感染性腹泻的治疗.docx
感染性腹泻的治疗(一)补液治疗1.口服补液治疗轻中度脱水可以口服补液疗法(ORT)指口服液体，以防止或纠正腹泻导致的脱水。ORT是急性胃肠炎有效的和成本效益比最高的标准治疗方法。口服补液溶液(ORS)是为ORT特别研制的液体。近年来，世界卫生组织推荐低渗ORS,即将钠浓度降到75mmoLL葡萄糖浓度降低到75三ol/L、总的渗透压降低至245m0smL的“低渗”ORS配方有助于缩短腹泻持续时间，减少大便的量以及减少静脉补液。WHo和联合国儿童基金会(UNlCEF)在2005年联合发表了新修订的腹泻管理推荐指南，该指南得到美国国际开发署和全世界许多专家的协助支持。新指南推荐使用“低渗”ORS)配方取代以前的ORS配方，并且强调所有患儿在腹泻发生时及早补充锌。新ORS的配方和组成见表2。表2口服补液溶液(ORS)的成分成分mmol/L钠75氯化物65无水葡萄糖75钾20柠檬酸盐10总渗透压245这种低渗透压的ORS现已供全球使用。低渗性WHO-ORS也被推荐用于治疗成人和儿童霍乱。但是对于有低血容量性休克或肠梗阻的儿童，ORT是禁忌的。对于无法耐受口服ORS的儿童（有持续性呕吐），可通过放置鼻胃管给予0RS。全球ORS普及率仍低于50%,因此，必须努力提高其普及率。3.静脉补液治疗：轻至中度脱水。注：如果有持续性呕吐，患者（儿童或成人）将无法口服ORS,而可能需要静脉补液。重度脱水的补液可参考霍乱章节。但需要注意到用5%葡萄糖和1/4张生理盐水来治疗因感染性腹泻导致严重脱水的病人是不安全的。细菌感染（霍乱，产肠毒素大肠杆菌）常导致钠从粪便大量丢失（60-11OmnIOI/L）,从而出现重度脱水。1/4张生理盐水溶液含有钠38.5mmolL,这无助于平衡钠的丢失。因此，静脉补充5%葡萄糖和1/4张生理盐水会导致严重的低钠血症、抽搐和意识丧失。建议使用乳酸林格氏液，只有当缺少乳酸林格氏液时，才使用5%葡萄糖和1/2张标准生理盐水。（一）病原治疗1 .治疗原则儿童急性水样便腹泻在排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，常规不使用抗菌药物，针对引起腹泻的病原体只有在必要时给予相应的抗微生物治疗，如黏液脓血便多为侵袭性细菌感染，须用抗菌药物;成人患者存在持续的志贺菌、沙门菌、弯曲杆菌属或者寄生虫感染以下情况可给予抗菌药物治疗；感染发生在老年人、免疫功能低下者和抵抗力下降者、败血症或体内有假体移植物（如人工心脏瓣膜、人工关节等）的患者应予以抗菌药物治疗；中/重度的旅行者腹泻或伴有发热和/或血便的腹泻可给予短程抗菌药物治疗；应用抗菌药物前应首先行粪便标本的细菌培养和病原体检测，以便依据分离出的病原体及药物敏感试验结果选用和调整抗菌药物。2 .药物选择对于治疗多种常见细菌性感染，阿奇霉素的推荐剂量为25Omg或500mg,每日1次，连用3-5天。对于儿童，阿奇霉素剂量范围（取决于体重）从每公斤体重每天520mg,每日1次，连用3-5天。在成人患者中，喳诺酮类药物首选（次选复方新诺明）。对于喳诺酮类耐药的弯曲菌，阿奇霉素是恰当的治疗药物。治疗阿米巴病最好采取续贯疗法，在使用甲硝嗖之后服用二氯尼特，以祛除甲硝嗖治疗后残留的包囊。病毒感染通常不需使用抗菌药物。（三）营养治疗腹泻病人多有营养障碍，如病情允许，应继续进食（喂养）适宜的食物。在口服补液或静脉补液开始后4小时内应恢复进食。除特殊年龄外，应该给予：与年龄匹配的饮食，无论ORT使用的是何种液体；婴幼儿需要给予母乳喂养或人工喂养，母乳喂养儿继续母乳喂养，小于6个月的人工喂养患儿可继续喂配方乳；少吃多餐（六餐/天），热量和微量元素丰富的食物（谷类、肉类、水果和蔬菜），尽可能增加热量摄入；对于儿童患者，大于6个月的患儿可继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、稀饭、蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁，鼓励患儿进食，如进食量少，可增加喂养餐次。避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物。病毒性肠炎常有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例可暂时给予改为低（去）乳糖配方奶，时间12周，腹泻好转后转为原有喂养方式。避免罐装果汁，灌装果汁往往是高渗性的，会加重腹泻。对于少数重症病例，不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良及低蛋白血症者，可以考虑静脉营养。对于急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，大于6个月的患儿，每天补充含元素锌20g,小于6个月的患儿，每天补充元素锌IOmg,共1014d。元素锌20mg相当于硫酸锌IoOmg,或葡萄糖酸锌MOmgo（四）其他治疗方法有助于改善腹泻病情、缩短病程的其他治疗方法包括：1 .应用肠黏膜保护剂：如蒙脱石散,可以减轻水样腹泻的症状，并对侵袭性炎症腹泻有保护肠道粘膜的作用。2 .应用微生态疗法：给予益生菌如双歧杆菌、乳酸杆菌等；益生菌是特殊的活的微生物，如乳酸杆菌，已证明对人体健康有益。临床对照研究及Meta分析支持使用特定的益生菌菌株和产物治疗和预防婴幼儿轮状病毒感染性腹泻。然而，所有的疗效都是菌株特异性的，而且每一种菌株都需要在人类研究中验证。一种菌株有治疗效果并不能推断其类似物亦有效，疗效存在显著差异。3 .应用抗动力药与抗分泌药物：用于分泌性腹泻，多用于轻、中度的旅行者腹泻（无侵袭性腹泻的临床症状）。因其抑制肠道蠕动并有轻度的抑制分泌的特性，应避免用于血性或疑似炎性腹泻。发热与明显腹痛是炎性腹泻的特征，应该避免使用抗动力药。抑制分泌药，如次水杨酸钺能减少儿童粪便排出量或减轻旅行者腹泻患者的腹泻、恶心、腹痛等症状。消旋卡多曲是一种脑啡肽酶抑制剂（非阿片制剂），具有抑制分泌的活性。目前已证实对于小儿腹泻有效，但对于成人霍乱却无效。
