和嗜睡;进一步恶化:神志模糊,甚至昏迷。,常用的监护指标有以下几项:,(二)皮肤颜色、温度和湿度休克早期:皮肤苍白和湿冷;休克加重:皮肤可发绀,毛细血管充盈 延缓,或出现暗紫色斑纹,若皮肤变温、潮红、出汗停止, 提示微循环已改善,即使血压尚未恢复, 仍能说明休克已有好转。,(二)皮肤颜色、温度和湿度,(三)呼吸 休克时常有呼吸加快, 甚至呼吸困难。 休克晚期可出现 表浅而不规则的呼吸。,(三)呼吸,(四)脉搏 休克时脉搏细弱而快, 往往出现在血压下降之前。 若脉搏清楚可扪及。 即使血压较低, 但仍提示血液灌注较
7、好。 除脉搏次数外, 还应注意其紧张度及规律性。,(四)脉搏,如脉搏100次/分,说明病情危险, 随着脉率加快,血压常常下降。两者之间的比为:休克指数 休克指数=脉率/收缩压休克指数越高,表示失血越多,病情越重。休克指数见下表:,如脉搏100次/分,说明病情危险,,休克指数脉率/收缩压(mmHg) 休克指数 出血量(ml)70/140(正常) (18.67kPa) 0.5 0100/100 (13.33kPa) 1.0 120/80 (10.66kPa) 1.5,10001500(20%30%),15002500(30%50%),25003500(50%70%),休克指数10001500(20
8、%30%) 25003,(五)血压与脉压 血压的降低 与 休克的严重程度是正相关的。 (3040mmHg), 低于此值提示组织灌流量减少。,(五)血压与脉压,DIC 产后出血 失血性休克伤口处无明显活动性出血 为何?重度休克 17502000 明显增快 6040 无尿 面色灰暗,口唇指端青紫,浅表静脉9%NS 2000ml(五)血容量是否补足的临床表现补血浆250ml ,增加纤维蛋白元150mg9%NS250ml,多巴胺40ng ivgtt,5%GNS500ml加止血合剂 ivgtt,嘱备血1000ml(因要到中心血库取,未输)同时请院长、主任会诊,考虑有DIC可能,动员产妇家属转上级医院,1
9、2时左右由县医院120急救车接入县医院妇产科。做好了转诊准备否?意识 淡漠或昏迷 清楚除脉搏次数外,并记录每小时尿量。2、估计量所垫草纸及棉被均被血浸透B超提示为死胎 胎死宫内已3+月应考虑到的问题,(六)尿量 尿量是判断内脏和肾血流量及肾功能的敏感指标,因而定时观察尿量已是休克病人常规监护的重要项目之一。 每小时尿量25ml ,提示肾血流量不足, 多于30ml/h ,提示已改善, 少尿和无尿表示肾功能衰竭。 其他指标有:红细胞压积、中心静脉压 和 血气分析等。,DIC 产后出血 失血性休克 (六)尿,五、失血性休克的处理,(一)处理原则 操 作 迅速果断 关键: 决定评价 补充容量 抗休克
10、找出原因 速止血同时: 预防感染 抗菌素,(一)处理原则,(二)救治流程、复苏(Resuscition,R)(1)平卧、抬高下肢30度;(2)给氧,保持血氧饱和度; 鼻导管深度要适中,即取鼻翼至耳垂间的长度(3)开通畅通的静脉通路至少2条, 常用套管针,颈内静脉穿刺;(4)配血;(5)保暖。(6)导尿 有地方称“三管齐下” (氧管、血管、尿管)。,(二)救治流程,、评估(Evauation,E)一般状态、神志、瞳孔、血压、脉压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、心电图、出血。 实验室检查,如:Hb、Rbc、Hct、全套生化、凝血功能; 尿量、尿常规。,、评估(Evauation,E),、针对病因止血 (
11、Arrest hemorrage,A) 在补充血容量同时应尽快止血。,、针对病因止血,、人员组织(Consult,C)值班线到位,胎盘娩出后小时阴道出血毫升,并继续出血积极转诊。级失血以上时,启动危重抢救小组,、人员组织(Consult,C),、治疗并发症 (Treat complicaton)抗生素、纠正贫血、胃肠道应激血管活性药物转诊预防多脏器功能防碍,、治疗并发症,(四)抗休克补充血容量成功的关键:多观察、早发现、早行动,恢复血管内容量是关键,产科失血性休克的抢救课件,1、失血量估计 正常总血容量=体重 78%; 估计出血量 2或3为出血量, 因有组织间液的丢失问题。 休克指数。 出血量
12、=累积丢失+继续丢失, 继续丢失需准确测量。 休克程度: 轻度40%(1500ml)。,1、失血量估计,2、液体种类的选择 (1)首选晶体液 可有效补容,当进入循环后可自血管内移向组织间液,12h 后仅有1/31/4 留在血管床,这样可补充组织间液的丢失(有人称稳住后方),并补充足够钠,以扩充血容量,并改善内环境,降低血粘度,疏通微循环,所以,晶体液补充时应为丢失量的23倍,输入12001500ml盐水后,还可从间质向血浆内转移1517g蛋白质,主要为白蛋白,还可经淋巴管以4g/h,速度向血浆补充,还可同时输送脂肪酸、激素及维生素。(故,可补充血管内及组织间液的液体及电解质,达到有效补容及改善
13、微循环,降低血粘度的效果。),2、液体种类的选择,补血浆250ml ,增加纤维蛋白元150mg中度休克 15001700 120150 8060 25/h 面色苍白,反应迟钝,表情淡漠。(四)抗休克补充血容量(3040mmHg),B、入量如何进行 应为出量的 23倍休克程度 失血量(ml) 脉率(次/分) 收缩压(mmHg) 尿量(ml) 其 它 症 状(九) 激素的应用此时患者神志已清醒,腹部平软、子宫平卧,轮廓清楚,输血800ml,测血压已回升100/70mmHg,继续给予抗休克和抗感染治疗,产床观察1小时后测血压105/70mmHg,于17时40分送回病房观察。毛细血管充盈时间 延长 1
14、.6、如出现凝血障碍应立即输送;应接受哪些教训?湿冷等;4、本病案处理关键时刻在哪几个时期?应接产后大出血(10%15%)2、RU486+丙酸睾丸酮或雌激素+米索+用抗菌素,66kPa) 1.,晶体液种类: 生理盐水(0.9%Nacl)渗透压同血浆,但含氯太多,不宜多用,一般用1000ml 左右。 乳酸林格氏液渗透压及电解质同血浆,除达到补容的作用外还可以纠正酸中毒,但输入过多可致乳酸堆积。 碳酸氢钠林格氏液1000ml 林格氏液加入5%NaHCO3 80100ml ,可达到乳酸林格氏液的目的,又减少乳酸堆积。 (林格氏液500ml +5%NaHCO3 4050ml) 最好不用葡萄糖液,在免利
15、尿后造成尿量正常的假象,以及进一步降低血容量。,补血浆250ml ,增加纤维蛋白元150mg,特注 1、 临床实践已证明,伍用电解质溶液治疗休克其疗效远比单纯输血为佳。 2、在基层缺乏血源的紧急情况下,可应急按每千克补充75%高渗盐水5ml,可以提高浆渗透压,使液体在细胞内外重新分布,增加细胞外液容量,减少血液粘滞度,改善血循环并减轻组织水肿。 在急诊或转诊途中高渗盐水复苏,生命体征能很快恢复,疗效满意,可为后继的抢救工作赢得宝贵时间。,特注,(2)胶体液 仅扩充血管内容量,不能补充组织间液达不到维持有效血容量的目的,反使血液粘滞,微循环障碍加重,在早期休克时补充大量胶体液则利少弊多。 常用为
16、706 代血浆,低分子或中分子右旋酐,但后者少尿时填用,24h 内不宜超过1000ml ,白蛋白为血制品,不仅价格昂贵,而且有污染可能。 一般先输入12L晶体液,再补充0.51L 胶体液。 一般快速输入平衡液20003000ml 后,如血压回升保持稳定,表示失血量不过多,如病人的HCT不低于30%时,可不必输血。,(2)胶体液,(3)全血 可补充血容量及凝血物质和血液有形成份, 但有污染可能。 当Hgb 7g/dl HCT 24%时应当输血。 当 HCT达到 30%时 复苏效果为好 (死亡率最低), 33%时 死亡率反而增高。 补充全血500ml ,可增加HCT 34vol%; 补红细胞250
17、ml ,增加HCT34vol%; 补血浆250ml ,增加纤维蛋白元150mg 及其他凝血物质, 补血小板50ml/V,增加血小板50008000/ul 。,(3)全血,补充血液制品其它指征,当活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)为正常时间的1.5倍以上 ,考虑出现了凝血功能异常,应及时补充新鲜冰冻血浆,当血小板低于50109/L时应考虑输小板,补充冰冻血浆的时候,纤维蛋白原仍低于0.81.0g/L可输入冷沉淀。,补充血液制品其它指征当活化部分凝血活酶时间(APT,失血2000ml以上应补充1400ml血(占失血的70%) 失血3000ml以上应补充2400ml血(占失血的8
18、0%) 3、补液顺序 先输晶体液,然后胶体液,血液。 4、补液速度 先快速输晶体液, 1000ml 在1520分钟内输入, 在第一小时内至少输入2000ml , 至少1小时内补给丢失量的50% (内含胶体液)。 限制性液体复苏问题,失血2000ml以上应补充1400ml血(占失血的70,然后可输入胶体液5001000ml , 如需输血则输全血,补充血容量。 (同时,于1000ml生理盐水或乳酸林格液中加入2030U催产素,以250500ml/h速度持续静脉滴注。若无任何心血管症状,滴注速度右达2L/h。),然后可输入胶体液5001000ml ,,5、输液体总量 可达丢失量的23 倍。 6、各类
19、液体的比例失血量(占总血量%) 晶 体 胶 体 血 液 80% 3 1 2,5、输液体总量,如一产妇50Kg,出血2000ml,总血容量为4000ml,出血2000ml 则为50% 输入液体总量需40006000ml, 其中晶体液为25003000ml , 胶体液1000ml,, 血液12002000ml。,如一产妇50Kg,出血2000ml,总血,(五)血容量是否补足的临床表现 表 现 血容量不足 血容量已补足 口渴 + 颈静脉充盈 不良 良好收缩压/舒张压药 下降 接近正常脉压 下降,4KPa 毛细血管充盈时间 延长 1.251.5 S尿量 30ml/h 皮肤 冷、湿、紫绀 暖、干、红润中
20、心静脉压(CVP) 下降 6cmH2O 10cmH2O脉 快、弱 减慢、有力眼底 A :V 1:3 或 1:4 2:3电解质 NaK PLT 正常 ALT/AST 正常意识 淡漠或昏迷 清楚,(五)血容量是否补足的临床表现,血容量补足的标志: 唇色由苍白转红 手足由冷变暖 脉搏由弱变强 尿量增至25ml / 小时 脉压回升,至少20以上 颈静脉充盈 中心静脉压回升至1012cm水柱评估反应: 快速输液后2030分钟评估,如心率90次/分,血压上升,收缩压90mmHg,神志正常,尿量 30 ml/h,则可调整晶体1000ml/68h滴注,并可用葡萄糖。如不改善则输血、血管活性药物。,血容量补足的
21、标志:,(六)纠正酸中毒 休克时由于组织缺氧,常伴有不同程度的酸中毒,而酸中毒未能及时纠正又常是抢救休克效果不好的原因。一般讲,轻度酸中毒除平衡盐外,并不需补充其他碱性溶液。处理重度休克则应根据化验结果来补充。 有条件作血气分析或生化测定酸碱情况时:NaHCO3(mEq) = Kg 0.2 (27HCO3 mEq/L) 或NaHCO3(mmol)=BD(mmol/L) Kg/4 (Kg为体重)计算量先以1/2补入,然后再次血气分析,决定纠酸量及速度。 如无条件化验,则可按5%NaHCO380100 ml/次稀释一倍后静点,以后根据情况重复。,(六)纠正酸中毒,(七) 血管活性药物应用 使用原则
22、是应是在充分输液、输血补足血容量及纠正酸中毒后,如血压仍能维持,则需应用血管活性药物。 (八)强心药物应用 当休克发展到一定阶段时,可能出现心肌功能减退。因之,在液体量已补足,而动脉压仍不上升时,可以考虑使用强心药物,常用西地兰。,(七) 血管活性药物应用,(九) 激素的应用 大量短期应用有利休克迅速好转。常用氢考的松300mg或地塞米松2040mg静滴。 (十) 急性肾功能衰竭的预防与处理 当收缩压上升到80mmHg,尿量仍很少(25ml/h时),可进行补液试验,在1小时内输入5%GS500 ml,观察尿量有否增加,如尿量未能增加,可用20%甘露醇100ml 或速尿4080mg溶于5%GS5
23、00 ml中(速尿24h量可达400800mg),在510分钟内快速滴入,必要时可重复,如尿量仍不增加,则应控制输液量。 按急性肾功能衰竭处理。应转诊到能作肾功能测定,及有透析治疗条件的医院。,(九) 激素的应用,六、预 防,六、预 防,(一)产后出血危险因素识别 (见下表) 病 史 妊 娠 期 分 娩 期1.产后出血史 1.妊娠高血压综合征 1.宫缩乏力 上述一项危险因素者,均应住院分娩。,(一)产后出血危险因素识别 (见下表),(二)预防措施1、严密观察产程,应用产程图监测产程进展, 及时发现引起产程延长的因素,及时转诊。2、严格掌握剖宫产及会阴切开的适应证及时机, 并注意止血。3、正确应
24、用宫缩剂预防产后出血。当胎肩娩出后, 立即静注缩宫素,并继以静滴缩宫素,5%GS 500ml+缩宫素20u静滴。4、胎儿娩出后立即出现持续性出血,应及时检查 软产道有无裂伤,如有裂伤应迅速缝合止血。,(二)预防措施,5、掌握胎盘剥离征象,胎盘未完全剥离前严暴 力推压子宫和牵拉脐带。6、胎儿娩出后1015分钟胎盘尚未娩出,应查 找原因及时处理。7、阴道助产应常规检查软产道有无裂伤。8、胎盘胎膜娩出后应仔细检查其完整性,可疑 胎盘胎膜残留者,应及时处理。9、产后留产房观察产妇2小时,每1530分钟测 一次血压、脉搏。注意产妇脸色和一般状况, 观察阴道出血量和宫缩情况、宫底高低。鼓 励产妇饮水、进食
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