腹腔镜手术治疗造口旁疝的共识与争议2023.docx

腹腔镜手术治疗造口旁疝的共识与争议2023摘要造口旁疝治疗较为复杂，总体疗效不如腹壁切口疝。腹腔镜手术治疗造口旁疝有较多的获益，但目前难以形成适用于所有病人和所有医师的临床解决方案。早期KeyhOIe手术开展较多，近年来SUgarbaker手术开展比例增高。现有'弱证据指向的初步共识是SUgarbaker优于Keyhole,但在修补材料有待改进的情况下，SUgarbaker替代Keyhole尚为时过早，二者均有各自的临床适应证。腹腔镜修补结合造口原位重建技术在恢复造口功能等方面取得了非常好的效果。对于无明显重建指征的造口旁疝，也可在全腹腔镜下游离肠管、关闭缺损、缩小疝囊，既可将感染、造口相关并发症等风险降至最低，又可获得满意的疗效。近年来，各类腔镜腹膜外修补技术（EER）逐渐兴起,在造口旁疝领域，EER目前处于探索阶段，适应证有限。由于高质量、多中心、大样本ReT的匮乏，临床决策推荐尚缺乏高级别的证据支持,腹腔镜造口旁疝修补手术的术式选择争议还将持续。随着更多高质量文献的发表，相信外科医师一定能够在共识中解决争议，在争议后达成共识，为造口旁疝病人提供最佳的微创治疗策略。随着微创技术的进展，腹腔镜手术治疗腹壁切口疝为病人带来了获益1L在造口旁疝领域，腹腔镜技术可以提供更好的视野，实施更精准的修补。腹腔镜造口旁疝修补术具有缩短手术时间和住院时间、降低切口并发症发生率等诸多优势2o研究证实，应用补片修补造口旁疝的复发率显著低于单纯缝合修补3-4o但造口旁疝的治疗较为复杂，总体疗效劣于腹壁切口疝5o本文基于文献证据，结合笔者自身经验，对腹腔镜造口旁疝修补术中的术式选择、造口决策和修补层面进行分析。1 Keyhole与Sugarbaker手术的共识与争议1.1 Keyhole手术腹腔镜手术治疗造口旁疝最早由Porcheron等6于1998年报道。2003年,Hansson等7首次报道了腹腔镜钥匙孔修补术，即Keyhole手术。2006年,Hansson至国内进行腹腔镜造口旁疝修补手术演示，笔者作为助手同台手术，术中使用Dual补片，剪孔套入造口肠管，补片双圈固定，最后缝合剪口，手术时间仅约1ho2007年,Hansson等8报道55例全腹腔镜Keyhole手术的初步结果，随访6周，1例复发，4例肠管损伤。同年，LeBIanc等9报道了关于腹腔镜腹壁切口疝修补术(laparoscopicincisional/ventralherniarepairzLIVH)肠管损伤发生率和病死率的研究结果。Hansson认为Keyhole手术与LIVH在复发率方面基本一致,安全有效，其主要问题是肠管损伤8o但2年后，当该组病例随访至36个月时，复发率却高达37%10o此结果改变了之前对Keyhole手术的认知，也掀起了腹腔镜造口旁疝修补术的术式之争。1.2 Sugarbaker手术Sugarbaker手术是由Sugarbaker等于1980年首次提出，起初用于开放手术，2002年改良为使用腹腔镜技术11-13oHansson等14在多个指标维度对造口旁疝的不同术式进行系统评价和Meta分析，综合12项研究结果显示，Sugarbaker手术的复发率为11.6%,Keyhole手术为34.6%,由此提出造口旁疝治疗应优选Sugarbaker手术。同样，DeAsis等15分析了15篇文献报道数据发现,SUgarbaker手术的复发率为10.2%,KeyhOle手术为27.9%,故认为SUgarbaker优于Keyholeo1.3 证据分析欧洲疝学会(EHS)制定的造口旁疝预防和治疗指南中，依照GRADE(gradingofrecommendationsassessment,development,andevaluation)标准评判上述两项Meta分析的证据等级为极低，并弱推荐腹腔镜手术治疗造口旁疝时使用无孔补片优于Keyhole补片16O现有证据指向的初步共识是Sugarbaker手术优于Keyhole手术。但EHS指南也指出，鉴于回顾性研究设计的差异,以及存在病例特点、复发定义、造口类型等异质性，仅依据现有证据论断SUgarbaker手术复发率低于Keyhole手术仍显不足16o需要指出，在第一篇Meta分析中，基于5项开放修补术研究证据显示，Sugarbaker手术复发率为15%,Keyhole手术为7.2%,而在关于腹腔镜修补术的最大样本文献报道中KeyhOIe手术的复发率仅为3%,其并未就上述异质性结果展开讨论14,170进一步分析第二篇Meta分析，同样可以发现入组中存在3个需要讨论的问题。首先Sugarbaker组样本量10例的研究占22.2%2/9),Keyhole组则为54.5%(6/11)z过多的小样本研究会对整体结论带来影响15o其次大多数报道使用的是已被淘汰的膨化聚四氟乙烯(e-PTFE)材料，而包括Dual补片在内的e-PTFE补片具有较高的皱缩率，随着排便的集团运动会逐渐扩大Keyhole手术的孔径，且形成硬质疝环，增加术后复发和嵌顿梗阻的风险4-5z18Jo再次，SUgarbaker组的随访时间达到2年的仅为22.2%(2/9),Keyhole组则为36.4%(4到1),其中2项达3年以上，不同的随访时间会显著影响复发率比较结果15oGameza等19持类似观点，其于2020年报道了一项纳入连续病例的对照研究,Keyhole组随访57个月，Sugarbaker组随访11个月，结果显示，在复发率方面，Keyhole组为7%,低于Sugarbaker组(10%);在与补片相关远期并发症方面，Keyhole为8%,Sugarbaker为10%o该研究认为腹腔镜造口旁疝修补手术中，Keyhole手术与Sugarbaker手术在术后复发、并发症、补片相关远期并发症等方面差异并无统计学意义。临床上，KeyhOIe手术和SUgarbaker手术应用比例相差不大。美国疝协会(AHS)质量合作组对20132016年的造口旁疝手术数据进行分析，在腹腔镜修补术中，Keyhole手术约占34%,SUgarbaker手术约占25%,而二者的疗效均低于LIVH5o1.4 共识与争议Keyhole手术和Sugarbaker手术很难进行随机对照研究(RCn早期Keyhole手术开展较多，近年来Sugarbaker手术开展比例增高。目前，在修补材料仍在有待改进的情况下，Sugarbaker手术替代Keyhole手术为时过早。Sugarbaker手术治疗造口旁疝的优势在于所使用补片的完整性，技术特点更接近LIVH,有文献报道可以获得等同于腹壁切口疝的手术效果20O但Sugarbaker手术中补片与造口肠管接触面过大一直备受争议。双面组织隔离补片曾经一度推动了SUgarbaker手术的开展，但该产品已退市21o目前，应用较多的单面组织隔离补片需要进一步改进。一些不含涂层的防粘连轻质补片已在Sugarbaker手术中体现出优势，但仍需要足够的随访时间和高级别证据来验证其安全性和有效性22o临床上，SUgarbaker手术开展时间晚于KeyhoIe手术，通过技术借鉴，其学习曲线得以缩短，降低了术中术后并发症，普及率也随之提升。但造口旁疝本身疗效较差，随着时间的推移，复发率和并发症发生率均将逐渐增高，尤其是远期并发症，可在数年或数十年后发生5,160Keyhole手术相关研究的总体随访时间较长，问题显露相对更多。因此,当SUgarbaker手术达到足够的随访时间后，是否会发生如补片侵蚀、肠管卡压等远期并发症仍需要继续被关注。为了降低Keyhole手术的复发率和并发症发生率,疝外科医师不断尝试改进操作技巧23目前，比较一致的观点是术中对补片开孔进行适当处理，理论上可减少复发和相关并发症的发生40(1)开口关闭：全腹腔镜Keyhole手术中,补片侧方需要剪开，绕过造口肠管后开口应略微重叠关闭。建议采用疝钉和Sg合联合固定，以防止补片挛缩后开口松弛24o合成补片均有一定的挛缩度，而生物补片应用尚有争议25-26Jo因此，补片中央孔径不易过大，最多容一指较紧通过造口肠管为宜。(2)补片剪孔：造口重建Keyhole手术中，剪孔孔径难以标准化，是导致复发的主要因素之一。Gameza等19主张根据造口肠管的粗细进行个体化剪孔，可有效降低复发风险。不建议直接选用预置孔的标准化补片。有文献报道，使用带柱状袖套的造口旁疝专用补片，可降低Keyhole手术的复发率，但肠管连同补片袖套一并疝出的情况也有发生27-28o(3)三圈固定IIVH中强调补片双圈固定,但可能并不完全适用于造口旁疝290笔者团队建议Keyhole手术采用三圈固定，可将造口旁疝复发率控制在8.6%的合理水平30oOlmi等31也建议在Keyhole手术中将造口肠管用三针法缝合固定于缺损边缘，其成功将总体复发率降低至10%o(4)造口重建：造口重建后补片只需剪孔，而无需侧方剪开，理论上可降低潜在的复发率。1.5 Sandwich手术Berger等;32厅2007年首次提出Sandwich手术;2009年,该团队报道了47例SandWiCh手术病例，随访20个月，仅1例复发33oSandwich手术被认为是Keyhole与Sugarbaker手术的叠加同时加强了外侧方和中央部位缺损。2021年zBertoglio等34介绍了其中心从Keyhole手术到Sandwich手术的技术改变，对Sandwich手术持乐观态度。但Sandwich手术也存在较大的争议，其在我国疝病注册登记随访系统中所占比例并不高350腹腔内置入过多的材料不仅增加经济负担，也未获国际指南认可36o此外，既往文献报道的低复发率、低并发症发生率也有待进一步评估。KeyhOIe和SUgarbaker手术有各自的适应证本文不展开讨论。由于高质量、多中心、大样本RCT的匮乏，临床决策推荐尚缺乏高质量的证据支持，腹腔镜造口旁疝修补手术的术式选择争议还将持续。经验和文献导向尤为重要，建议我国医师做好科研设计和随访工作，发表高质量文献，以在术式决策中拥有更多的话语权。2 造口移位、原位保留、原位重建的共识与争议2.1 造口移位研究结果表明，造口移位重建的复发风险较高，多数专家建议尽可能不做，以免新造口位置发生造口旁疝、原造口位置发生切口疝37-38o大不列颠及爱尔兰肛肠协会（ACPGBl）在2018年发布了造口旁疝的预防和治疗声明,强推荐"不建议造口移位重建3oPatroni等39介绍了一种特殊的造口移位手术，临时关闭回纳原造口，腹膜外置入补片（SUblay修补），并覆盖同侧季肋区选定的新造口部位，再将造口肠管经补片加强区域开窗引出腹壁。这种造口移位手术体现了造口旁疝的预防性补片应用理念,可以认为是预防性改良Keyhole手术，但远期疗效还有待进一步的观察和评估。2.2 造口原位重建现代疝与腹壁外科理念已从传统的单纯修补上升到腹壁功能性重建40OKeyhole.SUgarbaker或SandWiCh手术虽然可以应用补片修补缺损，却无法完全恢复造口功能。造口原位重建可以带来较多获益，包括在不增加新切口的条件下更好的松解粘连、剥除疝囊、关闭缺损、缩小孔径,尤其是可以切除冗长肠管,帮助造口恢复初始功能。由此，一批将腹腔镜手术与造口原位重建技术整合的术式应运而生。2012年,姚琪远团队提出了Lap-re-do,即腹腔镜重建手术,此后对Lap-re-do不断改进并进行了详细的描述41-42o2015年,SzczePkoWSki制43将该技术命名为"杂交造口内镜重建(hybridparastomalendoscopicre-do,HyPER2018年，张光永团队则将此术式命名为改良Keyhole手术44o笔者认为,造口原位重建尽管属于杂交技术，但二者并不完全等同。杂交这一概念由Griniatsos等45于2009年提出,初衷是应用腹腔镜和开放手术相结合的方法治疗复发或复杂性切口疝，而在造口旁疝修补术中，Lap-re-d。的命名更具有针对性,更能精准表达造口重建的关键步骤。2.3 共识与争议造口重建是否增加感染风险一直受到关注。造口原位保留可降低切口、补片、腹腔感染的发生率。而造口重建后，感染率可能上升，同时也有可能面临造口相关并发症如缺血、坏死、脱垂、塌陷等风险3o路夷平等46报道了纳入68例造口重建和52例非重建Keyhole手术病例的临床对照研究，随访11个月至2年后，在复发率方面,重建组(2.9%,2/68)显著优于非重建组(19.2%,10/52)0造口重建Keyhole手术可以将1卜片套过造口肠管，有效保障了补片的完整性,克服造口保留中补片需要侧方剪口的不足，降低了潜在的术后复发率。该研究结果还显示，重建组的肠管损伤、补片感染、血清肿等并发症发生率均低于非重建组，差异有统计学意义。重建组无补片感染，非重建组有2例（3.8%）补片感染。其分析认为，重建组通过腹腔镜技术结合造口处环形切口，游离肠管更加安全，可在直视下检查、修补、切除受损或冗长肠管，而非重建组在分离粘连时有可能引起隐匿性肠管损伤而导致感染发生率增加。虽然此结果与传统认知有较大出入，但分析解释也具有说服力。一方面，规范化无菌操作可减少造口重建发生感染，缺损关闭，疝囊剥离等操作也更为方便，可减少因空腔而引起的积液、血清肿等并发症；另一方面，强调了腹腔镜下分离粘连和游离肠管具有一定的风险，应提升腹腔镜技术的重要性。Yan等44报道的65例改良Keyhole手术病例中，随访29个月，2例复发,2例发生血清肿，3例麻痹性肠梗阻，1例小肠损伤，与上述文献部分结果相近。造口原位重建不仅可以优化Keyhole手术，同样适用于Sugarbaker手术42o造口重建的核心并不在于补片剪口与否,而是尽可能在不增加感染风险的情况下恢复造口功能。判断造口本身是否存在重建指征非常重要，如疝囊巨大、肠管扭曲、冗长等口342o对于无明显重建指征的造口旁疝，可在全腹腔镜下游离肠管、关闭缺损、缩小疝囊，这些操作对于经验丰富的术者是安全可行的，既可将感染风险降至最低,又可获得满意的疗效47o3 腹腔内与腹膜外技术的共识与争议腹腔镜手术治疗造口旁疝和腹壁切口疝时，大多采用腹腔内补片修补术(intraperitonealonlaymeshzIPOM)48-490近年来，微仓!J非腹腔内补片修补术(minimallyinvasivenonintraperitonealmesh,MINIM)逐步兴起，尤其是各类腹腔镜腹膜外修补术(endoscopicextraperitonealrepair,EER)l技术探索方兴未艾1,50o3.1 证据分析2018年，EHS指南提出了内镜下腹横肌松解术(transverseabdominisrelease,TAR)治疗造口旁疝的理念162021年，Lambrecht等51率先报道了6例腹腔镜和9例机器人辅助TAR治疗造口旁疝的观察性研究,其将TAR与开放改良Sugarbaker手术相结合,取名为ePauli技术(ePauli)51-54Jo随访相个月，1例复发，2例发生肠梗阻。其中1例小肠梗阻经再次腹腔镜手术松解粘连后，发现网膜疝入了侧置肠管的后方，切开补片予以回纳后康复。另1例小肠梗阻发生在补片边缘，系侧方筋膜切开不充分导致造口肠管扭曲，再次腹腔镜手术充分切开筋膜后痊愈。该研究认为，ePauli虽然在术后疼痛、并发症以及功能恢复等方面令人鼓舞，但这种微创腹膜外技术并非属于适用于每位医师或病人的术式。医师的坚持和专注非常重要，病例数的积累对手术疗效影响甚大。机器人腹壁切口疝修补术的迅猛发展也为EER治疗造口旁疝提供了良好平台。2021年,Bloemendaal等55发布了机器人PaUli技术(改良Sugarbaker)治疗复发性造口旁疝的非剪辑手术录像。我国中青年医师在EER领域的探索热情高涨，特别是在全腹腔镜腹膜夕M修补术(totallye×traperitonealendoscopicSublay,TES)中，技术层面已经走在了国际前沿56-57o2021年，蒋会勇等58报道了国内首例TES-KeyhoIe造口旁疝修补术。术中主动切开腹膜进入腹腔，以实现更好的探查效果，避免损伤造口附近肠管。手术时间240mino5个月后其报道了7例TES-改良SUgarbaker的初步结果随访8.5个月，未观察到复发、切口或补片感染等并发症，平均手术时间为195.5min59o2022年，李炳根等60发表了TES-Sugarbaker治疗造口旁疝的个案报道，手术时间为200mino术中整合了腹腔内探查、腹膜外分离、造口原位重建、SUgarbaker修补等诸多技术。值得注意的是,术者在造口重建时，是根据造口肠管的长度术中决策选择Sugarbaker或Keyhole手术。该研究客观指出,TES治疗造口旁疝在技术上具有挑战性，初步用于前次为腹腔镜手术且腹腔粘连轻的病人。3.2 EER的共识KeyholexSugarbakerxSandWiCh等技术，原本均属于IPoM范畴。腹腔内操作视野清晰、步骤简化、微创优势明显，是造口旁疝选择腹腔镜手术治疗最充分的依据1-2o但腹腔内与补片相关并发症的问题一直受到争议61o包括TES在内的各类EER,集合了微创'和层次的优势，力争让微创技术回归到腹壁修补的本质。目的是避免腹腔内严重并发症的发生，降低手术费用，减少固定，减轻疼痛，同时又可保留微创的特性59-60o从目前的证据来看，EER在腹壁切口疝方面已取得初步的进展，部分技术较为成熟，开展率逐步上升，疗效也越来越好1o在造口旁疝方面，尽管例数少，随访时间短，但现有数据仍体现出一定的疗效51,55,58-600EER与开放Sublay修补层次相同，除切口优势外，还能得到多少额外获益是外科医师所关心和期盼的。当然,在疗效相同的情况下，切口优势本身即是显著的获益。3.3 EER的争议造口旁疝与腹壁切口疝相同,腹腔镜IPOM和开放Sublay是目前应用最多的两种术式1,5O这样的选择可以最大程度发挥各自的优势。IPOM的优势在于空间，为了争取空间需要把补片置于腹腔；SUblay的优势在于层次,为了创建层次需要对腹壁进行分离62o两者修补理念完全不同，各取所需。EER在结合微创获益和层次优势的时候，依然没有解决腹壁需要分离的问题。而且腹腔镜技术一旦脱离腹腔，微创优势会有所下降50JO新技术可能产生新的并发症，腹壁负荷过重、TAR过度使用等所引起的腹壁并发症同样令人担忧。如果EER能够在减少腹壁并发症方面显露优势，那么其避免腹腔并发症的初衷也会得到认可630造口旁疝治疗较腹壁切口疝复杂5Keyhole.Sugarbaker手术本身技术要求高于IPOM,当选择EER治疗时，难度更大。目前，EER普遍手术时间较长，处于探索阶段，适应证有限，适合的病例相对较少。EER中如何平衡TES和腹腔探查的关系如何进行肌后与腹膜前的转换，如何避免腹膜大面积游离和实施不必要TAR,如何解决造口重建的技术问题等，均有待于进一步探索和阐明。现阶段是MINIM.EER等技术探索和发展的时代。病人有需求、医师有信心，I质应新技术、材料学和腹腔镜平台的发展方向，无论是腹腔内还是腹膜外造口旁疝修补术，均可互相借鉴、共同发展，取得更好的疗效64O造口旁疝还有很多焦点问题需要讨论。腹腔镜手术治疗造口旁疝时，尽管有很多获益，但由于病人个体化差异大，造口本身的临床特点各异，很难在短期内形成适用于所有病人和所有医师的临床解决方案。随着更多高质量的文献发表，相信外科医师一定能够在共识中解决争议，在争议后达成共识，为造口旁疝病人提供最佳的微创治疗策略。参考文献1BittnerR,BainK,BansalVK,etal.Updateofguidelinesforlaparoscopictreatmentofventralandincisionalabdominalwallhernias(InternationalEndoherniaSociety(IEHS)-PartA,BJ.SurgEndosc,2019,33(10-11):3069-3139.2KellerP,TottenCF,PlymaleMA,etal.LaparoscopicparastomalherniarepairdelaysrecurrencerelativetoopenrepairJ.SurgEndosc,2021,35(1):415-422.3GroupAPH.Preventionandtreatmentofparastomalhernia:apositionstatementonbehalfoftheAssociationofColoproctologyofGreatBritainandIrelandJ.ColorectalDis12018,20(sppl2):5-19.4TurlakiewiczK,PuchalskiM,KrucinskaI,etal.TheroleofmeshimplantsinsurgicaltreatmentofparastomalherniaJ.Materials(Basel),2021,14(5):1062.5FoxSS,JanczykR,WarrenJA,etal.AnevaluationofparastomalherniarepairusingtheAmericasHerniaSocietyQualityCollaborativeJ.AmSurg,2017,83(8):881-886.6PorcheronJ,PayanB,BaliqueJG.MeshrepairofparacolostomalherniabylaparoscopyJ.SurgEndosc,1998,12(10):1281.7HanssonBME,vanNieuwenhovenEJ,BleichrodtRRPromisingnewtechniqueintherepairofparastomalherniasJ.SurgEndosc,2003,17(11):1789-1791.8HanssonBME,deHinghIHJT,BleichrodtRRLaparoscopicparastomalherniarepairisfeasibleandsafe:earlyresultsofaprospectiveclinicalstudyincluding55consecutivepatientsJ.SurgEndosc,2007,21(6):989-993.9LeBIancKA,EliesonMJ,CorderJM3rd.Enterotomyandmortalityratesoflaparoscopicincisionalandventralherniarepair:AreviewoftheliteratureJ.JSLS,2007,11(4):408-414.10HanssonBME,BleichrodtRP,deHinghIH.LaparoscopicparastomalherniarepairusingakeyholetechniqueresultsinahighrecurrencerateJ.SurgEndosc,2009,23(7):1456-1459.11SugarbakerPH.ProstheticmeshrepairoflargeherniasatthesiteofcolonicstomasJ.SurgGynecolObstetr1980,150(4):576-578.12SugarbakerPH.PeritonealapproachtoprostheticmeshrepairofparastomyherniasJ.AnnSurg,1985,201(3):344-346.13LeBIancKA,BellangerDE,WhitakerJM,etal.LaparoscopicparastomalherniarepairJ.Hernia,2005,9(2):140-144.14HanssonBM,SlaterNJ,vanderVeldenAS,etal.Surgicaltechniquesforparastomalherniarepair:asystematicreviewoftheliteratureJ.AnnSurg,2012f255(4):685-695.15DeAsisFJ,LapinB,GitelisME,etal.Currentstateoflaparoscopicparastomalherniarepair:Ameta-analysisJ.WorldJGastroenterol,2015f21(28):8670-8677.16AntoniouSA,AgrestaF,GarciaAlaminoJM,etal.EuropeanHerniaSocietyguidelinesonpreventionandtreatmentofparastomalherniasJ.Hernia,2018,22(1):183-198.17WaraP,AndersenLM.Long-termfollow-upoflaparoscopicrepairofparastomalherniausingabilayermeshwithaslitJ.SurgEndosc,2011,25(2):526-530.18NovitskyYW,HarrellA,CristianoJA,etal.Comparativeevaluationofadhesionformation,strengthofingrowth,andtextilepropertiesofprostheticmeshesafterlong-termintra-abdominalimplantationinarabbitJ.JSurgRes,2007t140(1):6-11.19GamezaVA,BellLybeckerM,WaraRLaparoscopicKeyholeversusSugarbakerrepairinparastomalhernia:Along-termcase-controlledprospectivestudyofconsecutivepatientsJ.JLaparoendoscAdvSurgTechA,2020r30(7):783-789.20LevyS,PlymaleMA,MillerMT,etal.LaparoscopicparastomaIherniarepair:Nodifferentthanalaparoscopicventralherniarepair?J.SurgEndosc,2016,30(4):1542-1546.21CanoML,AracilXS.ParastomalherniapreventionthroughlaparoscopicmodifiedSugarbakertechniquewithcompositemesh(Physiomesh(D)J.CirEspr2013,91(5):331-334.22)Moreno-EgeaA.Laparoscopicparastomalherniarepairwithtitanium-coatedmesh:techniqueprinciplesandpersonalexperiencesJ.AmSurg,2014,80(6):E170-E172.23 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组，中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会.腹壁切口疝诊疗指南(2014年版)J.中国实用外科杂志，2014,34(6):487-489.24 中华医学会外科学分会.腹腔镜疝与腹壁外科手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识(2021版)J.中国实用外科杂志，2021,41(5):515-523.25李健文，冯波，马俊君，等.全腹膜夕桃片植入术中补片不固定的实验研究J.中国微创外科杂志,2007,7(12):1152-1154.25 AslamMI,BalochN,MannC,etal.Simultaneousstomareinforcementandperinealreconstructionwithbiologicalmesh-AmulticentreprospectiveobservationalstudyJ.AnnMedSurg(Lond),2018,38:28-33.26 江志鹏，侯泽辉，甘文昌，等.生物补片在合并造口旁疝的肠造口还纳术中的应用J.中华疝和腹壁外科杂志(电子版)，2020,14(4):342-345.27 KohlerG,FischerI,WundsamH,etal.Anoveltechniqueforparastomalherniarepaircombiningalaparoscopicandostomy-openingapproachJ.JLaparoendoscAdvSurgTechA,2018,28(2):209-214.29 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组,中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.大中华腔镜疝外科学院.切口疝腹腔镜手术规范化操作专家共识J.中国实用外科杂志，2015,35(11):1192-1197.30李健文，郑民华.腹腔镜治疗腹壁边缘部位疝中补片固定的方法J.外科理论与实践,2010,15(6):10-13.31OlmiS,OldaniA,UccelliM,etal.LaparoscopicmodifiedKeyholetechniquewithcoatedpolyestermeshfortreatmentofparastomalhernia:MeasuresforimprovingtheoutcomeJ.JLaparoendoscAdvSurgTechA,2019f29(5):681-68432BergerD,BientzleM.Laparoscopicrepairofparastomalhernias:asinglesurgeon,sexperiencein66patientsJ.DisColonRectum,2007,50(10):1668-1673.33BergerD,BientzleM.Polyvinylidenefluoride:asuitablemeshmaterialforlaparoscopicincisiongandparostomalherniarepair!Aprospectiveobservationalstudywith344patientsJ.Hernia,2009,13(2):167-172.34BertoglioC,MoriniL,MasperoM,etal.FromKeyholetoSandwich:changeinlaparoscopicrepairofparastomalherniasatasinglecentreJ.SurgEndosc,2021,35(4):1863-1871.35秦昌富,李炳根，申英末，等.中国疝病注册登记随访系统的建立和发展J.外科理论与实践2018,23(4):295-298.36HerniaSurgeGroup.InternationalguidelineforgroinherniamanagementJ.Hernia,2018,22(1):1-165.37ColvinJ,RosenblattS.Surgicalmanagementofparastomalhernias(J.SurgClinNorthAm,2018,98(3):577-592.38OkorjiLM,KastenKR.DiagnosisandmanagementofparastomalherniasJ.DisColonRectum,2019,62(2):158-162.39PatroniA,MoszkowiczD,BouillotJLTechniquefortreatmentofparastomalherniawithsublaymeshrepairandtransprostheticstomalrelocationJ.JViseSurg,2020,157(6):505-509.40中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组,中国医疗保健国际交流促进会临床实用技术分会腹壁修复与重建外科学组.腹壁缺损修复与重建中国专家共识(2019版)J.中国实用外科杂志，2019,39(2):101-109.41何凯,姚琪远腹腔镜修补造口旁疝术式选幽眼术要点J.中国实用外科杂志,2015,35(11):1161-1165.42YangX,HeKfHuaR,etal.LaparoscopicrepairofparastomalherniaJ.AnnTranslMed,2017j5(3):45.43SzepkowskiM,SkonecznyP,PrzywozkaA,etal.Newminimallyinvasivetechniqueofparastomalherniarepair-methodsandreviewJ.WideochirInneTechMaloinwazyjne,2015,10(1):1-7.44YanZ,ZhangH,ZhanH,etal.Themodifiedlaparoscopickeyholeparastomalherniarepairwithinsiture-ostomyhaslowrecurrencerateJ.Hernia,2018,22(4):685-690.45GriniatsosJ,YiannakopoulouE,TsechpenakisA,etal.AhybridtechniqueforrecurrentincisionalherniarepairJ.SurgLaparoscEndoscPercutanTech,2009,19(5):e177-180.46路夷平，叶晋生，于淼，等.腹腔镜造口旁疝造口重建下Keyhole修辛西非重建下Keyhole修补的临床对照研究J.中华普通外科杂志,2017,32(12):992-996.47RajapandianS,JankarSV,KakkilayaH,etal.Modifiedlaparoscopickeyholeplusrepairtomanageaparastomalhernia:Asingle-centerexperienceJ.AsianJEndoscSurg,2020,13(1):77-82.48LeBIancKA,BoothWVLaparoscopicrepairofincisionalabdominalherniasusingexpandedpolytetrafluoroethylene:prelimin