医学甲状腺功能减退症 Hypothyroidism.ppt
甲状腺功能减退症 Hypothyroidism,2,定义,甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减）是由各种原因引起的甲状腺激素（TH，thyroid hormone）合成、分泌或生物效应不足所致的一种全身性低代谢综合征,3,分类,根据病变部位分类原发性甲减（primary hypothyroidism)甲状腺腺体本身病变引起95%病因：自身免疫、甲状腺手术和131I治疗,4,中枢性甲减（central hypothyroidism)继发性甲减垂体性甲减：垂体外照射、大腺瘤、颅咽管瘤、产后大出血三发性甲减（tertiary hypothyroidism）（下丘脑性周围性甲减（甲状腺激素抵抗综合征）,5,Hypothalamic-pituitary-thyroid feedback system,6,根据病因分类药物性手术后131I治疗后特发性垂体或下丘脑肿瘤手术后,7,根据甲减程度分类临床甲减（overt hypothyroidism)亚临床甲减（subclinical hypothyroidism),8,病因及发病机制,原发性（primary)甲减获得性：桥本氏甲状腺炎、甲亢131I治疗后、甲状腺全切或次全切除术后甲状腺激素合成障碍：缺碘性地方性甲状腺肿、碘过多、药物诱发先天性：甲状腺不发育、孕妇缺碘 继发性(secondary)甲减或垂体性甲减垂体肿瘤、手术或放疗后，Sheehan综合症,9,病因及发病机制,三发性（tertiary)或下丘脑性甲减肿瘤、慢性炎症或嗜酸性肉芽肿头部放疗或颅脑手术后甲状腺激素不敏感综合征(Resistance to Thyroid Hormone)垂体和周围组织联合不敏感型选择性外周对甲状腺激素不敏感型,10,患病率,普通人群 0.8-1.0%（女性较男性多见）新生儿 17000 青春期甲减发病率降低 成年期后患病率上升 且随年龄增加而增加 原发性甲减 95%TSH缺乏导致的甲减 5%,11,临床表现,低基础代谢率症群 粘液性水肿面容 皮肤 精神神经系统 肌肉和关节 心血管系统,12,临床表现,消化系统 内分泌系统 血液系统 血脂代谢 粘液性水肿昏迷,13,临床表现,低基础代谢率症群疲乏行动迟缓嗜睡记忆力减退注意力不集中体温偏低,14,临床表现,粘液性水肿表情淡漠、面容虚肿苍白皮肤陈旧性象牙色、粗糙、少光泽，厚而凉头发干燥、稀疏、脆弱眉毛、腋毛和阴毛脱落指甲生长缓慢、厚而脆鼻、唇增厚，言语缓慢、音调低哑,15,临床表现,精神神经系统 记忆力、智力下降，反应迟钝，嗜睡，精神抑郁，严重者明显的精神症状肌肉与关节 肌软弱乏力，肌肉收缩后弛缓延迟,16,临床表现,心血管系统 心动过缓、心界扩大、心音减弱，心包积液，血脂高，易并发冠心病消化系统 厌食、腹胀、便秘,17,临床表现,内分泌系统 性欲减退，月经增多、延长，不育，溢乳，Schmidt综合征（阿狄森、T1DM）,18,临床表现,粘液性水肿昏迷（myxedema coma）诱因 严重躯体疾病、中断治疗、寒冷、感染、手术、使用麻醉剂或镇静药 表现 嗜睡，低温，呼吸、心动缓慢、血压下降，四肢肌肉松弛，反射减弱或消失，甚至昏迷、休克等,19,实验室检查,贫血：血红蛋白轻中度降低TH不足，影响红细胞生成素合成，骨髓造血功能减低-正常细胞型正常色素性贫血月经量增多-小细胞低色素性贫血胃酸减少，维生素B12或叶酸缺乏-巨幼细胞贫血,一般检查,20,实验室检查,血糖正常或偏低，糖耐量试验曲线低平血胆固醇、甘油三酯增高 原发性甲减血胆固醇常增高 垂体或下丘脑者胆固醇多正常或偏低 呆小病患儿多无高胆固醇血症,一般检查,21,实验室检查,TSH升高为原发性甲减的最早表现 羊水、脐血或新生儿血-胎儿、新生儿甲减T4降低早于T3下降T3下降仅见于后期或病重者rT3明显降低甲状腺摄131I率降低,甲状腺功能检查,22,实验室检查,血TSH 原发性增高，继发性降低TRH兴奋试验 垂体性-不升高；下丘脑性-延迟升高 原发性-基值已增高，刺激后更高血T3、T4 增高，TSH正常或增高，临床无甲亢表现，或甲减用大剂量TH无明显效果者，提示TH不敏感影像学检查如ECT、CT等,病变部位检查,23,实验室检查,甲状腺抗体的检测甲状腺病理学检查,病因检查,24,诊断,甲减可能无法解释的乏力、虚弱和易于疲劳反应迟钝、记忆力和听力下降不明原因的浮肿和体重增加不耐寒甲状腺肿大而无甲亢表现者血脂异常无法解释的心脏扩大和心肌收缩力下降,25,诊断,甲状腺功能减退的诊断 临床表现,T3、T4、TSH测定病变部位的诊断 TSH、TRH兴奋试验、影像学检查病因诊断 自身抗体测定、细胞学、影像学检查,26,诊断,血清TSH增高，FT4减低，甲状腺性甲减即可诊断 如血清TSH正常或减低，FT4亦减低，考虑为垂体性甲减或下丘脑性甲减，需做TRH试验来区分,27,亚临床型甲减,临床上可无明显甲减表现血清FT3或TT3正常对于甲状腺性甲减，仅表现为TSH的升高,28,亚临床型甲减,患病率 男性 2.8-4.4%女性 7.5-8.5%患病率随年龄增长而增高，60岁以上女性达15%,29,亚临床型甲减,本病的主要危害是 进展为临床甲减 动脉粥样硬化和心血管疾病的危险因素 妊娠期亚临床甲减可能影响其后代的神经智力发育,30,鉴别诊断,早期轻症甲减或不典型甲减常伴贫血、肥胖、水肿，需与其他原因引起的贫血、肾病综合征或特发性水肿相鉴别 蝶鞍增大，应与垂体瘤相鉴别。伴泌乳者需与垂体泌乳素瘤相鉴别 心包积液，需与其他原因的心包积液相鉴别,31,鉴别诊断,低T3综合征，又称正常甲状腺性病态综合征（euthyroid sick syndrome,ESS）指非甲状腺疾病原因引起的伴有低T3的综合征ESS的发生是由于：5脱碘酶的活性被抑制，在外周组织中T4向T3转换减少；T4的内环脱碘酶被激活，T4转换为rT3增加,32,治 疗,对症治疗 有贫血者，根据贫血的原因给予铁剂、vitB12、叶酸、稀盐酸等，但必须与TH合用才能取得疗效患者对胰岛素、洋地黄、镇静剂、麻醉药较敏感，可诱发昏迷。应慎用,33,治 疗,替代治疗 必须终身替代治疗甲状腺片左旋甲状腺素片（L-T4）左旋三碘甲腺原氨酸（L-T3）,34,治 疗,L-甲状腺素片（L-T4）L-T4是甲减治疗的首选药物在体内可转变为T3作用缓慢持久,半衰期78天一般每日口服一次,35,治 疗,L-甲状腺素片（L-T4）50100ug/片起始剂量：每日口服2550g 每12周增加25g，直到达到最佳疗效 维持剂量：为50200g/天 老年患者初始剂量为12.525g/天,每46周增加12.5g/天,36,治 疗,干甲状腺片 40mg/片该药的甲状腺激素含量不恒定，T3/T4比值较高，容易导致高T3血症 L-三碘甲状腺原氨酸（L-T3）吸收迅速，作用强，作用时间短，一般不用于替代治疗适用于黏液性水肿昏迷的抢救,37,治 疗,替代治疗的注意事项替代治疗为终生性注意替代用量的个体化替代必须从小剂量开始病程长者、病情严重者开始替代时可加用少量皮质激素,38,治 疗,替代治疗的注意事项替代治疗的目标是TSH和甲状腺激素恢复正常，其中TSH最为重要，定期监测定期监测体重、心功能和骨密度在替代治疗中遇到应激、腹泻、感染等应适当加量注意鉴别继发性甲减,39,粘液性水肿昏迷的治疗,即刻补充TH静注L-T3，首次40120ug，5-15ug，q6h）静注L-T4，首次100300ug，每日50ug如无注射剂，可用片剂经胃管给药 L-T3，20-30ug，q46h L-T4，首次100200ug，每日50ug,40,粘液性水肿昏迷的治疗,补充肾上腺皮质激素 无论有无肾上腺皮质功能不全，均应使用 开始氢可100mg，以后50100mg q68h 病人清醒后逐渐减量,41,粘液性水肿昏迷的治疗,保暖、给氧，保持呼吸道通畅注意水、电解质、酸碱平衡 输液应慎重，防止水中毒，输液量一般每天6001000ml控制感染对症治疗，如抗休克，控制心衰等,42,亚临床型甲减治疗,血清TSH 5-10 mIU/L的患者 如果患者有甲减的相关症状、高血脂或甲状腺自身抗体阳性，在监测甲状腺功能的情况下，征得患者同意，可试用L-T4如仅仅TSH异常，在患者知情同意的前提下，暂不给予L-T4治疗，每6-12个月随访甲状腺功能,43,亚临床型甲减治疗,血清TSH 10 mIU/L的患者患者知情同意的前提下，给予L-T4治疗起始剂量25-50微克/天，每6-8周检测一次血清TSH，以调整L-T4的剂量。治疗目标 使血清TSH恢复至正常,
